原發性腦水腫可分為滲透性、腦積水、血管源性、細胞毒性和靜壓性。腦腫脹也可包括在這些分類中，並分為已知或未知病因。

細胞毒性水腫是隨著依賴能量的離子通道的失敗而發生的細胞內水腫。因此，鈉離子流入細胞導致水分子在細胞內移動。細胞產生能量的器官是線粒體。缺血患者線粒體損傷可導致能量衰竭。

這種水腫的血腦屏障是完整的，因此影像學上沒有增強，而血腦屏障的損傷是其關鍵機製vasogenic水腫．血清滲透壓降低導致滲透腦水腫，通常見於抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)。高壓梗阻性腦積水是腦室周圍積水外滲的原因腦積水的腦水腫．腫塊病變的突然減壓可引起靜水水腫，這是由細胞周圍聚集的低蛋白液體引起的。

不止一種機製可以導致腦腫脹的發展，神經外科醫生應該迅速調查和緩解原因。缺血是腦腫脹的一個重要病因，其本質上是細胞毒性的。當腦血流量低於10ml/100 g/min時，線粒體出現功能障礙。結果，離子交換泵失效，產生細胞毒性水腫。隨後在缺血過程中，血腦屏障被破壞，血管源性水腫導致血清蛋白的細胞外外滲。

在幾乎所有的腦損傷中，都有一定程度的腦腫脹，可導致顱內壓升高。挫傷和出血周圍出現腫脹。在機製上，血管損傷、血管源性水腫、缺血性水腫和細胞毒性水腫的組合可導致這種情況。

挫傷的中心部位滲透壓高，滲透性水腫也可導致腦腫脹。急性硬膜下血腫可引起一側腦半球彌漫性腫脹，大的硬膜外血腫也可發生這種情況。即使是輕微的頭部創傷也可能導致彌漫性腦腫脹，這種情況尤其發生在兒童身上。人們對這種災難性疾病的發病機製了解甚少，傳統的治療方法往往無效。

術中急性腦水腫失控是外科醫生工作生涯中最可怕的事件之一。全部或部分腦腫脹可為原發性或繼發性。管理原則對患者的安全至關重要，它們對手術的結果影響最大。術前規劃對預測和緩解顱內高壓很重要。事先預防腦腫脹比在腦腫脹發生時進行治療更有效。大多數情況下，術前診斷為血腫、腫瘤或囊腫是病因，他們立即減壓緩解緊張。

術中最常見的災難性腦腫脹包括以下情況:

1. 無控製動脈瘤出血術中出血:處理方案視顯微解剖階段而定。更多的細節將在章節中描述術中動脈瘤破裂的處理．
   

   無近端控製的過早動脈瘤破裂

2. 動靜脈畸形手術中的“正常灌注壓突破”:我不相信這種情況被可靠地證明存在。動靜脈畸形(AVMs)手術中發生的腦疝大多與隱匿性血腫和過早凝血導致的靜脈犧牲或AVM動力學改變有關。控製血壓(安全低血壓:低於基線收縮壓20-30%)和檢查手術野以尋找隱蔽的血腫。如未立即發現原因，應中止操作;10天內的第二次嚐試，幾乎總是能成功切除一個平靜的大腦。
   

   失控的AVM:擺脫困境

3. 外傷性硬膜下血腫減壓術中腦疝失控:這種形式的劇烈腦腫脹通常與神經血管自我調節能力的喪失有關，可能是致命的。無功能的大腦(顳葉)可以切除。骨瓣不應更換，頭皮必須迅速閉合。術中超聲或術後立即CT掃描應排除擴大的對側硬膜外或硬膜下血腫。
4. 靜脈引流受損(靜脈竇阻塞)可導致充血性腦腫脹。靜脈竇需要重建或血管重建。應重新檢查患者頭部和腹部受壓的位置，以確保足夠的靜脈回流。
5. 其他不太常見的腦腫脹原因包括癲癇發作、高血壓、麻醉不足、通氣不足和氣道高壓。這些病因通常與麻醉有關。外科醫生不應采取激進的腦內收，而應與麻醉小組溝通，以解決潛在的原因。
   

   真正的PCoA動脈瘤:由於氣管內管受損導致的大腦緊張

6. 在處理室旁腫瘤和血管病變時，腦室內出血引起的急性腦積水可導致顱張力的暴發性增加。必須立即控製出血來源，確定腦室出血的軌跡，清除容易接近的腦室血液，打開腦脊液通路。
   

   丘腦avm與“突擊隊行動”

7. 手術時間過長加上大量失血導致凝血障礙和腦腫脹。在這種情況下，應立即放棄手術，並計劃進行第二階段手術。

在處理腦腫脹時，外科醫生應該盡可能找出潛在的原因。同時，一般的措施可以抑製強烈的張力，限製損傷。抬高床頭給予異丙酚(得普利麻)對急性腦腫脹有一定的減輕作用。使用異丙酚，我在一些情況下成功地緩解了後顱窩手術中原發性腦腫脹。

在追求強直性低血壓時應格外小心，因為它可能導致缺血。呼氣末二氧化碳分壓測量可確保氣管插管的通暢。在我自己的病人中，不止一個人延遲意識到氣管導管在門牙附近彎曲，導致大腦緊張程度急劇增加。鬆開扭結立即緩解了緊張。

降低顱內壓的一般措施有助於逆轉顱壓的強烈峰值。包括1 g/kg的甘露醇注射液、腦室造瘺引流腦脊液和抑製爆裂。

盡管勤奮地尋找，但沒有已知的合理原因的顱緊張突然劇烈增加可能是術中癲癇發作。如果懷疑有這種情況，應使用冰鹽水衝洗和靜脈注射苯二氮卓。在尋找深層皮層下擴張血腫時，術中超聲可以很好地揭示。放鬆硬腦膜，阻塞靜脈竇，也可以減輕腫脹。

放置腦室外引流管是非常有益的管理不明原因的腦腫脹。它也可以是診斷性的。當所有的措施都失敗，潛在的病因不確定時，建議通過擴大開顱瓣減壓骨瓣切除術。擴大皮膚切口，然後關閉，不需要關閉硬腦膜或骨瓣替換。這一動作可以給小組足夠的時間進行緊急CT掃描。根據影像學檢查結果，患者可能需要重新開顱和擴大開顱。

在某些情況下，最後的挽救生命的嚐試是進一步擴大開顱手術，然後部分或全部切除不受控製的腫大的病理性大腦。切除時應考慮到有說服力的皮層，明智地進行。

• 術中任何突然增加的腦張力應認真對待，並仔細追查潛在的原因，才會發生重大的腦損傷。
• 算法步驟必須發現術中腦腫脹的潛在原因取決於患者的初步診斷。一般情況下，應排除深血腫，評估麻醉相關的可能原因，並進行腦室造瘺術。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.14.1