起源於前脈絡膜動脈(AChA)和後交通動脈(PCoA)的頸內動脈後壁動脈瘤(ICA)是最常見的顱內動脈瘤(占所有動脈瘤的35%)。

PCoA動脈瘤大約占所有破裂動脈瘤的四分之一。除了蛛網膜下腔出血外，PCoA動脈瘤患者通常表現為動眼神經腫塊效應或栓塞現象(較少見)。自發性無痛性第三神經麻痹被認為是由PCoA動脈瘤引起的，除非證明並非如此。

自發性硬腦膜下血腫也可由PCoA動脈瘤引起。這種血腫常引起症狀性腫塊效應，並伴有即將發生的腦疝，需要緊急清除。

在本章中，我將描述PCoA動脈瘤夾結紮術的手術技術。類似的程序脈絡膜前動脈動脈瘤都有專門的章節。

PCoA動脈瘤的現代治療方法包括觀察、血管內治療或顯微手術夾結紮。對於較小的未破裂動脈瘤或較大動脈瘤的老年患者(年齡小於75歲)或有影響生存的基礎疾病的患者，觀察是一個合理的選擇。

觀察未破裂的PCoA動脈瘤是一項精算決策。第二屆未破裂顱內動脈瘤國際研究(ISUIA 2)將PCoA動脈瘤與後循環動脈瘤歸為破裂風險較高的一組，指出小於7mm的PCoA動脈瘤在5年內破裂風險為2.5%，而較大病變的破裂風險迅速增加。然而，一些人對這項研究提出了批評，認為它的破裂風險與其他可以安全觀察到的前循環小動脈瘤更一致。

因此，與其他前循環小動脈瘤相比，有明顯預期壽命的患者應考慮更積極的介入治療。如果動脈瘤體積增大或引起動眼神經麻痹，應重新考慮是否進行幹預。

PCoA動脈瘤通常適用於顯微外科手術和血管內治療方式。具體來說，PCoA動脈瘤是最容易接受夾閉結紮的動脈瘤之一，在手術中需要最小的顯微解剖和大腦收縮。

我一般建議對較年輕(<50歲)的患者進行顯微手術夾結紮，對那些血管解剖不良的少數患者進行血管內治療，以及對那些有胎兒大腦後動脈(PCA)的患者。此外，如果動脈瘤主要源於PCoA本身或與動眼神經麻痹相關，我建議使用顯微手術夾結紮。動眼神經麻痹傾向於在任何一種方式後解決;修剪後的回收率可能比卷取後略高。

對於巨大動脈瘤，夾閉後動脈瘤減壓可有效緩解局部腫塊效應。老年患者對血管內治療的耐受性比顯微手術更強，栓塞後動脈瘤殘餘出血的風險未知，但很可能很小。

鈣化動脈瘤，通過計算機斷層血管攝影(CTA)識別，最好通過血管內方法處理，因為夾子結紮有一個合理的可能性，即夾子展開後，由於母血管的厚壁塌陷，會損害PCoA和ICA的起源。

這些動脈瘤的初始放射學評估通常包括傳統的導管動脈造影或計算機斷層掃描/磁共振血管造影。由於CTA能提供精細的血管細節，已成為主流的初步研究。此外，它還顯示了周圍顱底的解剖結構，包括相對於動脈瘤頸部的前、後臥突的位置。

CT掃描的骨窗可以顯示中床突的存在，這與外科醫生準備近端控製有關。這些動脈瘤的一個子集向外側投射到顳葉，而不是進入或低於腦幕邊緣。這種解剖上的變異警告術者在動脈瘤破裂的患者中，在近端控製可靠之前，不要出現早期顳葉回縮。

胎兒PCA的存在顯然要求在應用夾子時保留PCoA。罕見的PCoA動脈瘤主要發生於PCoA而不是ICA，需要其他的夾閉策略。小的PCoAs可以不受懲罰地犧牲，如果必要，如果顯像明顯的P1。

術中神經生理監測，包括體感和運動誘發電位，可以監測患者對暫時性閉塞的耐受性，並警告外科醫生在夾結紮後穿孔血管未被發現的損害。

PCoA起源於ICA的後壁。在它的分支點，PCoA提供了ICA眼段近端和遠端通信段之間的自然分界線。交流段的後壁產生了AChA，這是PCoA手術中識別和保存的關鍵動脈。

PCoA在後內側突出，連接前(ICA)和後(基底動脈)循環。PCoA連接到大腦後動脈(PCA)，劃分了PCA的P1和P2段的交界處，並在其過程中釋放出幾個重要的丘腦操作肌。

PCoA的兩個重要的解剖變體值得進一步討論:胎兒大腦後動脈(PCA)和PCoA漏鬥。在20-30%的患者中發現胎兒PCA是一種發育變異。當PCA不能從PCoA過渡到基底動脈提供主要供血時，就會發生這種情況，導致大的PCoA優先或完全供應PCA分布。

這類患者必須特別注意，因為PCoA起始點的撞擊可導致枕葉缺血;下麵將對此進行討論。這種變異與PCoA動脈瘤形成和破裂率的增加有關。

PCoA漏鬥發生在10%的患者中，表現為動脈起源變寬，漏鬥向下延伸至正常大小的血管。這不是一個病理實體，不應該被誤認為PCoA動脈瘤。

PCoA動脈瘤是指位於PCoA的遠端(最常見的是交界動脈瘤)或直接起源於PCoA本身(真正的PCoA動脈瘤)的ICA椎間動脈瘤(見圖2)。大多數PCoA動脈瘤是基於PCoA和AChA之間的ICA，合並了前兩種血管的部分起源。在離開ICA後壁後，PCoA在穿過Liliequist膜進入PCA之前，向後方和內側移動。

與PCoA動脈瘤密切相關的是AChA。AChA是一種小而重要的末端動脈，通常起源於ICA的脊狀肌上，可由多達三個分支組成。它穿過腳池，到達它的入口點，進入側腦室的顳角，沿途提供了幾個關鍵的穿通孔。

典型的AChA隻發生在PCoA動脈瘤的遠端，但偶爾也會發生在更遠端的ICA分叉或M1段。有時它甚至從PCoA本身中出現。PCoA和AChA都從ICA的背側後方和內側投射。翼點入路的前後手術視圖使這些血管遠離了外科醫生的視線。所有的操作者看到的是近端動脈起源處的一個關節，在它隱藏在ICA後麵之前。

大多數PCoA動脈瘤在下方、後方和外側突出。側向突出動脈瘤與腦幕邊緣和顳葉密切相關，因此即使對顳葉進行最小的操作也容易破裂。與動眼神經接觸的下凸出動脈瘤較多;然而，它們也接近後床突，可能會幹擾夾片的放置。

PCoA和動眼神經在密切相關的平行平麵內運行，因此增大的下凸出的PCoA動脈瘤會侵犯神經。動眼神經包括位於周圍位置的副交感神經纖維支配瞳孔收縮肌，以及位於中央位置的運動纖維支配內側直肌、上直肌、下直肌和下斜肌，以及提上瞼肌。因此，增大的PCoA動脈瘤將導致瞳孔膨大和上瞼下垂，隨後是橫向和下方的尖眼或“向下和外”眼。

詳情請參閱顱的方法卷的描述擴大翼點開顱術適用於幾乎所有的PCoA動脈瘤。對於巨大動脈瘤可加行眶後外側切開術。在本章中，我詳細說明翼點入路與PCoA動脈瘤暴露有關的細節。

病人體位的主要目的是在利用重力將額葉移離前顱窩的同時，防止顳葉阻塞動脈瘤的剝離。這些動作擴展了後內側額下手術走廊，通過輕微的頭部伸展和頭部旋轉限製到20度來完成。

蝶翼必須積極鑽孔，直到到達眶上裂。翼最內側的截骨術是最重要的因為它覆蓋了頸動脈池。如果最後一個障礙沒有被清除，則需要大幅度地抬高額葉以暴露腦池。軌道的頂部也鑽孔，以便在軌道上有一個平坦的操作軌跡。

在動脈瘤被直接處理之前，有三個主要的目標必須完成。

第一個目標是近側Sylvian裂裂．

第二個目標是額葉的活動和在額窩交叉和底部的蛛網膜附件的解剖。

第三個目標是建立對脊狀肌上ICA的近端控製。動脈瘤必須完全通過額葉回縮暴露。最初暴露的關鍵是釋放後額葉下，這樣它就可以安全地、輕柔地移動，而不會向經常附著在顳葉上的動脈瘤穹窿傳遞任何力量。

額葉在嗅覺道外側的初始輕微抬高將蛛網膜束伸展到Sylvian裂的前肢上。然後，外科醫生的注意力轉向打開頸光池釋放額葉或打開Sylvian裂的水平部分。

操作顯微鏡的視角被調整，使相機看起來稍微向後，垂直於Sylvian裂的水平段。對於PCoA動脈瘤來說，大的裂隙裂開是不必要的，隻有保守的前裂(打開蝶竇段)通常是足夠的。

Sylvian裂水平部分的蛛網膜比最遠端部分的蛛網膜厚，通常更容易解剖。較厚的蛛網膜層由兩個蛛網膜小葉組成，即額葉和顳葉。

這一層最初可以使用蛛網膜刀或向上翻的11號刀片刀打開。剝離繼續在Sylvian淺靜脈上方進行。一旦淺表層被切開，蛛網膜切口向內側向頸動脈池移動。在使用微剪刀之前，精細解剖器將蛛網膜從底層的大腦和靜脈中分離出來。

在內側裂的解剖過程中，我使用蝶骨脊的剩餘邊緣作為路標或路線圖，以避免“四處遊蕩”而造成椎下損傷。這一路線圖在出現致密蛛網膜下腔出血時尤為必要，因為夾層平麵難以識別。

這個蛛網膜開口的進一步外側延伸將與最初的Sylvian裂口相遇，這兩個蛛網膜切口沿著頸內動脈的前方相連。如果最初的蛛網膜開口不能達到充分的大腦放鬆，在頸動脈和視神經之間切開Liliequist膜，以促進腦脊液進一步從踝間池流出。

如果額外的腦脊液釋放被認為是必要的，末端椎板可能被急劇打開。此時可定製額外的Sylvian裂開口，以暴露頸動脈分叉。

一旦光頸動脈池被打開，剝離就會向內側進行，在一定程度上釋放出連接到視交叉的直回。這個動作應該一直持續到對側視神經。

現在，前兩個目標已經實現，額葉可以安全地活動，而不必擔心力量傳遞到顳葉。在上述解剖過程中，顳葉應保持不動。

下一步是建立顱底近端ICA的近端控製。為此，ICA的前壁(遠離動脈瘤)被描畫到近端頸光三角，然後圍繞ICA進行圓周剝離，為臨時夾片提供空間。如果這個剝離步驟暴露了動脈瘤頸近端，沒有足夠的空間進行臨時夾的展開，則必須額外暴露ICA近端。

有兩種情況下很難建立近端控製。上麵的鐮狀韌帶可能會掩蓋臨時夾的內側葉片，在這種情況下，韌帶的小切口會使更多的暴露。第二種情況更具有挑戰性，當前臥突遮蔽了近端PCoA的ICA時就會出現這種情況。

後一種解剖結構需要部分結構硬膜內的clinoidectomy打開ICA以便實現近端控製。在前臥突上的硬腦膜被切開，並在頸動脈後方反射，同時進行側臥突切除術。

外科醫生必須保持耐心，不惜一切代價確保近端控製。跳過這一步和無法控製近端血管違反了血管外科最基本的原則。

夾閉應用前動脈瘤夾層的基本原則包括:

1. 敏銳的蛛網膜剝離和避免過度大腦收縮
2. 沿正常血管樹向動脈瘤頸部進行近端控製和有條理的剝離
3. 相對自由地使用短期暫時性近端閉塞術來提供動脈瘤減壓，這樣我就能識別並保護鄰近的穿支
4. 細致和耐心的動脈瘤解剖，徹底發現動脈瘤的解剖結構和澄清一個暢通無阻的通道夾應用
5. 在頸部未充分暴露前放置永久性夾會導致夾結紮不充分、穿支損傷，最終導致術中動脈瘤破裂。

隨著大腦的放鬆，額葉的完全釋放，以及近端控製的安全，清掃的重點現在可以轉移到頸周清掃，這是手術最關鍵的部分。使用夾子是一件相對簡單的事情。為夾閉刀片創造空間是一個挑戰，預夾閉解剖需要外科知識和基於詳細研究術前圖像的三維解剖。

動脈瘤囊和PCoA遠離操作者。結果，隻有一個小關節，代表PCoA的起源，可見。我更喜歡使用短暫的暫時性ICA近端閉塞;我不認為依托咪酯爆發抑製是必要的臨時近端ICA閉塞，如果Willis功能圓存在。在高風險的操作中，動脈瘤內的充血損失顯著地促進了頸部剝離。

頸夾層在關節和動脈瘤頸近端之間進行，並沿著ICA的外側向遠端進行。盡管這種操作可能很繁瑣，但在高倍鏡下的清晰解剖幾乎總是能在PCoA和動脈瘤頸部之間找到一個平麵。

動脈瘤頸部的一小部分僅為幾毫米，僅夠放置夾片。不需要切開更多的動脈或者切開動脈瘤穹窿。如果不能輕易識別PCoA，可將ICA輕輕向外側縮回以探查頸光三角。由於PCoA在內側，通常可在ICA後發現並追溯到近端頸部。

頸遠端是AChA和動脈瘤之間的空間;上麵提到的類似的顯微外科原理也適用於這個領域。AChA可能附著在較大動脈瘤的眼底。臨時近端ICA夾閉尤其有利於軟化動脈瘤，使剝離頸部遠離AChA而不危及AChA。一旦近頸和遠頸被解剖，PCoA和AChA的過程被確定，就可以開始確定的動脈瘤夾閉。然而，還有一步是必須的。

外科醫生必須對動脈瘤頸部進行幾乎完整的檢查。特別是，通常很難識別動脈瘤頸部的深層部分，因為它在視覺上被通過高流量頸動脈係統的嚇人的搏動動脈瘤所阻塞。在這個階段，我抑製住了使用夾子的誘惑，而是要求對頸部進行更徹底的檢查。

在臨時完成ICA閉塞後，我活動了近端和遠端頸部，解剖了遠離我視線的頸部部分，確保我能看到頸部轉向的位置，形成相對於ICA壁的內側邊界。這種操作非常關鍵，因為缺乏對3D頸部解剖結構的了解將導致術者在偏離ICA軸的錯誤角度使用夾持器，部分夾持頸部，導致術中破裂。

盲目使用夾刃完成解剖和“猜測動脈瘤頸部邊緣更深”是災難的配方。這些新手操作是神經緊張的外科醫生允許他或她的情緒控製顯微手術的結果。

由於夾子放置不當而造成的部分頸部閉合通常是災難性的，因為它會導致囊內動蕩，並不可避免地導致術中破裂。然後，新手外科醫生慌亂地跑去重新定位止血夾，“希望”通過放置多個止血夾來止血，而這些止血夾往往比必要的要長。該技術常因盲目使用夾片而造成穿支損傷，導致術後缺血偏癱。

在破裂的病例中，穹隆周圍的蛛網膜下凝塊不受幹擾，直到動脈瘤被固定。夾層應沿ICA的後外側壁和頸部進行限製;外科醫生不應隨意走動，無意中刺穿或揭開動脈瘤穹窿。從近端到遠端按順序進行剝離，顯示PCoA起源的關節節、近端頸部、囊體本身、遠端頸部，然後是頸光三角內的PCoA。接下來，部署剪輯。

大多數小的PCoA動脈瘤頸部狹窄。我的同事們用一個簡單的直夾將這些動脈瘤結紮，與ICA軸垂直，尖端向外側。盡管這種技術可能導致手風琴效應，並可能導致ICA腔腔狹窄，但對於頸部狹窄的動脈瘤來說，這就不太值得擔心了。

隨著夾片逐漸閉合，外科醫生的注意力集中在刀片上，以確保它們不受PCoA、AChA、前丘腦操作者和動眼神經的影響。

雖然我更喜歡使用與ICA軸平行的簡單直夾，但這在解剖學上並不總是可行的，就像在後突出動脈瘤的情況下一樣。對於這些動脈瘤，我使用一個有角度的開窗夾來包裹ICA。這種結構避免了“狗耳朵”，對於頸部的收縮是最有效的。此外，延遲夾移位是不可能的。

夾閉會對動脈瘤穹窿造成輕微牽拉，如果囊與顳葉粘連，則會導致過早破裂。外科醫生應繼續緩慢夾閉以止血。如果止血夾閉合後出血仍未停止，要麼是止血夾刀片太短，要麼是頸部撕裂。在任何一種情況下，近端ICA閉塞是強製性的，仔細檢查頸部是有必要的。我避免陷住ICA，因為隻有在ICA近端閉塞下，它的逆行流動通常是可控的。

夾閉結紮中凸動脈瘤需要遠端夾閉刀片與後側床突接觸，這可能阻礙最佳的夾閉放置。有角度的開窗夾在這種情況下特別有用。運動誘發電位的喪失最可能是由於AChA/PCoA及其穿孔劑的損害，除非另有證明。

熒光血管造影對PCoA結紮後動脈瘤的評價有一定的局限性。大多數情況下，由於手術通道較深和隱藏的ACoA動脈瘤，足夠的激發光無法到達囊內的熒光劑，攝像機無法檢測發射信號。這種現象會導致假陰性結果。因此，需要穿刺穹窿或術中導管血管造影來確認動脈瘤排除。

刺穿囊腔後，應小心移動，以確保PCoA/AChA及其穿孔血管未並入刀片內。如果術前存在相應的顱神經功能障礙，則對動眼神經減壓尤其重要。我不從神經上解剖動脈瘤穹窿以避免創傷性神經病變。

PCoA動脈瘤有多種形態。

隻要有一個顯性P1存在，逆行供應到丘腦操作者，閉鎖PCoAs就可能被犧牲。相反，不能犧牲胎兒PCA，應盡一切努力保持其血流。

暴露這些動脈瘤的技術差別與小動脈瘤是一樣的。然而，為使用吸入減壓技術做準備往往是有益的。

在大型和巨型PCoA動脈瘤的剝離和夾閉結紮中存在一定的局限性。較大的動脈瘤通常在單個直夾的遠端葉片上展開。使用開窗夾閉合遠端頸部，然後使用短的串聯直夾閉合近端頸部，可以有效地解決這一問題。

然而，由於解剖結構的限製，大動脈瘤幾乎總是無法進行有效的頸部解剖放置直夾。隻有頸部的內側和外側邊緣可以解剖。

應用垂直於ICA軸的直夾可能會導致術中破裂，因為夾刃閉合不充分，導致局部夾緊。此外，術後直夾可能移位。

基於上述原因，我傾向於使用有角度的開窗夾夾任何與ICA軸平行的寬頸動脈瘤或重度動脈粥樣硬化動脈瘤。這避免了ICA上的手風琴效應和殘留的頸部，這通常是在垂直裁剪中看到的。

在夾子展開後，必須仔細檢查結構，以確保所有相關的容器保存。具體來說，必須確認AChA沒有受到意外影響。微多普勒超聲和熒光血管造影可用於確保血管通暢和動脈瘤完全閉塞。

夾移位是可能的，通常使用串聯夾來解決。術中應保持患者血壓正常或輕微升高，以揭示高壓下夾移位的潛在風險。

最後，一旦動脈瘤被固定，動眼器壓迫就可以緩解。動脈瘤被戳穿並放氣。

詳情請參閱術中破裂的處理章節，了解關於這個主題的更多細節。

偏癱是一種非常致殘的並發症，幾乎總是由於PCoA、AChA或PCoA本身產生的穿孔器被困住的結果。應該盡一切努力避免這種不幸的結果。

采用標準的術後護理。建議使用抗驚厥藥物，術後一周左右逐漸停用。

• 一般情況下，在獲得近端控製之前，應嚴格避免顳葉回縮。在暫時閉塞的情況下可以完成最後的頸部廓清。
• PCoA的起源可能被誤認為是動脈瘤的近頸。必須仔細解剖以避免PCoA閉塞。
• 盡管直夾可以適應大多數PCoA動脈瘤，但對於非典型突出或頸寬的PCoA動脈瘤，需要有角度的開窗夾，其刀片與ICA平行。
• 巨大動脈瘤需要夾閉和針減壓來完成剝離和夾閉重建。未封閉PCoA的灌注可能相當活躍，在進行減壓前應考慮到這一風險。

貢獻者:Gustavo Luzardo，醫學博士和Charles Kulwin，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.10