任何內鏡鼻內顱底手術都可以被分為與傳統“開放”顱底手術相同的三個階段:1)入路(暴露)，2)確定的手術(切除)，3)重建(閉合)。我們的鼻科同事主要負責手術的第一和最後階段，並在切除階段驅動內窺鏡。重要的是，這種團隊方式和相互學習促進了我們患者的護理。

每一個階段都需要一套不同的目標和技術。在本章中，我將討論顱底重建和腦脊液漏修補手術技術的基本原則。

一旦止血成功，就達到了一個決定點。在無腦脊液泄漏的硬膜外手術中(如鞍內腫瘤鞍膈完好或斜骨腫瘤無硬腦膜侵犯)，閉合相對簡單。從腹部取一小塊脂肪球(裸露的或包裹在可吸收的止血劑中)，放置在顱底缺損處，用纖維蛋白膠固定。這個屏障將保護硬腦膜不受鼻竇內容物的傷害。

這些瘺管根據修複所需的技術分為簡單(低流量)和複雜(高流量)兩類。

如果出現腦脊液流動，則出現第二個決策點。一個小的，低流量的泄漏，如發生在鞍膈上的一個小裂口，可以用一塊脂肪球來堵塞。我把脂肪球包在一塊外科藥片裏;這種操作使我能夠精確地處理或操縱脂肪球(“手術脂肪”)，使其接近泄漏點，而不使其解體。

我調動鞍內的手術脂肪確保脂肪堵塞滲漏的確切位置。我避免不加選擇地和無針對性地填充整個蝶鞍，因為這種技術不僅不能有效地密封缺損，而且會導致光學裝置受壓。

更具體地說，精確地確定泄漏的確切位置，並將手術脂肪放置在缺陷處。接下來，附加的手術脂肪被用來支撐最初的手術脂肪並將其固定在適當的位置。通常情況下，漏點位於蛛網膜與結節的連接點，而要封閉缺損，所需要做的就是用一塊外科脂肪支撐腦下垂體，將蛛網膜(連同腦下垂體)固定在結節上。

大的、高流量的滲漏，當可見到腦池內容物(腦血管結構)或進入心室(第三腔)時，術後發生腦脊液瘺的風險很高。因此，閉合使用鼻中隔皮瓣分層。

首先，硬腦膜替代物鑲嵌在硬腦膜內:移植物的所有邊緣都應保持咬合。在正常通風的情況下檢查這個閉合，以確認沒有任何明顯的泄漏。接下來，鼻中隔皮瓣被用來覆蓋骨缺損和周圍的骨邊緣。較大的轉錄型缺陷也可以從額外的鑲嵌/覆蓋層中受益。覆蓋硬膜替代品的邊緣插入硬膜外腔。接下來，鼻中隔皮瓣被用來覆蓋缺損。

如果骨缺損大小相對適中或較小，且其表麵沒有高度銳角，則可采用另一種更可靠、相對剛性的閉合技術，這是我的首選。硬腦膜替代物覆蓋在骨邊緣。移植物的半徑必須超過骨缺損至少1厘米。然後使用“墊片密封技術”放置一個堅實的支撐，為硬腦膜修複提供合適的支持。一塊堅硬的材料如Porex (Porex Corp, Newnan, GA)被塑成與骨缺損大小大致相同的尺寸。

將剛性鋼板輕輕沉入骨缺損處;隨後，異體組織移植物被拉入缺損處，在剛性假體周圍形成水密墊圈密封。然後使用Valsalva機動檢查結構是否滲漏。如果出現殘留泄漏，則需要重新施工。若視神經無頂，結構不應壓迫神經;在Porex與神經接觸的地方有凹槽。

我相信，在可行的情況下，與其他不采用墊片密封技術的軟結構相比，固體結構可以成倍地降低腦脊液泄漏的風險。

纖維蛋白膠可用於進一步加固結構，但其有效性存在爭議。最後，在缺損處放置帶血管的粘膜瓣，通常是鼻中隔瓣，同時外科醫生注意確保皮瓣邊緣在缺損周圍與裸露的骨直接接觸。我剝去任何分泌性粘膜缺損的骨邊緣，使皮瓣與骨粘附，最大限度地減少皮瓣破裂的風險。在皮瓣邊緣放置一層Surgicel，以固定皮瓣的位置，防止皮瓣遷移。

利用皮瓣重建的重要方麵包括靶區特異性皮瓣設計和收割、蒂保護、骨缺損和移植物部位的準備、多層閉合、皮瓣最大限度延伸、最終定位和皮瓣的適當支撐。我們的鼻科同事在閉合階段起著至關重要的作用。

戴鼻手套的Merocel竇包(Medtronic, Minneapolis, MN)放置在顱底輕輕握住皮瓣。最後，通過腰椎引流的鞘內注射熒光素有助於定位可能被忽視的小滲漏部位。

在手術開始時插入腰椎引流管。我在術後第一天打開腰椎引流管每小時取出5到10cc的腦脊液。術後約2 - 4天停止腰椎引流，以促進早期活動。

鼻中隔粘膜瓣可能無法重建。這可能是因為之前的手術，鼻中隔皮瓣失敗，或鼻竇癌累及鼻中隔。

在這種情況下，可以取一片額側周皮瓣(見下圖顱外周皮瓣切片)進行顱底重建。這種皮瓣可以通過開放(通過雙冠切口)或內窺鏡(通過發際線後的兩個小切口)技術獲得。

重建的術前計劃是成功顱底修複的關鍵要求，這依賴於軸位、矢狀麵和冠狀麵的全麵CT分析。通過確定腦膜缺損的程度和鄰近大腦結構的情況，也可能需要磁共振(MR)成像來評估硬腦膜缺損。

硬腦膜缺損修補的其他術前考慮事項包括:使用腰椎引流術以降低顱內壓和熒光素染色定位難以發現的硬腦膜缺損。腰椎引流術也可作為術後硬腦膜缺損閉合的補充方法。

小於1-2 cm的硬腦膜缺損可采用無血管蒂自體或異體移植來閉合。大於2cm的較大缺損應采用帶血管蒂皮瓣重建，其中鼻中隔皮瓣是首選方法。本章還將討論的替代方法包括中、下鼻甲皮瓣、顱外周顱皮瓣和顳肌皮瓣。當沒有骨緣時，無論缺損大小，都必須考慮帶血管的植骨，因為很難正確放置鑲嵌的植骨。

硬腦膜缺損的非血管化修複技術通常包括使用一塊自體(闊筋膜或脂肪組織移植物)或較不常見的異體移植物。應在術前計劃並在病人體位時考慮自體移植物的獲取。患者在進入手術室時取側臥位，以方便腰椎穿刺、插入腰椎引流管和/或注射稀釋熒光素(0.25mL 10%熒光素)。

腰椎穿刺和全身麻醉後，將患者置於仰臥位。應用Mayfield顱骨夾並配置圖像引導以協助術中定位硬腦膜缺損。血管收縮劑被應用到棉狀物或神經質點上，它可以插入鼻腔，允許應用和隨後的鼻黏膜充血。

接下來，外科醫生應嚐試使用角度剛性內窺鏡(30或45度)直接觀察顱底缺損。鞘內熒光素可用於發現小的和難以到達的瘺管。

在沿顱底觀察缺損邊緣後，應小心地將這些骨邊緣與上麵的粘膜分離。對缺陷邊緣的溫和操作是最重要的，因為使用更激進的儀器會增加缺陷的潛在風險。

自體同種異體移植物的選擇很大程度上取決於硬腦膜缺損的特點。在低壓和低體積輸出下的硬腦膜缺損可接受皮下脂肪組織移植。成功放置下墊移植物後，可以使用藍光內窺鏡觀察水密閉合。使用纖維蛋白膠或其他市售相關產品可實現額外的閉合增強。

稍大的缺損(2 x 2.5 cm)和有大容量流量的缺損最好通過使用自體闊筋膜移植物或一塊異體硬腦膜的墊圈密封閉合方法進行修複。移植物的尺寸應該總是大於缺陷，但不能大到不能被操作為插入缺陷。關於墊片密封技術的進一步細節，請參閱以上章節。

這種帶血管的硬腦膜缺損閉合方法是最常見、最通用、最值得推薦的可靠的漏修補方法。皮瓣沿蝶齶動脈後隔支蒂。鼻中隔皮瓣最常見的應用部位是沿顱底前窩、中窩和斜坡區域的硬腦膜缺損。

可能阻止外科醫生使用鼻中隔皮瓣的潛在延遲特征包括:鼻中隔穿孔過大、鼻中隔後切除術、既往蝶骨切開術或結紮鼻中隔後動脈的後竇手術，以及任何上頜內動脈分支的血管內栓塞。如前所述，鼻竇癌侵犯鼻中隔是使用這種皮瓣的另一個禁忌症。

術前，外科醫生應檢查詳細的CT和MRI成像，以計算適當大小的皮瓣，並確保有適當的間隔組織。手術前必須確定皮瓣的采集部位。一般情況下，皮瓣采集首選右側。

全身麻醉後，病人置於仰臥位。血管收縮劑被應用到棉狀物或神經質點上，它可以插入鼻腔，允許應用和隨後的鼻黏膜充血。在預期皮瓣收獲的一側，用1%利多卡因和1:10萬腎上腺素的溶液浸潤隔。

接下來，切除下鼻甲和中鼻甲。切除上鼻甲的下三分之二和後篩切除術。這些術式有助於皮瓣上切口的形成，皮瓣起源於蝶竇口。然後外科醫生應完成下切口。

下切口應從後鼻孔頂的側緣開始，向更內側的外側延伸至犁骨，然後向前下方延伸至鼻底。最後將切口移至鱗狀纖毛交界處。單極燒灼是做這個切口的理想方法，因為它的速度和止血能力。

下切口完成後，確定蝶竇口，上切口向前上方移動，直至到達顱底下1cm處。然後在同一垂直平麵內將切口向前移動，直到切口沿切口平麵到達下切口結束的同一點。在這一點上做一個垂直切口連接上下切口。

如果預期有一個較大的皮瓣，下切口可以延伸到下口，上切口可以被抬到篩形板上。如果需要一個更小的皮瓣來進行預期的閉合，則可以沿著鼻中隔切口的前邊緣向後側切開。

皮瓣應沿粘膜表麵釋放，以允許沿粘膜骨膜下和粘膜骨膜下平麵抬高。通常需要使用內窺鏡剪刀和電梯。一旦皮瓣被抬高，它可以橫向旋轉並應用到感興趣的顱底表麵。如果需要進行額外的手術，即顱底腫瘤切除，鼻中隔皮瓣可以保存在鼻咽中，直到所需的應用時間。在附加的手術過程中，外科醫生必須注意皮瓣的蒂，以避免其血管損害。

當皮瓣準備應用於顱底表麵時，應檢查椎弓根以確保無旋轉/扭結。皮瓣的粘膜麵應麵向外。皮瓣過度的褶皺會導致晚期粘液囊腫的形成。

多層閉合可考慮與鼻中隔皮瓣結合，使用膠原基質材料作為下墊，嚐試重建蛛網膜。外科手術和纖維蛋白膠可以作為鼻中隔皮瓣的覆蓋層。然後再植入一層明膠泡沫作為最後一層。

這些帶血管的皮瓣可以替代鼻中隔皮瓣。與鼻中隔皮瓣(~25cm2)相比，鼻中隔皮瓣通常較小(~4cm2)。這些皮瓣關閉通常隻考慮當鼻中隔皮瓣不可用時，如上節所述。

下鼻甲皮瓣帶蒂，包括鼻後外側動脈的下鼻甲支。中鼻甲皮瓣包括蝶齶動脈的中鼻甲支。

這兩個皮瓣都有適合於其覆蓋範圍的顱底特定區域的指示。下鼻甲皮瓣可用於閉合後顱窩或後顱斜坡的缺損。中鼻甲皮瓣可用於閉合蝶鞍、篩狀中心凹或蝶平麵內的缺損。

顱周皮瓣提供了一個帶血管的組織屏障，將顱內和鼻咽隔開。需要使用顱周皮瓣的情況包括大的前顱底缺損，其中硬腦膜被切除，盡管使用了鼻中隔皮瓣，腦脊液瘺仍然存在。以前輻射的腫瘤正在重複切除和鼻中隔皮瓣不可用是使用這種皮瓣的合理指征。

顱周皮瓣可以通過經顱(首先討論)或內窺鏡方法獲得。

顱周皮瓣的獲取需要一個寬的雙冠切口。深入盔瓣的疏鬆乳暈層已被發現，並可沿骨膜上平麵進行剝離。剝離的程度取決於所需的顱周皮瓣的大小。如果在切口允許的情況下，在前後方向進行最大程度的骨膜上剝離，則可獲得長度可達10cm的最大周顱移植物。一旦確定所需的顱周皮瓣尺寸，就可以使用電灼法將皮瓣與顳肌邊緣分離，並在前後方向按所需長度進行。

切口延伸到顳深筋膜的淺層。在顳深筋膜的淺層和深層之間會碰到一層脂肪。這個切口和隨後的剝離可以向下延伸到顴弓的水平。

一旦到達顴弓，剝離繼續向前，直到碰到眶外側緣。皮瓣從額骨升起，止於眼眶吻側10毫米處。雙側顱周皮瓣的剩餘前緣作為皮瓣旋轉的蒂。

皮瓣的旋轉很大程度上取決於皮瓣修複的計劃位置。用顱周皮瓣修複硬腦膜缺損通常包括在缺損處放置硬腦膜補片，並用顱周皮瓣覆蓋。這實現了多層閉包。外科醫生必須注意避免損害皮瓣的軸向血液供應，特別是在更換額骨瓣時。

該方法與上述方法相似，不同之處在於皮瓣是單側帶蒂的，涉及冠狀麵內5cm的區域。這種方法避免了切開皮瓣時需要的冠狀切口。在做切口之前，用多普勒探頭定位眶上動脈和滑車上動脈。這些動脈的位置應該標記在皮膚上，以幫助皮瓣抬高後保存它們。

在切口之後，骨包膜被抬高到中線的水平，並向下到顳線。此時，使用內窺鏡協助進一步抬高皮瓣。保持在乳暈層內，將剝離向前進行，直到眼眶上動脈和滑車上動脈定位。

先前的多普勒評估允許椎弓根縮小到直徑約3cm，與眼眶上動脈和滑車上動脈交界。外部標記也可用於定位這些血管，例如內側眥通常是內側邊界的標記，3cm的外側邊緣通常足以捕捉皮瓣內的兩條動脈。然後沿著顳上線在蓋膜下平麵內進行5cm的皮瓣創造。

一旦盔膜從未來的顱周皮瓣上完全抬起，就可以使用電灼術切開顱周膜。皮瓣將跨越內側中線到外側顳上線，從冠狀切口前3cm至後5cm的蒂部。在切開骨膜後，皮瓣從額骨升起。

鼻內窺鏡下皮瓣移位是修複顱底鼻缺損的有效方法。因此，建議用1cm的眉間切口移位皮瓣。菱形毛刺用於從同側內側眥到對側內側眥的截骨術。接下來，骨膜下剝離連接了眉狀切口和內側顱周剝離。

然後皮瓣可以轉置到鼻內隔室。沿著鼻內腔室，在硬腦膜缺損處植入膠原蛋白移植物。然後，顱周皮瓣可以旋轉到硬腦膜缺損上，作為膠原蛋白移植物的附著體。然後可以將外科手術材料填充到顱周層，並在表麵塗上纖維蛋白膠。然後將明膠海綿放置在纖維蛋白膠層上，然後插入墨洛塞爾海綿。這種多層血管瓣閉合為硬腦膜缺損提供了堅固的水密密封。

顱底缺損封閉的並發症包括頭痛、鼻出血、鼻結皮、膿腫形成、腦膜炎、腦炎、腦膿腫和癲癇發作。如果術後閉合材料移位或傷口愈合不良，就會出現腦脊液漏的複發或形成，這是術後最常見的並發症。

如果腦脊液漏複發，應嚐試進行3 - 5天的腰椎引流，以使硬腦膜缺損部位術後愈合。如果這次行動失敗，重新探索是合理的。

鼻中隔皮瓣的形成可能導致嗅覺喪失，這與上皮瓣切口的位置和軌跡有關。

所有硬腦膜閉合技術都應伴隨適當的術後預防措施。這些措施應在術前和術後與患者仔細討論，以確保依從性。這些措施包括避免咳嗽、擤鼻涕和用力過猛，使用大便軟化劑和張嘴打噴嚏。

抗生素，通常是第三代頭孢菌素，通常在術後使用。鹽水和鼻腔抗生素噴霧劑對粘膜愈合是有用的。術後1個月內，患者應避免劇烈的體力活動和任何導致顱內壓升高的活動。

影像學評估，特別是CT掃描，通常用於檢測過度的氣顱或顱內出血。在無明顯腦脊液漏的情況下出現大量的腦氣積應提醒外科醫生停止腰椎腦脊液引流，尋找隱匿的腦脊液瘺，需要手術修複。

否則，繼續腰椎引流將導致反向吸入空氣通過鼻子和戲劇性惡化的腦氣。這些級聯可引起急性神經衰弱和感染。重複手術，仔細的硬腦膜閉合和使用帶血管的區域和遊離組織轉移皮瓣重建顱底通常是必要的。

由於顱底手術後可能出現遲發性腦積水，如果暫時的腰椎引流或最終的手術修複無效，腦脊液漏可能需要放置腦室-腹膜分流術。

如果進行了鼻中隔皮瓣修複，則在術後第7 - 10天拆除帶手套的Merocel竇包(Medtronic, Minneapolis, MN)。

顱周皮瓣技術受益於使用頭部包裹直到術後第2天，以減少頭部切口附近的水腫。

術後進行常規內鏡鼻內檢查是有利的。這種理念允許評估上皮化和清除碎片以促進粘膜愈合。

• 我總是在開始的時候把結束記在心裏。應避免不加選擇地使用廣泛的曝光。
• 操作人員在關閉過程中必須保持耐心，並對細節給予細致的關注。在一個漫長的案件之後，人們往往會急於結案。這種誘惑會因為術後腦脊液滲漏而破壞大手術的結果。

貢獻者:Jonathan Ting，醫學博士，MBA和Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch06.03.1