未能完全清除或切除動靜脈畸形(AVM)在幹預後不是一個非常罕見的結果，特別是對於有顯著的靜脈擴散性的高級別病變。在部分閉塞的動靜脈畸形內，改變但持續的異常血流動力學與病灶的自然病史/進展相比，可能導致出血的風險增加。

圍周腦血管解剖結構的血管造影外觀的畸變或改變要求外科醫生進行正式的數字減影血管造影(DSA)。DSA是診斷的“金標準”，是識別殘餘和複發性動靜脈畸形的最佳方法。

切除後，成像是必要的，以記錄完全切除和記錄基線血管造影結果。我通常會進行術中DSA檢查以確認完全切除。我還獲得了術後DSA，因為術中DSA有時無法顯示小的殘餘動靜脈畸形或動靜脈腔室，在切除其主要部分後的一段時間才在血管造影上顯示出來。

關於血管造影複發的研究報道，在手術幹預後的4 - 5年時間裏，AVMs的總複發率為14.3%。在一項旨在確定AVM複發相關因素的研究中，最強的因素是患者年齡較輕和深靜脈引流。

在本章中，我將進一步討論幹預後殘餘和複發性動靜脈畸形的處理策略。

通常在手術中或手術後立即通過DSA檢查發現殘餘動靜脈畸形。一些專家推測，手術幹預後的血管痙攣可能導致殘留病灶在血管造影上保持隱匿。

複發性動靜脈畸形通常是在監測成像期間或出現症狀後確定的，這些症狀可能包括癲癇發作、出血(蛛網膜下腔、腦室內或腦室內)、腫塊效應引起的局灶性神經症狀或偷竊現象。小兒患者可表現為動靜脈分流引起的腦積水或心力衰竭症狀。

從邏輯上講，完全切除動靜脈畸形意味著治愈，因此沒有複發的可能。然而，兒童和青少年尤其容易複發AVMs，即使在血管造影證實完全切除。詳情請參閱兒科AVM章節了解更多細節。成人複發較少見。

一些同事認為，小兒動靜脈畸形複發的可能原因包括:1)年輕人正在發育的腦血管係統有產生另一動靜脈畸形的傾向;2)胞內血管偷竊的存在，這可能導致殘餘動靜脈畸形在血管造影上保持隱匿狀態。

對於複雜、高等級的動靜脈畸形，治療往往是多模式和分期的，因此部分治療是常見的。

由於這方麵的文獻很少，所以對殘餘或複發性動靜脈畸形的自然過程沒有很好的描述。文獻不清楚部分栓塞對血流動力學的影響以及再出血或原發性出血的一致風險。

AVM幹預後的監測評估包括現代磁共振(MR)或計算機斷層掃描(CT)血管造影。這些方法為幹預後殘餘或複發的動靜脈畸形的血管結構提供了高分辨率的評估。任何在MR或CT血管造影上的任意發現都應該通過DSA進行更徹底的評估。

動脈畸形獨特的血管結構特征的表征最好的評估是DSA。鑒別的關鍵特征包括靜脈擴張、狹窄和囊內動脈瘤。

雖然文獻中有完全切除後的複發報告，經血管造影證實，成人的總體複發率很低，我認為沒有必要長期監測。

動靜脈畸形病灶栓塞不完全後複發的理論是由於供血動脈新生血管或栓塞供血動脈再通的結果。

不可切除的動靜脈畸形可在血管內進行治療，目的是減輕疼痛，以減少或防止動靜脈畸形的腫塊效應或血管偷竊引起的進一步神經衰弱。這是一種有爭議的策略，因為在部分姑息性栓塞後，由於血流動力學的改變，患者可能會增加後續出血的風險。盡管如此，姑息性栓塞在顱內動脈瘤或血流相關動脈瘤患者中有明確的降低出血風險的作用。

部分手術切除已被證明沒有保護作用，事實上可能增加與殘餘動靜脈內血流動力學改變相關的出血風險。兩個手術係列報道了部分切除後出血的風險比保守管理的對照組高10倍。

當影像學檢查發現術後立即或遲發性動靜脈畸形殘留時，患者應再次手術切除。“血管造影治療”傳達了對出血的保護性益處，因此應該是最終的治療目標。

放射外科治療後與不完全閉塞或複發相關的放射學特征包括出血和高流量瘺，其表現為周圍血管新生和動脈腫大。

動靜脈畸形的治療史是影響放射手術治療效果的一個已知因素。先前的栓塞降低了隨後立體定向放射手術閉塞的可能性。

盡管栓塞和放射手術治療會導致部分閉塞，但理論上與自然病史相比，出血率有降低的趨勢。

• 盡管仍有爭議，但除非外科醫生相信血管造影可以治愈，否則不應以緩和為目的對大型動靜脈畸形進行幹預。
• 如果發現殘留或複發的動靜脈畸形，並可根據其位置和大小進行手術修複，應嚐試重複切除。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.9.2