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外部心室排水
最後更新:2020年10月22日
目錄:心室外引流
放置心室外引流
心室外引流(EVD)是初級住院醫師必須掌握的最基本和最重要的程序之一，但如果不尊重技術原則，即使是最有經驗的也會麵臨困難。這項技術可以挽救危及生命的腦積水和腦室內出血患者的生命。
其他的腦實質內壓監測裝置僅限於測量顱內壓(ICP)， EVD具有診斷和治療的雙重作用。EVD引流腦脊液(CSF)，緩解腦脊液分泌過多和吸收不足引起的顱內高壓。然而，與腦室內壓力監測裝置相比，EVD更具侵襲性，並與顱內出血和感染(腦室炎)的高風險相關。
EVD的插入是一個“盲程序”，基於近似的外部解剖標誌。通常情況下，心室解剖結構因潛在病理的腫塊效應而扭曲，因此必須根據計算機斷層掃描(CT)上看到的心室扭曲來調整導管軌跡。小心室在沒有立體定向的情況下插管是很困難的。
首選通過非支配額葉進入右側額葉，除非有令人信服的理由將導管放置在左側。如果由於左額葉病理或損傷，右額葉是唯一完整的額葉，則應將EVD放置在左側。例如，一個“鑄血”的右額角可能會迫使你造一個左額腦室造口術，因為腦室內出血會立即導致右EVD導管堵塞。左側腦室被阻塞是使用左側導管的另一個原因。
患有創傷性腫塊病變和格拉斯哥昏迷評分較低(<8)的患者適合進行腦內顱內壓監測，而不是EVD植入，因為這些患者大多數有生理性顱內壓，不發展為腦積水，因此不需要腦脊液引流。然而，他們中的少數人會出現或後來發展為醫學上難治性的顱內壓升高，這可以通過EVD腦脊液引流來治療。
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手術解剖
該手術的主要標誌是中線、鼻竇、同側耳屏、同側瞳孔和內眥。如果可以可靠地觸摸到，冠狀縫線也很有幫助。引流的入口點稱為Kocher 's點，它位於鼻竇後方10-11cm處，中線外側3cm處。此點在沿瞳孔中線的冠狀縫線前方1cm處。
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圖1:冠狀線和矢狀線與大腦表麵解剖的關係(上，左)。Monro孔與大腦表麵解剖學的關係(上，右)。比較冠狀線與Monro孔的縫合位置。冠狀麵顯示Monro孔(下)。導管尖端向內眥傾斜，在這個孔處結束，孔被認為是顱內腔室的“零點”。測量相對於此點的顱內壓(圖片由AL Rhoton, Jr提供)
導管的軌跡在矢狀麵上朝向耳屏前方約1cm處，在冠狀麵上朝向內眥處。根據經驗，引流液應該垂直於顱骨進入，到達門羅孔。這些標誌要求孔位於標準的中線位置，不受潛在病理的扭曲。
病人的位置
病人取仰臥位，床頭抬高約30-45度。病人的頭部放置在解剖位置上，因為任何頭部旋轉都會導致外科醫生的路標明顯迷失方向。由於該手術最常用於昏睡或服用了鎮靜劑的患者，因此在鑽孔放置(顱骨造口術)時，應由助手將頭部固定在適當位置，以減少移動。
過程
剪掉頭發露出Kocher的點後，在鼻梁的基礎上清晰地劃出中線，並再次檢查。標記Kocher點，並通過這個點畫一個1-2cm的直線切口。
圖2:確定標準Kocher點(中間藍點)。我通常將鑽孔放置在Kocher點標準位置的外側約1cm處，以進一步避免矢狀旁靜脈(外側藍點)。
圖3:Kocher點與冠狀線和中線的關係。導管的尖端應對準Monro孔，即假想的顱內空間“零點”。上麵的插圖顯示導管垂直於顱骨進入，導管放置的一個重要原則。底部插圖顯示Kocher點位於冠狀線前方1cm和矢狀線外側3cm處。
局部麻醉劑不僅沿著切口滲入頭皮，還會沿著手術後的套管針的預定路徑滲入頭皮，以便在手術過程中從盔下穿出引流導管。一旦做了切口，放置了小的自我保持牽開器，骨膜就會從顱骨上剝離。
圖4:鑽頭必須以垂直角度進入顱骨，並與EVD導管的軌跡相同(上圖)。這種操作是必要的，因為鑽頭的小直徑鑽頭和顱骨的厚度將決定導管進入大腦的允許角度或軌跡。由於不充分的顱骨造口引起的任何輕微的導管偏斜都會導致導管尖端最終軌跡的嚴重改變(下圖)。由於這種偏斜是在導管進入大腦後發生的，操作者不會意識到它。
一個craniostomy不足定義為顱骨內表處有不規則邊緣的小毛刺孔，導致柔性EVD導管尖端偏轉。因此:
- 應該使用更大直徑的鑽頭，並且
- 鑽頭應沿著顱骨厚度多次收回並向前推進，以確保顱骨造口術的內邊緣被充分鑽穿，且無骨壁架出現導致導管偏轉。
圖5:如果鑽頭沒有穿透硬腦膜，可以使用鈍針進行硬腦膜切開術。然後將引流液按照計劃的軌跡(如上所述)與引流針一起引流至6 - 6.5cm的深度(從頭皮水平測量)。
如果為了獲得腦脊液而進一步推進導管超過7cm，操作者應警惕導管尖端進入顳角、半腦間裂、第三腦室、Sylvian裂甚至基底池的錯誤角度或位置。在這種情況下，導管應該被取出，並且通常需要稍微向內側和後方傾斜。
圖6:從操作者的角度看腦室。引流的軌跡在冠狀麵上朝向內眥，矢狀麵上距耳屏前方約1cm處。導管的尖端應位於門羅孔附近。
當尖端穿透室管膜時，常常能感覺到“砰”的一聲;然後確認腦脊液流量。導管芯應該被移除，導管在心室內再向前移動1cm，這樣尖端就到了Monro孔。引流管的遠端在皮膚下挖出隧道並固定。在縫合這個小切口時，必須小心不要縫合排水管。
圖7:引流管小心地在盔瓣下方挖隧道，以減少感染的風險。使用無齒鉗將引流管固定在適當的位置，同時將導管移位或無意中推入心室更深的風險降至最低(上圖和下圖)。
圖8:引流管被固定在皮膚上的多個點，以減少拔出的風險。我用皮膚釘把導管固定在皮膚上。
偶爾，導管插入後腦脊液回流不足是由於腦脊液壓力低，而不是由於導管尖端位置不合適。操作人員不應過早地取出和重新插入導管。相反，應該使用10cc注射器從導管中輕輕抽出液體。這種操作通常可以確定EVD引流的適當位置。
如果連續三次的導管不能進入腦室，則應中止手術，由更有經驗的同事或在立體定向指導下進行。連續三次嚐試後，顱內出血的風險顯著增加。
EVD胎位不正
這裏是一個EVD的例子，很可能是由於一個小的顱骨造口造成的。
圖9:這個EVD導管可能隻是被小洞的內邊緣輕微偏轉(左上冠狀麵CT掃描)。導管幾乎沒有觸及側腦室(右上圖)。由於腦室未插管，操作員將導管推進超過允許的長度，導管尖端放置過深(下排)。
術後注意事項
如果我做了多個通道或懷疑導管定位錯誤，我要求在手術後立即進行CT掃描，以確認EVD的正確位置和沒有血腫。
對於動脈瘤破裂的患者必須給予特別的考慮。打開EVD以0或5cm的水進行引流，由於動脈瘤囊壁的透壁壓力迅速變化，可能可能導致動脈瘤再爆發。不安全的破裂動脈瘤必須在不低於10cm水的情況下引流。
由於梗阻性腦積水，導致明顯腫塊效應和潛在小腦幕後疝的巨大後窩腫塊可能需要腦脊液引流。如果沒有來自幕上心室係統的背壓，這些患者可能會發生危及生命的幕後上方疝。他們的心室不能在低於15cm水的情況下引流。
腦脊液漏在顱底或脊柱水平的患者不應大力引流，因為這種操作將導致他們的腦氣和神經功能衰退的惡化。與鼻腔通道的通信可能導致感染的擴散和腦室炎在麵對異物(EVD)導管在腦室。
長期使用EVD(>2周)會增加感染和腦室炎的發生率。如果可能的話，活動性腦脊液感染的患者不應接受EVD植入。
珍珠和陷阱
- 如果多次通過導管沒有成功，輕微瞄準內側和後方可以增加成功的機會。另一種選擇是固定導管並進行CT掃描。軌跡可以根據最後一次通過的位置進行修正。
- 如果你認為是腦室漏了，但沒有觀察到腦脊液回流，可以使用10mL注射器作為壓力計或輕輕地從腦室取出低壓腦脊液。
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