微神經血管技術的出現始於20世紀60年代初，當時Woringer報道了第一例高流量(HF)顱外-顱內(EC-IC)搭橋手術。雖然Woringer的技術最初由於其複雜性和相關的高發病率而沒有普及，但他的進展是腦血運重建領域的一個重大進展。

直到20世紀70年代早期，醫學和外科的進一步進步才重新引起人們對這種血管化形式的興趣。1971年，William Lougheed進行了頸總動脈(CCA)到顱內內頸動脈(ICH)的搭橋術，並植入隱靜脈。他的成功為其他外科醫生改進其在腦動脈瘤、缺血性血管疾病和顱底腫瘤治療中的應用鋪平了道路。

由於其技術的複雜性和有限的手術適應症，即使在現代神經外科，也很少進行EC-IC搭橋手術。進行EC-IC旁路手術有許多考慮因素，包括最佳患者選擇、技術性能、適當的旁路手術的選擇和個體患者的解剖限製。

腦血運重建被描述為幾乎涉及所有顱內動脈。一般來說，這些技術分為低流量或高流量IC-IC或IC-IC(原位)旁路。特定技術的適應症是基於預期的接受者對腦血流的需求，以及合適的供體來源的可用性。低流量供體血管向受體血管提供少於50毫升/分鍾(15-25毫升/分鍾)的血流，而高流量導管向受體血管提供超過50毫升/分鍾(70-140毫升/分鍾)的血流。

低流量技術的例子包括使用顳淺動脈(STA)或枕動脈(OA)作為供體血管，與各種中等大小的顱內受體動脈吻合並支撐。其中一個例子是STA與遠端大腦中動脈(MCA) (STA-MCA)的吻合，盡管其他的接受動脈，如遠端小腦上動脈(SCA)或大腦後動脈(PCA)也被使用。

的STA-MCA繞過是應用最廣泛的血運重建技術，並在其自己的章節進行了討論。在原位，IC-IC旁路通常是低流量的，尤其適用於複雜動脈瘤手術，涉及大腦前動脈(A3-A3)和小腦後下動脈(PICA-PICA)。原位搭橋的優點是使用口徑匹配的供動脈和受體動脈，以及相對較短的移植物，保持在顱骨內的保護。

大流量旁路利用大口徑供血管與中間移植物(通常是非優勢橈動脈或隱靜脈)，促進可靠的血流置換而不是增強(低流量旁路)。一個高流量旁路的例子是橈動脈間置移植物，將頸外動脈(ECA)分支與其中一個m2相吻合。

腦血管重建術主要有兩種適應症:

1. 流量增加治療煙霧病或嚴重顱內動脈粥樣硬化患者的難治性慢性腦缺血
2. 流替換當治療複雜的腦血管病變或需要急性血管犧牲的顱底腫瘤時。

低流量旁通通常用於流量增加，而高流量旁通用於流量替換。

盡管腦血運重建技術的應用似乎有良好的神經生理學基礎，但尚無I類證據支持使用EC-IC或IC-IC搭橋治療任何適應症。此外，有大量文獻(EC-IC搭橋研究和頸動脈閉塞手術研究)表明，腦血運重建可能有較高的發病率和死亡率，特別是在沒有經驗的人手;因此，目前旁路手術的適應證仍然相對有限和有爭議。

盡管上述研究的結果並不理想，但高流量體外循環的現代指征包括顱內動脈瘤夾結紮術或複雜顱底腫瘤切除術中血管犧牲，需要中等至大尺寸的血管犧牲。

複雜的腦動脈瘤包括巨大的(動脈瘤壁有異常的分支)、多裂的、寬頸的、梭形的、鈣化的或長幅擴張的。與囊狀動脈瘤相比，這類動脈瘤因其不典型的病理解剖結構而無法通過初級顯微手術夾結紮或血管內栓塞技術成功治療。

成功的動脈瘤夾結紮需要外科手術進入動脈瘤頸部，準備近端血管以控製血管，保留基本的穿支和遠端動脈分支，以及一個柔韌的和相對獨特的動脈瘤頸部，可以使用夾片塌陷。

這些動脈瘤手術的基本原則不能用於需要犧牲一些母血管或分支血管的複雜動脈瘤。對於頸寬的動脈瘤，血管內技術也不太成功，因為流出動脈與動脈瘤壁結合。腦血運重建可能是最後的手段。

在極少數情況下，顱底腫瘤會包圍鄰近的動脈，需要犧牲一根大血管來切除腫瘤。頸動脈是最常見的獻祭血管，因為它的戰略位置在顱底。

一個相對較大的患者組可以容忍頸動脈血管閉塞並通過球囊試驗閉塞(BTO)。盡管BTO治療效果良好，但仍有30%的患者在犧牲頸動脈後出現術後缺血。血管重建通常在手術或血管內母血管閉塞之前進行，以減少這些風險。

我很少在切除顱底腫瘤時使用血管重建術因為風險大於收益。這些腫瘤大多是良性的，殘餘腫瘤可以接受放射手術。

顱內夾層和假性動脈瘤可能自發形成，也可能在創傷事件後形成。頑固性或持續性顱內夾層或假性動脈瘤對保守治療無效或對血管內治療無效的病例可能需要犧牲母血管以降低中風或蛛網膜下腔出血的風險。

盡管旁路術治療顱內夾層和假性動脈瘤是一種有效的治療方法，但較新的血管內支架技術限製了其應用。

腦動脈粥樣硬化性疾病繼發的醫學難治性缺血性並發症患者受益於血流增加。症狀常表現為短暫性腦缺血發作或中風，尤其是低血壓患者。患者可表現為顱外或顱內狹窄閉塞性疾病、血管炎或煙霧病。

在前循環狹窄閉塞的情況下，對於藥物和血管內治療失敗的患者，可以考慮EC-IC搭橋。在後循環的情況下，特別是在椎基底動脈閉塞性疾病，EC-IC搭橋通常被認為是最後的手段。

任何計劃接受顱內血運重建手術的患者都應該在術前進行嚴格的評估。這項評估包括測量橈動脈和隱靜脈的長度和直徑。多普勒超聲和阿倫氏試驗評估尺側側支血流是否充足。在12歲以下的兒童，橈動脈直徑可能太小，不適合顱內使用。橈動脈和隱靜脈移植是最有效的高流量移植。

雖然橈動脈和隱靜脈移植可互換用於高流量旁路，但各有優缺點。選擇合適的動脈或靜脈間置移植物通常取決於所需旁路的類型。

靜脈移植物在血運重建後會發生致動脈粥樣硬化的改變，這可能導致移植物血栓形成的可能性更高。盡管這些理論風險和來自心髒文獻的報道顯示術後1年橈動脈移植物的通暢率更高，但在腦血管文獻中沒有這樣的研究。

評估隱靜脈移植用於腦血運重建的研究報告，術後1年、5年和13年的通暢率分別為86%、82%和73%。這些比率仍然足夠高;因此，選擇橈動脈而非隱靜脈移植通常是基於其他考慮因素，如外科醫生的偏好和訓練偏差。我更喜歡橈動脈移植，因為對於中等大小的顱內動脈(M2或P1分支)，橈動脈移植在口徑和壁厚上都更匹配。這些優點促進了持久的遠端吻合，並減少了完成吻合所需的臨時閉塞時間。

動脈移植物也沒有瓣膜和靜脈曲張，在操作過程中容易形成血栓和閉塞。這些移植物外壁的強度也將扭轉或扭結的風險降至最低。橈動脈移植的缺點是與收割相關的潛在發病率，它們較短的長度，以及它們與血管痙攣的潛在聯係，這可能導致功能性閉塞。獲取橈動脈的最大長度是至關重要的。血管痙攣可以通過鈣通道阻滯劑或血管成形術來預防，但仍然是動脈移植的一個潛在缺陷。橈動脈移植物的長度可能是手術成功率的限製因素，導致手術流產。

隱靜脈吻合術由於與受體血管不匹配，技術難度較大。與顱內接受血管相比，隱靜脈壁更厚，直徑更大。此外，通過接枝存在高流量失配;這種現象會導致遠端吻合口的紊流。另一方麵，它可以采集高達40厘米的隱靜脈，這對於任何血運重建程序來說都是綽綽多的。

橈動脈和隱靜脈的高流量移植也存在，但選擇有限。合適的移植物必須有足夠的血管直徑(2-3毫米)和長度至少20厘米。脛骨前動脈移植用於高流量腦血管搭橋術已被考慮。旋股外側動脈也可作為橈動脈和隱靜脈的替代動脈。一般來說，這些替代血管的采集技術難度更大，動脈粥樣硬化發生率更高，使其使用複雜化。

成功的搭橋手術依賴於對Willis圈內和目標病理附近的副支血管和動脈變化的仔細和詳細的研究;因此，建議所有計劃進行血運重建的患者行導管血管造影。評估頸部血管和ECA，包括顳淺動脈。

動脈閉塞推薦球囊試驗閉塞(BTO)。雖然BTO可以評估側支血流和對暫時性閉塞的耐受性，但它不能可靠地預測確定或永久動脈閉塞後發生缺血並發症的風險。然而，它可以確認是否需要做腦血管搭橋手術。

在短暫的血管內球囊閉塞後，評估對ICA閉塞的耐受性，在此期間，評估患者在神經、電生理、放射學方麵的任何變化，或對刺激性試驗的反應，標準時間為15分鍾。如果患者神經功能完好，無惡化的客觀證據，則認為患者已通過ICA閉塞挑戰。

如前所述，BTO應與腦血流和低血壓挑戰研究聯合進行，以提高閉塞耐受的可靠性。頸動脈閉塞後同側大腦中或前動脈內血流減少超過25%的患者更容易發生缺血性並發症，需要通過血運重建增加血流。我建議BTO超過30分鍾，同時伴有低血壓挑戰(平均動脈壓降低15 - 20毫米汞柱)和腦血流研究(氙氣計算機斷層掃描或CT灌注)。也可以通過測量動脈背壓來間接評估側支血流的充分性。

常規BTO失敗的患者需要高流量的EC-IC旁路。通過常規BTO但出現低背壓、灌注缺損或低血壓惡化的患者也可從高流量或低流量旁路手術中獲益。

通過定量磁共振(MR)血管造影評估腦血流的新方法也顯示出相當大的前景。在Charbel及其同事對16名患者的研究中，同側MCA或ACA血流減少超過20%與BTO失敗100%相關。

我在術前一周開阿司匹林(每日325毫克)，以防止術後移植物血栓形成。我還建議在高膽固醇血症患者術前使用他汀類藥物，因為它對移植血管的長期通暢有潛在的有利影響。

術中使用股動脈鞘(也用於術中血管造影)監測平均動脈壓，以避免出現徑向線，因為兩條徑向動脈極有可能都已準備好並標記。術中神經監測通過腦電圖、體感誘發電位、運動誘發電位和腦幹聽覺誘發電位進行。肌電圖也可用於監測手術中危險的顱神經。

腦放鬆是實現必要的寬血管重建手術顯微外科走廊的關鍵一步。甘露醇(1g/kg)、地塞米鬆和大量抽吸腦脊液是獲得充分手術暴露的必要條件。腦室造口引流或腰椎引流也有助於大腦放鬆。

平衡神經麻醉是必要的。為了防止暫時性血管閉塞期間的缺血並發症，我建議將吸入氧(FiO2)的比例提高到100%，亞低溫和巴比妥酸鹽誘導的爆發抑製。應嚴格避免低血容量或低血壓。維持正常碳酸血症以避免側支血管收縮。

這些措施將增加大腦對吻合過程中暫時性區域循環停止的耐受性。在未破裂動脈瘤患者中，在暫時閉塞期間收縮壓輕微升高至正常範圍的上端，以改善側枝灌注。

旁路手術涉及陡峭的學習曲線，需要神經血管顯微外科和相關手術解剖的專業知識。

在高流量血運重建過程中，患者的體位取決於動脈瘤的潛在位置以及供血管和受體血管的關係。注意不要過度轉動病人的頸部，因為這個動作可能壓迫顱頸交界處的椎動脈。

如果計劃行側位，在翻身前應置入股動脈鞘。橈動脈可在患者仰臥位或側臥位時采集。

患者的頸部應做好準備，以便進行EC-IC搭橋手術，確保近端控製。如果搭橋手術涉及顱外頸動脈，應沿胸鎖乳突肌前緣在頸動脈分叉水平為中心，穿過皮膚和頸闊肌，做一個5厘米的縱向切口。

然後將胸鎖乳突肌剝離並向外側收縮露出頸動脈鞘，就在頸內靜脈的內側。二腹肌的後腹和舌下神經經常在穿過ICA的側麵碰到，因此應該保留。

麵總靜脈可在尾部接觸，可結紮和分割，以幫助暴露CCA、ICA和ECA。每條血管都應該用血管袢隔離，並從頸動脈分叉處露出4厘米的長度，以便有足夠的空間進行吻合和臨時夾的應用。我建議使用ECA作為近端吻合的位置，以避免需要臨時的ICA閉塞。然而，根據ECA的位置，這種操作可能導致移植物的扭轉;在這種情況下，應該使用ICA。

有關暴露ICA分岔的更多技術原則，請參閱頸動脈內膜切除手術一章。

一個逐層解剖是根據吻合部位和潛在病理情況設計的。開顱術應足夠大，以暴露受體血管，並應足夠寬，以緩解可能的腦水腫和通過開顱術的腫塊效應。

更大的開顱術或眼眶開顱術可延長暴露時間。在暴露和硬膜外剝離過程中必須進行仔細和完整的止血，因為術中經常使用2000- 3000iu靜脈肝素以防止移植物血栓形成。

供血管(ECA/ICA)和受體血管(M2)暴露完成後，即可開始吻合。Sylvian裂被廣泛劈開，額葉被從額下蛛網膜粘連處解栓，以便它能從顱底移動。

我強烈建議首先進行顱內吻合，以利用移植物的鬆弛和吻合過程中移植物的旋轉能力。顱內吻合術由於手術通道有限，技術難度較大，與顱外吻合術相比，血栓形成風險較高。

接下來，我用無菌墨水筆標記動脈切開處。移植物的寬端被清洗幹淨，剝去外膜，然後帶到田間。如果使用隱靜脈，應將移植物寬端與受體血管吻合，以避免瓣膜切開術，保持移植物間置內血流的自然方向。

在暫時阻斷(捕獲)受體動脈之前(通常為M2)靜脈注射2000-3000U肝素。通過輸注依托咪酯來抑製爆發，FiO2增加到100%，血壓輕微升高以增加側支灌注。我的目標是將臨時閉塞時間保持在30到40分鍾以內;然而，這在技術上更具挑戰性的情況下可能無法實現，如eca - pca吻合術。

動脈切開術長度應約為受體血管直徑的2-3倍。移植物管腔遠端通過“魚嘴狀”開口擴張。M2或P2吻合處我使用中斷的8-0或9-0尼龍縫線，ICA近端吻合處我使用7-0尼龍縫線。首先通過動脈切開術的兩個角(腳趾和腳跟)進行縫合，以接近和固定移植物。

接下來，剩下的吻合可以使用連續縫合或間斷縫合技術進行。在吻合口閉合完成之前，用肝素化生理鹽水衝洗M2和移植物的管腔。在吻合口遠端放置一個臨時夾，通過受體血管重新建立血流，以避免延長閉塞時間。吻合處的出血/滲出用外科膠布和明膠海綿控製。

接下來，移植物從顴骨根部穿過，進入頸椎切口。在這一步中，我將止血鉗穿過顳肌的插入點向下頜角插入，穿過咬肌和腮腺筋膜，到達頸部切口的上端。然後引入一根兒童胸管，並通過止血鉗攜帶到胸部，作為一個剛性但光滑的通道供移植物通過。顴弓可能需要鑽入，以避免彎曲、扭曲或阻塞移植物管腔，影響其血流。當移植物被放置在耳前位置時，這種鑽孔形成了一個導管。

吻合口近端也以類似的方式製備，有彩色背景和引流管。插入的移植物應迅速調整大小，以免處於不適當的張力之下。此外，多餘的移植物在吻合後容易發生扭曲、屈曲，並導致血流中斷。首先用臨時夾子夾住分叉水平的ECA，將遠端打結，然後橫斷。與ECA的吻合以端到端方式進行。

用墨水筆標記供血管上的動脈切開點，用“魚嘴”法將移植物端部切開，以增加吻合口麵積，為吻合做好準備。使用7-0尼龍縫線進行端到端吻合。在閉合最後一個結之前，在吻合口遠端的移植物上放置一個臨時夾，用肝素化生理鹽水充分衝洗管腔。

通過移除ECA上的臨時夾，使任何動脈栓子和碎片被衝洗出來，血流在ECA近端重新建立。然後重新夾緊ECA，最後一個結就鋪好了。先移除遠端移植物上的臨時夾，然後移除近端。出血點或滲出用外科手術或明膠海綿和溫和填塞處理。在劇烈出血的情況下，可以采用額外的縫合線。閉合時應在患者頸部放置引流管，以防止術後血腫。

吻合術後最重要的一步是旁路通暢的確認。最初可以通過視覺和觸覺檢查來評估移植物的血流。

Charbel微流量探頭(Transonic Systems, Ithaca, NY)是另一種微創工具，可以定量評估術中通過移植物的實時血流。相比之下，微多普勒超聲隻提供定性評估。

如果術中熒光血管造影顯示移植物閉塞，應檢查吻合點和移植物的隧道。如果患者通過了BTO，則有可能是對側競爭性血流超過了間置移植物中的血流，因此不需要血管重建。

如果神經監測沒有檢測到任何即將發生的神經衰退，仔細的檢查也沒有顯示出任何技術錯誤，最好將移植物留在原位。

如果檢測到體感或運動誘發電位的變化而移植物不起作用，我就重新打開遠端(顱內)吻合口，接著是近端(顱外)吻合口，並用肝素化生理鹽水衝洗所有部位。然後重建兩個吻合口。盡管進行了第二次努力，但如果置入的移植物無法存活，在不受張力或扭曲的情況下，我會重新評估進行搭橋手術的安全性，並考慮在不進行血管重建的情況下關閉顱內動脈切開術。

重症監護室的評估包括術後第一天每小時的觸診和微多普勒超聲監測移植物。到術後第2天和第3天，監測間隔分別為每4小時和8小時。任何關於移植物通暢的擔憂都需要立即進行CT或導管血管造影;否則在術後24小時進行常規CT掃描。

術後48小時內避免全身性高血壓，以防止高灌注並發症。在橈動脈移植的情況下，術後24小時也要評估手部灌注。患者在頭3天繼續使用皮下肝素(每8小時5000 U)和阿司匹林(每天325 mg)。根據潛在的血管病理，隨訪3個月，1年，此後每2-5年複查一次CT血管造影。

EC-IC搭橋技術的最新進展顯著降低了發病率和死亡率，分別低於7%和2%，並在有經驗的人手中將移植物通暢率從66%提高到95%。

對於後循環吻合術，這些比率略低。血栓形成、血流遲緩和移植物壁內膜脫屑與較低的通暢率相關;因此，在手術過程中必須注意避免機械損傷。大多數移植物失敗發生在術後第一周內，可能與手術技術或凝血功能障礙有關。在術後一周內幾乎所有的移植物在6個月的隨訪評估中仍然是專利的。

與低流量旁路相比，高流量EC-IC旁路與較高的缺血並發症風險相關，因為在吻合過程中，更大的近端顱內動脈被暫時堵塞。為了避免暫時性閉塞時的腦缺血，Tulleken和同事們描述了一種新的吻合方法，可以潛在地降低這種風險。

他們的技術使用準分子激光束在受體血管壁上創造一個開口，因此被稱為準分子激光輔助無閉塞吻合術(伊)。顱內吻合術完成後，無需臨時閉塞就可將頸椎受者植骨。ELANA技術促進了連接更大和更近端的動脈的旁路，潛在的風險沒有增加。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch05.3

• 高流量EC-IC旁路是腦血管外科醫生的一項重要技術，可在因各種顱內病變而計劃犧牲血管的情況下提供血流置換。
• 移植物的選擇和旁路策略是成功的大流量EC-IC旁路的關鍵。

貢獻者:Tevfik yillmaz, MD, Yiping Li, MD，和Mustafa K. bakkaya, MD