動靜脈畸形(AVM)的術中破裂(IOR)對外科醫生來說是一個獨特的挑戰。與動脈瘤手術相比，沒有近端控製可以挽救外科醫生並迅速控製病情。AVM的IOR測試了外科醫生的最高氣質和成熟度，以及他或她的技術流利性和效率。

管理IOR的最佳策略是避免它。因此，我們必須分析在動靜脈畸形手術中發生IOR的最常見的潛在原因。在處理大引流靜脈下的供血血管出血時，由於無意中損傷了主要引流靜脈，我參與了許多ior。我還在硬腦膜切開時不小心傷到了主靜脈。病灶或包裹在病灶深壁上的主靜脈的侵襲性凝血會導致動靜脈引流係統的急性改變，這是災難的保證。

在硬腦膜切開過程中，外科醫生應考慮所有必要的因素以保存靜脈，並保留靜脈上的硬腦膜完好無損。過於熱心地沿著靜脈切開硬腦膜可能是有害的。

在主要引流靜脈下通常有一到三條相當大的供血動脈;這些動脈在其控製方麵麵臨著獨特的挑戰，因為在重要靜脈下可用於操作的空間有限。最好不要在解剖早期侵略性和漫不經心地操作靠近靜脈或動靜脈結節的供血血管。

盡管操作看似無害，但新手動靜脈畸形外科醫生遇到麻煩並不罕見。外科醫生試圖停止令人討厭的白質喂食器的出血，但卻發現自己在病灶中製造了一個缺陷。此時，很容易使用雙極鉗並繼續凝固給藥器和病灶壁。然而，這些操作總是會導致更多的病灶出血，迫使外科醫生繼續一個越來越不加選擇地凝血的惡性循環，因為病灶內的血流變化而引發更多的出血。不久，外科醫生損傷動靜脈的引流椎弓根，該椎弓根通向病灶周圍的主靜脈。IOR接踵而至，大量出血使外科醫生質疑為什麼會發生這種情況。在連接動靜脈的主要供血血管全部斷開之前，病灶內的急性血流動力學改變是不能容忍的。這一概念的重要性似乎被低估了

動靜脈畸形手術通常以最美麗、最優雅和最原始的顯微外科手術開始，但它可能以最血腥、最具破壞性和最令人羞愧的手術結束，讓尷尬的外科醫生的驕傲受傷，讓患者麵臨嚴重的並發症。動靜脈畸形破裂表明患者和外科醫生已經輸掉了戰鬥，而動靜脈畸形取得了勝利。在這些情況下，我回顧了手術後錄製的視頻，並分析了戰略規劃和執行的失誤。對視頻進行客觀和批判性的回顧可以提供不容低估的重要教訓。

當我發現自己在動靜脈畸形手術中麵臨劇烈的IOR時。我後退一步，用放大鏡檢查手術視野，考慮我所有的選擇和它們的後果。無論我對下一步有多確定，這個操作對於防止額外的潛在的災難性的手術反應是很重要的。外科醫生任何看似大膽的操作都可能使病人付出沉重的代價，造成災難性的神經後果。當疲憊不堪的外科醫生在巨大的壓力下幾乎沒有時間做出反應時，就可以檢驗他的成熟程度。

如果出現大量出血，我就用一個大口徑的吸盤來清理野區，並跟蹤血液的流動。在顯微鏡放大的視野下，手術區域內的血潮迅速螺旋上升，這令人不安，影響了最熟練的外科醫生的鎮靜。一旦發現出血的來源，下一步的計劃就會迅速而周到地進行。我會和麻醉師溝通手術的關鍵狀態以便采取適當的步驟。我還確認病人的收縮壓至少暫時低於正常水平20%左右。避免深度低血壓，以減少腦缺血的風險。

動脈出血發生在實質側，常為深層白質供血。這些喂食器高度發育不良，給動靜脈畸形手術帶來了最大的技術挑戰。它們很容易縮回白質，導致有症狀的遠端腦出血和腦緊張，迫使在動靜脈畸形切除前出現過早閉合的問題。

當發生劇烈動脈出血時，禁止填塞手術野。用大口徑抽吸來清除野區，外科醫生循著血流尋找血源。接下來，外科醫生用一個小棉花餅蓋住出血點附近的區域，這樣吸力就不會移走健康的腦組織。

深層白質供血者彈性組織和平滑肌層較少，因此在雙極凝固時不收縮。相反，它們會繼續劇烈出血並縮回白質。必須通過去除它們周圍的少量白質來隔離深層白質供應者;遠離病灶的正常節段被暴露出來，並通過將出血血管的一段拉入吸入器的桶中，沿著節段的一部分進行凝血。這種操作對於避免與動靜脈畸形手術相關的不必要的發病率至關重要。

如果小的供血器繼續抗凝血，可以使用AVM微夾(我更喜歡小的動脈瘤微夾)。一般來說，我避免使用夾子，因為它們的效果有時不可靠，而且它們的體積會幹擾下一步的顯微解剖。

我還目睹了鄰近正常皮質的爆發性破裂和破裂處的爆發性出血，因為壓力梯度找到了對由忽視的白質喂食器引起的血腫腔減壓阻力最小的路徑。

用止血材料(包括Surgicel)覆蓋出血點，給外科醫生提供了一種虛假的安全感。室管膜和室周脈絡膜供血係統失控可導致大量腦室內出血和突然的腦腫脹。這種類型的出血對操作者來說可能以任何形式都不明顯;它的唯一表現是手術走廊的意外狹窄和腦腫脹。因此，如果在動靜脈畸形深度的解剖過程中遇到這樣的腦腫脹，我會立即首先檢查腔的深度，然後檢查鄰近的心室是否有擴大的血腫。

在這種不幸的情況下，我循著血跡的蹤跡取出了挫傷的腦組織，卻發現了一個深度收縮的大白質穿孔器，而這在之前似乎是可控的。這一並發症使我明白，對白質供血器(特別是對額葉和基底神經節動靜脈畸形的紋狀體穿通器、對島葉動靜脈畸形的島葉穿通器和對丘腦動靜脈畸形的丘腦穿通器)的細致的血液循環是不可低估的。必須有相當一部分的白質供給者可以完全消滅它們。盡管采用了夾式結紮，但如果足夠的具有相對正常管壁的血管段沒有固定，不合格的發育不良管段可能隨後破裂，導致災難。

輕微的病灶出血可以通過溫和的凝血來控製。然而，如果出血是由於病灶內的一個很大的缺陷，我就用一小塊棉花和輕柔的填塞來堵塞這個缺陷。忍耐和鹽水衝洗往往能控製局麵。

大缺陷的凝固使缺陷擴大。此外，這種操作可能導致病灶的血流動力學突然改變，在活體供血血管存在的情況下，這可能導致更廣泛的ior。

控製動靜脈畸形病灶出血

對主靜脈的非常輕微的損傷可以通過溫和的雙極凝固來處理，以閉合缺損而不劃傷靜脈腔內的血流。此外，一個小的棉花肉餅和溫和的填塞是有效的。

如果我無意中撕裂了靜脈，在遇到並犧牲大的供血動脈之前沒有任何修複的機會，我不會阻塞靜脈，因為這個操作會導致AVM突然破裂和立即的腦腫脹。我讓靜脈出血，同時我有效地找到病灶的供血動脈，並斷開它們，同時使用大口徑吸力清除野。較小的喂食容器留到以後使用。

清楚地了解主要供血動脈的三維病理解剖，有助於及時排除它們。顯微鏡的吸口在一係列事件中起著關鍵作用，因為我可以在不需要使用顯微鏡手柄的情況下快速操縱顯微鏡。以有效切除動靜脈畸形為目標的“突擊”手術是必要的，外科醫生必須保持冷靜、果斷和控製。出血不應壓倒外科醫生;隻是在流血。

每一位動靜脈畸形外科醫生的成熟都需要在IOR期間成功執行決定性的手術操作。此外，突擊手術的成功完成增加了外科醫生處理複雜動靜脈畸形的信心。

有些外科醫生讓事情發生，有些外科醫生
觀察事情發生，有些外科醫生想知道
發生了什麼。為了在動靜脈畸形的IOR中挽救病人，我們都希望成為外科醫生，使
事情發生。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.10