客觀的:對神經外科醫生來說，直接手術入路到後切壁間隙，包括鬆果體區域，仍然是一個挑戰。本研究的目的是:1)比較後切空間各種後路的手術視圖;2)提出一種新的入路，即對枕部經小腦幕入路的改進。

方法: 10例成人屍體標本(20側)，經彩色矽膠灌注動脈和靜脈後，用x3 ~ x40倍放大進行研究。術中觀察病變的後路逐步解剖。此外，我們還研究了枕部雙經小腦/鐮入路的療效。

結果:後切壁有頂、底、前側壁和後向延伸至幕尖水平。每種入路所定義的手術視圖因其允許觀察後切空間解剖結構的程度不同而不同。枕部雙經小腦/鐮入路可以更好地觀察四軸腦池的對側。

結論:由於不同入路獲得的手術野差異較大，因此需要對每種入路的手術解剖知識有準確的了解，才能治療後切空間病變。枕側雙經小腦幕/鐮入路比枕側經小腦幕入路能更多地暴露對側後切緣間隙。

後切壁位於中腦後部，與鬆果體區域相對應(13)。後切壁間隙的病變包括鬆果體腫瘤、腦膜瘤、膠質瘤和累及枕葉內側或小腦上部的動靜脈畸形。盡管近年來神經外科技術的進步，但在這個相對較小的空間內直接手術入路和避免意外並發症仍然是神經外科醫生麵臨的挑戰。進入小腦幕切跡周圍的後切空間可以通過兩種常見的入路，即小腦幕下小腦上入路和枕部小腦幕經入路(1,2,4,6,11,12,16 - 18)(圖1)。

每種方法都有優點和缺點。手術入路的選擇取決於病灶的位置和範圍，以及術者的選擇。此外，一些改進，包括旁小腦上入路、小腦上小腦幕入路和幕上/幕下經竇聯合入路(圖1)，已被用於改善患者的預後(9,15,19,21,22,24)。然而，每種方法所能觀察到的解剖結構還沒有被很好地理解。本研究使用×3 to ×40放大鏡檢查了10例成人屍體大腦，目的是1)比較各種後入路到後切空間，特別關注這些入路與解剖結構之間的關係，2)提出一種新的入路，即枕骨經小腦幕入路的改進。

在10例(20側)成人屍體腦標本中，用×3 ~ ×40放大，彩色矽膠灌注動脈和靜脈後，研究了後切空間入路。用Midas Rex鑽頭(Midas Rex Institute, Fort Worth, TX)進行骨解剖。

手術入路:本研究對小腦幕下小腦上入路、小腦旁小腦上入路、小腦上小腦幕上入路、枕部小腦幕下入路、小腦幕上/小腦幕下-竇道聯合入路等後路入路進行分階段解剖，並分析其解剖特征。所有操作均與臨床環境一致，所有觀察均從外科醫生的角度進行。我們還研究了改良的枕骨-小腦幕入路，即枕骨雙-小腦幕-鐮入路的療效。

采用數值分級係統評價各入路後切空間的手術野範圍和正常結構犧牲的程度，以及解剖結構犧牲的正百分比。值為0表示該結構未暴露，值為3表示該結構在100%的試件中完全暴露。值1和值2分別表示結構暴露率小於50%和大於50%。

後切壁有頂、底、前壁和側壁，並向後延伸至幕尖水平(圖2,a - d)。

屋頂。後切空間的頂由脾的下表麵、穹窿的腳和海馬聯合形成。

地板上。地板由上蚓部的上表麵形成，上蚓部被短而深的裂隙分成舌骨、中央小葉、唇瓣和declive(從前到後)。除舌骨外，每一個分支都與毗鄰的小腦半球小葉橫向連續。中央小葉與小腦半球中央小葉的翅膀在側麵連續。後中央裂與主裂之間是內側的頂峰和外側的四邊形小葉，它們共同構成後切空間的底部。

前壁。從後向看，前壁由後第三腦室、鬆果體和四脊板(嘴側至尾側)組成。小腦丘下方的前壁部分在中線由蚓部舌骨形成，在外側由上小腦蒂在舌骨旁上升形成。

側牆。每個側壁由枕部、穹窿小腿和大腦半球的內側表麵組成。顳葉後下表麵(海馬旁回和舌側回)包圍後切壁間隙和周圍池。

大腦後動脈(PCA)和小腦上動脈(SCA)的主幹和分支由前向進入後切空間。在本研究中，PCA的片段根據我們之前提出的係統進行分類(23)。P1段靠近後交通動脈。P2段從後交通動脈延伸至PCA進入四軸池的點。P2段又分為相等的前半段(P2a)和後半段(P2p)。P3段起於中腦後段，經四叉腦池，止於鈣質裂的前緣。P4段是P3段的遠端分支。脈絡膜內側後動脈由前向進入後切壁間隙，在鬆果體旁向前轉，進入間膜。發源於後切空間的側後脈絡膜動脈繞過枕後內表麵並穿過脈絡膜裂(圖2E)。

當它到達後切空間時，SCA在小腦裂內走行。SCA分支從幕自由緣下方穿過，供應小腦幕表麵。

PCA和SCA的穿支和內側後脈絡膜動脈供應後切壁。幕動脈起源於頸動脈海綿狀段，SCA和PCA。PCA小腦幕分支是一長旋曲動脈，環繞腦幹並在遊離邊緣以下進入接近心尖的小腦幕分支。

後切空間有複雜的靜脈關係。腦內靜脈和基底靜脈及其許多支彙合於蓋倫靜脈。蓋倫靜脈從脾下進入幕尖的直竇。小腦裂的靜脈起源於小腦上梗的成對靜脈的結合。小腦裂靜脈穿過中央小葉前的四叉腦池，或直接或通過蚓上靜脈流入蓋倫靜脈(圖2F)。小腦幕竇和/或搭橋靜脈起源於四個部位，包括大腦半球、小腦、天幕本身以及從大腦半球或腦幹到小腦幕遊離緣的搭橋靜脈。

表1 - 3和圖3總結了各入路後切空間的手術野範圍和正常結構的犧牲程度。

進入後切空間的方法主要是在上蚓部(圖1)，通過犧牲引流至小腦後切骨頂部的橋靜脈。打開四邊形區域的蛛網膜後，可以進一步確定該區域以及直竇口側的靜脈和外側羅森塔爾靜脈的彙合。本研究對小腦裂靜脈進行了切片，以獲得更廣闊的視野。

由於有小腦幕切跡和上蚓部，手術視野非常有限。雖然雙側sca和內側後脈絡膜動脈清晰可見，但pca不明顯(P3段除外)。輕輕移位靜脈複合體，暴露脾下部、鬆果體和上丘，但上丘水平以下的區域不可見。通過鬆果體和腦內靜脈之間的空間，可以很容易地識別出後第三腦室。手術野的側緣為枕骨。當小腦幕切跡側縮時，在一些病例中隻觀察到顳後回的一部分(圖4)。

這種入路是幕下小腦上入路的旁旁變體(圖1B)。打開硬腦膜後，探索天幕與小腦之間的周圍池，底部是小腦中梗，內側壁是中腦。通過犧牲位於小腦半球外側結構的搭橋靜脈，在小腦半球上進行入路。旁小腦上入路可進入鬆果體區、脾下部、同側四叉板、小腦上梗和滑車神經。在手術野的上1 / 3可見P2p節段。未見位於對側的解剖結構(圖5)。

沿著天幕下表麵向上，越過小腦半球，可以觀察到與旁正中入路相同的手術野。然後從下方切開小腦幕，從小腦幕中間開始，盡量向小腦幕裂孔後緣的方向延伸。然後，天幕的自由切邊和小腦的上表麵一起縮回。與正中和旁正中小腦上入路相比，該入路在觀察顳葉後下表麵、同側P2p節段和P2a節段方麵具有優勢。觀察對側一半比較困難(圖6)。

枕骨極向喙部收縮。枕極周圍未見橋靜脈;然而，枕內靜脈位於枕葉的深內側部分。進一步收縮枕極後，觀察到小腦幕切跡邊界(圖1B)。仔細觀察幕緣，注意橋靜脈、幕竇和腦膜動脈，平行於直竇並距直竇1cm切開。大部分小腦幕竇屬於III組，靜脈血來自幕本身(8)。切開的幕單獨支起，使後切空間進入顯微手術視野。本研究對小腦裂靜脈進行了切片，以獲得更廣闊的視野。

枕部經幕入路可進入蓋倫靜脈上方的脾;當後切間隙靜脈複合體輕輕回縮時，鬆果體和小腦裂上部也可觀察到。此外，該入路提供了一條到達同側周圍池後部的路徑。通過這種方法可以觀察到P2a和P2p段。四齒池對側半側部暴露受限。可見對側部分上丘、腦內靜脈、羅森塔爾基靜脈及P3p段。為觀察後三腦室，30%的病例行脾切除術(圖7)。

該入路結合了幕上入路和幕下入路，通過除幕外分割橫竇來實現(圖1A)。在雙側橫竇下方打開枕骨下硬腦膜。然後在下側、上矢狀竇內側、橫竇上方單側切開枕骨硬膜(非優勢橫竇側)，然後切開幕和橫竇。枕葉與橫竇之間沒有搭橋靜脈，但需要犧牲幕竇和小腦裂靜脈。

與其他入路相比，這種入路可以更大程度地暴露後切壁空間。與枕部經小腦幕入路相比，該入路術野約寬1.3倍，可見對側結構，如上丘、羅森塔爾基靜脈和P3段。與小腦上入路相比，此入路可獲得更大的後切空間。該入路提供了一條到達同側周圍池後部的路徑(圖8)。

這是一種新的入路，是對枕部經小腦幕入路的改進。皮膚切口、開顱切口、硬腦膜切口與枕部經小腦幕入路相同。平行於直竇切開天幕後，平行於直竇並在其上方1cm處再切開鐮，然後平行於直竇並距直竇1cm處切開對側天幕。需要切除幕竇和小腦裂靜脈。通過這種方法，可以獲得被鐮和其他天幕打斷的對側四邊形腦池的手術視圖。對側天幕上方的上丘、顳後回、P2p節段、P3節段、腦內靜脈、Rosenthal基靜脈的顯露較枕部經小腦幕標準入路更為廣泛(圖9)。

本研究研究了多種進入鬆果體區域的後路入路，以確定術中視圖的差異，並引入了一種新的入路，即枕部雙經小腦幕/鐮入路。由於本研究基於屍體大腦的研究結果，並排除了腫瘤和腦積水等病理條件，因此該結論並不適用於所有臨床病例。然而，後路手術的差異現在更加明顯。

後切空間的後路入路根據入路是在幕下方還是上方分為兩大類。這兩類手術有兩種常見的入路，分別是小腦幕下入路(6,16)和枕部小腦幕後入路(2)。該地區手術的手術方式選擇一直存在爭議(1,12,14,20)。

幕下小腦上入路定位容易，不需要破壞重要結構，重要靜脈可見性好(1,3,16 - 18)。這種入路的主要缺點是由於小腦幕切跡，對後切口空間的暴露有限。在深靜脈複合體以上、上丘以下和枕骨外側的病變在手術野中央采用這種入路很難治療。此外，PCA的P2段幾乎不可見，該入路在患者坐位下進行。眾所周知，坐位會增加病人空氣栓塞的風險，而且對外科醫生來說也不舒服(5)。

旁小腦上入路和小腦上小腦幕入路是中位小腦幕下小腦幕上入路的變種。旁位小腦上入路由Yasargil提出(21)。由於該入路不像蚓尖以上入路那樣向上陡峭，因此可以觀察到下丘、上小腦梗和中小腦梗以及滑車神經，而這些是在正中入路中看不到的。然而，對側手術視角比中位入路更受限製。對側的下丘、滑車神經和P3段幾乎不可見。這種入路適用於有限的區域，包括鬆果體區、同側小腦裂和周圍池後部。Ogata和Yonekawa(9)報道了上、下丘、上、中小腦蒂、小腦四角小葉病變可通過該入路安全手術。

1976年Voigt和Yasargil(19)描述了小腦上經小腦幕入路。該入路的主要優點是容易進入顳內側後區和P2段。小腦上經小腦幕入路可在該區域進行腫瘤切除、動脈瘤夾閉和血管搭橋手術(22)。我們觀察到，與小腦幕下上入路相比，該入路可以更廣泛地觀察到海馬旁回、P2a節段和P2p節段。這種方法證明了通過切除幕來獲得更廣泛的後切口空間的有用性。對側觀察的困難與旁區小腦幕下入路相同。

枕部經小腦幕入路與小腦幕下小腦上入路相比，其主要優點是病變暴露更大，並能更好地看到四叉神經區底部。雙側滑車神經總是在手術視圖中。此外，該入路可將手術視野同側延伸至顳後回、P2a節段、P2p節段。然而，這種方法也有一些缺點。首先，四邊形區域的對側一半很難接近。在本研究中，該入路難以觀察到對側羅森塔爾的上丘、腦內靜脈、基靜脈。第二，犧牲一小部分脾以接近後第三腦室。第三，枕葉回縮是必要的，這可能導致同向性偏盲。最後，必須通過覆蓋並包圍病變的關鍵深靜脈複合體來接近病變。

眶上/眶下經竇聯合入路的優點是可以進入幕上下的後切空間。此外，枕葉間的間隙比枕葉經幕入路更寬。這種方法已被用於切除某些較大的鬆果體區腫瘤(15,24)。在本研究中，除對側海馬旁回和P2段外，幾乎所有後切空間的結構都被觀察到。這種方法的主要缺點是需要對非優勢橫竇進行橫切。橫竇重建可能是必要的，特別是對於年輕的患者，在對側竇閉塞的情況下，在以後的生活。

采用雙側枕部經小腦幕入路可獲得更廣泛的小腦幕上手術視圖。然而，雙側枕葉經小腦幕入路需要雙側枕葉回縮，這可能會導致嚴重的視覺障礙。為了更安全、更廣泛地暴露後切空間，我們發明了一種新的方法，即枕骨雙幕/鐮入路，它是對枕骨經幕入路的改進。這種方法的主要優點是可能更大的暴露對側的四叉區域的一半。該入路可觀察到上丘、海馬旁回、腦內靜脈、羅森塔爾基靜脈及對側P3段。對側觀察天幕上方的範圍比聯合經鼻竇入路更廣。雖然在切開鐮和對側天幕時應特別注意不要損傷直竇和靜脈複狀體，但手術技術並不比其他入路困難多少。控製小腦幕竇和小腦幕動脈出血也很重要(7,8,10)。枕部經小腦幕入路的缺點也適用於此入路。雙小腦幕/鐮入路強調了鐮和對側天幕切麵的有效性，以獲得更廣闊的視野，小腦上小腦幕入路證明了這一點。

對於位於後切空間深靜脈複合體以下的病變，通常選擇幕下小腦上入路。旁側小腦上和小腦上經小腦幕入路可進入更有限的區域，如小腦上梗和顳內側後結構。大多數的幕下入路要求手術在病人坐位下進行。當病變延伸至深靜脈複合體的上方和下方時，首選枕部經小腦幕入路。應避免過度壓迫枕葉和損傷深靜脈複合體。當病變較大且延伸至對側及複合體的上方和下方時，首選眶上/眶下-經竇或枕部雙眶/鐮入路。

綜上所述，由於不同入路獲得的手術野存在明顯差異，因此治療後切空間病變需要掌握精確的解剖學知識。應該考慮每種方法的優缺點。枕側雙經小腦幕/鐮入路比枕側經小腦幕入路或枕側經竇上/竇下聯合入路能更多地暴露對側幕上後切空間。

供稿人:川島康俊，MD, Albert L. Rhoton, Jr, MD, Matsushima Toshio, MD

內容來自Kawashima M, Rhoton AL, Jr, Matsushima T.後切空間後路入路比較:顯微外科解剖和新方法的提出——枕部雙經小腦幕/鐮入路。神經外科51:1208 2002; 1220;討論1220 - 1221。doi.org/10.1097/00006123 - 200211000 - 00017．經牛津大學出版社授權代表神經外科醫生大會。©神經外科醫生大會。

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