腦幹由中腦、腦橋、髓質和上、中、下小腦梗組成。它由小腦、橋小腦和小腦延髓裂與小腦分開。

後循環包括腦幹動靜脈畸形(AVMs)的相關血管蒂。基底動脈是腦幹的主要血管供應，有三個主要分支，包括小腦上動脈(SCA)，小腦前下動脈(AICA)和小腦後下動脈(PICA)。

SCA由四個部分組成:

1. 前腦橋段(S1):從SCA起源至顱神經(CN)下的前外側腦幹
2. 外側腦橋段(S2):由腦幹前外側尾側至三叉神經根，直至進入小腦腦裂
3. Cerebellomesencephalic段(S3):在小腦-腦裂內，最終伴隨CN IV經發夾曲線到達小腦幕邊緣
4. 皮質部分(S4):出現於小腦腦裂，供應小腦的幕麵

AICA還包括四個部分:

1. 橋腦橋前段(A1):從AICA的原點開始，近端到CN VI根出口區，向下沿下橄欖長軸結束
2. 橋外側段(A2):由橋腦前外側緣經橋小腦角(CPA)起至小葉，末端分支包括:迷路動脈、回穿動脈、弓下動脈
3. Flocculopeduncular段(A3):從小葉上部到橋小腦裂，通常有吻側和尾側主幹圍繞CNs VII/VIII
4. 皮質部分(A4):橋小腦裂遠端，供給小腦岩麵

PICA分為五個部分:

1. 前髓段(P1):異食異聞症的起源在髓質前，沿舌下細根走行，止於下橄欖內側緣
2. 外側髓段
3. Tonsillomedullary段(P3):從橄欖的外側邊緣下降到小腦扁桃體的下極，並沿扁桃體內側向吻方向反向到它的中點(扁桃體下/尾袢)
4. Telovelotonsillar段(P4):從小腦扁桃體中點上升至第四腦室頂部，向尾側轉彎，向後側扁桃體雙腹裂(扁桃體上環/吻側環)。這支灌注第四腦室脈絡膜叢和下髓膜。
5. 皮質部分(P5):發源於扁桃體雙腹裂，分別為蚓部和扁桃體/小腦半球的內側幹和外側幹

腦幹的節段解剖，與相應的小腦梗，主要裂縫和動脈供血器，允許基於三種神經血管複合體的解剖進行討論:

1. 上複雜:中腦、小腦腦裂、小腦上梗、小腦幕麵、SCA、中樞神經III、IV和V
2. 中間的複雜:橋腦，橋小腦裂，小腦中梗，小腦岩麵，AICA, CNs VI, VII, VIII
3. 劣質的複雜

這些劃分也有進化和發展的意義和關係。

腦幹靜脈的命名不像動脈解剖那樣直接，因為靜脈的命名是基於靜脈引流的方向(縱向或橫向)以及腦幹的鄰近段和表麵。縱靜脈和後交通靜脈、頂蓋靜脈和花梗靜脈在通往Galen靜脈的途中流入Rosenthal基底靜脈。腦幹前靜脈通常是橫向的，在通往岩竇的路上流入岩上靜脈和岩下靜脈。

腦幹神經血管解剖的複雜性要求外科醫生具有良好的術中解剖意識。精確的解剖知識，特定的腦幹標誌，以及它們之間關係的三維概念的結合是任何腦幹手術方法的支柱，特別是對動靜脈畸形。

主要運動束、感覺束和自主神經束的鄰近，以及顱神經及其相應的核，突出了可靠地識別標誌性解剖點的重要性。以下是對相關裏程碑的簡要討論，以便快速回顧:

• CN III發源於腦橋裂的前中線，在PCA和SCA之間。
• CN IV出現於腦幹背側表麵，位於下丘下方的小腦裂內，並環繞中腦鄰近和低於腦幕邊緣。
• CN V出現於腦橋的後外側，向前通過橋小腦角池。
• CN VI在橋腦髓裂的前部，口側到前外側溝，靠近AICA的起點，並在橋前池到Dorello 's管。
• CNs VII和VIII出現於腦橋腦裂後外側，並在橋小腦角池向外側走向內聽道。
• CN XII起於髓質前外側溝，進入髓前池，並在小腦髓池和舌下管內橫向走行。
• 第四腦室底的結構類似於菱形，包括橋腦區、交界區和髓質區。這些區域詳細說明如下。

第四心室底包含以下解剖標誌:

• 橋腦部分呈三角形，頂端在腦導水管處。其側肢為小腦上梗內側緣，基部為連接小腦梗下緣的虛線。
• 交界部是位於小腦梗下緣和絨毛膜附著於側隱窩下方的條帶。
• 髓質部分也是三角形的，在Magendie孔前的尾端受腱膜和obex的橫向限製。
• 中間溝將第四心室底分為兩側對稱的兩半。
• 局限溝是另一個平行的縱向溝，在雙側正中溝外側。
• 正中隆起是指在包含麵神經丘的正中溝和限溝之間沿第四腦室底隆起的條帶(圓形隆起覆蓋外展神經核和麵神經根的上升部分)。
• 三個三角形區域覆蓋舌下核、迷走核和後區。
• 藍斑是位於第四腦室底側緣每個局限溝的吻端部的一個藍灰色區域(因黑色素顆粒而著色)。
• 前庭區位於沿第四腦室底的局限溝外側，前庭核就在這一區域的深處。
• 聽覺結節是由耳蝸核背側和前庭耳蝸神經的耳蝸部分組成的前庭區外側的一個突出物。

腦幹動靜脈畸形很少見，約占所有腦動靜脈畸形的5%。根據腦幹的位置和表現，所有腦幹動靜脈畸形都與中度至高度的手術風險相關。腦幹本質上細膩的口才要求在切除病變時不侵犯腦幹實質或腦膜。

“原位”閉塞可嚴格限製腦膜剝離。動脈饋線被可靠地識別和斷開，之後引流靜脈變成深藍色。隨後，靜脈斷開，但病灶留在腦幹，被認為是無功能的。一些外科醫生提倡“腦膜切除術技術”。換句話說，隻切除AVM的實質外部分及其相關的供血靜脈和引流靜脈，而內部部分不動。

腦幹型動靜脈畸形可累及腦膜、腦膜或腦膜下(實質)，但通常為腦膜或腦膜，以區別於腦型或小腦型動靜脈畸形。在AVM破裂的患者中，血腫可能形成非解剖平麵並允許腦幹侵犯。在這種情況下，外科醫生可以切除整個病灶，盡管其實質受累。

腦幹動靜脈畸形手術中最重要的手術差別之一是保留正常的穿孔分支。它們口徑小，在受限和擁擠的手術領域很難與AVM饋線區分。遠端區域的雄辯性使得這些血管的操作具有高風險。即使是穿孔管的輕微損傷或血管痙攣也會導致嚴重的神經並發症。因此，操作員的專業知識和強製在患者的結果中起著至關重要的作用。

神經生理學監測，包括腦幹聽覺誘發反應(BAERs)，以及體感(SSEPs)和運動誘發電位(MEPs)，幾乎在所有與腦幹動靜脈畸形相關的手術幹預中都被使用。

下麵的草圖描述了腦幹病變選擇適當入路的一般原則。

這些病變位於中腦前表麵，常累及腦梗。由於它們靠近CN III和中腦穿孔血管，解剖的風險特別高。動靜脈m饋線來自P1和基底分叉穿支，它們也供應後丘腦和腦梗。靜脈引流最終與羅森塔爾基底靜脈相連，應在病變的側緣確定。

建議采用眶顴或翼點開顱術，類似於基底尖動脈瘤的手術方法。在大量Sylvian裂隙和蛛網膜剝離後，Liliequist膜被分割，並進入腱鞘內池。更具體地說，我追蹤後交通動脈，並向梗間池方向解剖Liliequist膜。這種方法允許沿著中腦前部進行充分的手術曝光和良好的基礎視角。

潛在的手術走廊是頸光三角、頸上三角和頸動脈III與幕之間的三角。應根據病變的位置和大小，選擇最佳的走廊組合。有關詳情，請參閱基底動脈瘤分岔:翼點入路一章。

第一步，我在動靜脈畸形側緣找到了中腦靜脈。接下來，有必要在動靜脈邊緣區分PCA動靜脈進給器和正常穿通器。前側閉塞動靜脈導管，然後對腦膜表麵進行環繞清掃。我沒有越過pia進入到次膜結構。在病灶處喂食器的分裂導致引流靜脈變暗。最後，我決定根據其在腦膜/實質內的侵犯程度，切除或原位閉塞。

在圍繞病灶進行關鍵步驟時，必須注意CN III、腦梗和正常穿支的完整性。因此，應盡量減少雙極凝固的程度，以避免對這些結構的熱損傷。在動靜脈畸形供血完全閉塞並環繞後，使用熒光血管造影有助於確認無殘餘動靜脈分流。的暫時閉塞試驗靜脈，如前所述動靜脈畸形切除的細微差別章，也可以有效地評價任何剩餘分流。

這些病變位於鬆果體和小腦上梗之間的頂蓋或四頭板上。這個位置的動靜脈畸形手術有很大的可能在其出口區損傷CN IV。

中腦後動靜脈畸形主要由P1和P2側前段的旋曲穿支和S3 SCA後下緣段的旋曲穿支供養。靜脈引流主要經小腦裂靜脈和頂蓋靜脈;都朝著蓋倫的脈絡上升。

大多數後側中腦動靜脈畸形的最佳手術入路是旁位小腦上-幕下入路．患者為坐位或臥位。坐姿的主要優點是小腦的重力收縮，提供了後側上腦幹的無牽開全景。我也有效地使用了側位，不需要固定牽開器。

開顱後，硬腦膜在橫竇的基礎上通過曲線切口打開，在橫竇前的前幕處用兩根縫線將硬腦膜置於上方。這個手法抬高了靜脈竇。這一步應小心進行，以避免阻塞鼻竇。

下一步是通過腰椎漏液引流額外的腦脊液，減壓小腦，拓寬小腦上走廊。在小腦上表麵附近犧牲一或兩條旁正中小橋靜脈。蛛網膜束廣泛斷開後，顯露四叉神經池。

在手術的斷流階段，沿動靜脈畸形的上或後側麵發現由頂蓋靜脈和小腦靜脈組成的靜脈引流係統。在病灶兩側兩側可發現來自周向穿支的動脈供血器。

在動靜脈畸形的下側最常遇到來自SCA的額外供血動脈。這些動脈供血已凝固並分裂，使我能夠將病灶向上移動，並進行完整的前周清掃以分離變暗的病灶。根據前腦膜侵犯的程度，我開始切除病灶，或進行原位閉塞，或進行外膜病灶切除術(腦膜切除術技術)。

橋腦前病變位於橋腦的前外側表麵，位於CN V根入口區和基底溝之間及周圍，位於上腦橋腦裂和下腦橋腦裂之間。這些病變與三叉神經根進入區密切相關。

橋腦前動靜脈主要由上方的S1 SCA和下方的A1 AICA供血。通過梅克爾洞的基底幹和很少的腦膜垂體幹提供了支脈。這些病變的靜脈引流由中位前腦橋靜脈向內側或外側由岩上竇引導。

為了充分暴露前外側腦橋，我使用了擴展的retrosigmoid方法病人取側臥位。在限製性後乳突切除術後，我暴露乙狀結腸橫連接處並打開乙狀結腸竇頂。

硬腦膜沿橫竇和乙狀結腸切開，硬腦膜回縮縫合線向外側活動乙狀結腸竇，加強對橋小腦角的暴露。相應的池被揭開，以流出腦脊液和減壓小腦。接下來，我慷慨地解剖CNs V和CNs VII-VIII之間的蛛網膜。小腦的溫和動員和動態收縮揭示了前外側腦橋。上岩脈被小心地保存了下來。

為了開始手術的斷流階段，我確定了側橋靜脈(岩上竇的分支);其中一些靜脈不參與橋腦前動靜脈畸形。熒光血管造影或臨時閉塞試驗用於確認靜脈的身份(動脈化與正常)，然後在適當時進行其凝固和分裂。這種手法用於優化動脈供血阻塞的前外側腦橋手術視野。

通過三叉神經(叉上三角)上方的工作角，識別並阻塞來自SCA的下行動脈供血。接下來，從AICA上升的饋電被識別和劃分通過下三角。CNs V和VII/VIII之間的工作空間是最寬敞和有效的。

環狀清掃必須通過這些三角形進行，使病灶向後方活動，便於顯影和正中手術。這一步還允許識別從基底幹中出現的喂食器。

這種入路的主要障礙是手術野中心內的頸靜脈栓係和岩上竇動脈化分支的存在。在大多數情況下，完全切除病灶是不可能的，尤其是三叉神經根進入區內側的部分。幸運的是，這些病變大多是表皮的，可以在不侵犯實質的情況下切除。

橋腦外側病變位於橋腦外側麵和小腦中梗之間，位於CN V根進入區內側和橋腦小腦裂外側之間。這種特殊的亞型最有可能是最常見的腦幹動靜脈畸形。

動脈供血血管起源於AICA的A2和A3段，像橋腦前動靜脈一樣，它們也有來自SCA的主要供血血管。這些病變的靜脈引流向外側進入岩上竇。

與前橋腦動靜脈畸形相似，外側橋腦動靜脈畸形也可通過伸伸神經通路到達retrosigmoid方法．手術暴露的另一種方法是前經岩截骨術。我不認為這種根治性顱底暴露對任何腦橋性動靜脈畸形都是必要的。

經擴大乙狀結腸後入路後，CN V位於病變內側或前方，因此無法觸及三叉上三角或下三角。上股竇的非動脈化分支被分割，以提供半球的內側活動以接近股梗。

接下來，在CNs V和VII-VIII之間的病變下方或前方識別並破壞來自AICA的供血血管。由於小腦中梗不明顯，因此對病灶進行環繞清掃和病灶實質分離是安全的。我將病灶向前移動到橋小腦角。側腦橋腦動靜脈畸形是最適合完全切除且神經並發症最小的腦幹亞型。

前髓質病變位於橋髓溝的尾側和舌下細根的前方。這些病變通常穿過中線，幸運的是，與其他腦幹動靜脈畸形相比，它們很少發生。

基於其相對於椎基底交界處的精確位置，動脈供血器起源於椎動脈和/或兩側的PICA/AICA。靜脈引流包括正中前髓靜脈。

前髓質動靜脈畸形通常被認為是不能手術的，除非它們表現為破裂和相當大的相關血腫。血腫可以通過經第四腦室/端瓣入路提供一個合理的手術軌跡。

這些病變也可經外側軌跡經枕下外側或遠外側經髁骨開顱術接近。盡管有手術治療的可能性，但前髓質動靜脈畸形破裂的患者通常處於次優神經狀態，手術幹預不太可能是指征。

外側髓質病變位於髓質的外側，舌下細根的後方或外側。這些病變被認為是最常見的髓樣動靜脈畸形。

主要的供血動脈局限於椎動脈後外側和P2異食卡段的小分支。這些病變的靜脈引流是通過外側髓靜脈和前正中髓靜脈。

在手術幹預期間，我將患者置於公園-長凳位置，頭部向對側旋轉，頸部彎曲並向地板彎曲，沿著同側顱頸交界處打開空間。使用“曲棍球棒”頭皮切口，我完成了側枕骨開顱術，最小髁突切除術和C1椎板切除術。請參閱有關transcondylar方法欲知詳情。下顱神經的神經生理學監測是合適的。

遠外側入路將最佳地暴露外側髓狀動靜脈畸形。硬腦膜平行於皮膚切口，以外側為基礎，並與髁突反射。通過蛛網膜下腔清掃擴大硬膜內手術通道，隨後進行腦脊液引流。接下來，外科醫生可以識別椎動脈及其硬膜內入口，允許其骨骼化。

切開小腦髓裂，抬高扁桃體，露出所有下腦神經根和中間三角形。我通過這些三角形設計了手術通道，同時注意保持中樞神經IX-XII的完整性。接下來，確定並保存側靜脈引流。

來自椎動脈和異食癖的外側和上動脈供血被凝固和分割。用動態收縮法橫向動員椎動脈，並用一小塊棉花或棉絮覆蓋。外側髓質動靜脈畸形主要以髓質為基礎，不累及實質，可完全從髓質外周剝離。如果有實質侵犯，可采用腦膜切除術。

腦幹動靜脈畸形手術的決策過程是複雜和有爭議的。基於不同治療方式的療效和病變的自然史，患者和一個完整的多學科臨床醫生團隊應該參與決策過程。

無論選擇何種治療方式(顯微手術或放射手術)，改善腦幹動靜脈畸形自然病程的最重要因素是治療團隊和外科醫生的專業知識。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士和Rouzbeh Shams-Amiri，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.7