顳葉的動脈供應既來自前循環，通過大腦中動脈(MCA)分支的下幹穿過Sylvian裂，也來自後循環，通過大腦後動脈(PCA)分支穿過腳和周圍池。

一般來說，顳葉的Sylvian和lateral facet主要由MCA分支提供食物;次要或基礎方麵主要由PCA分支提供。前內側顳葉結構，包括杏仁核和海馬體，由脈絡膜前動脈、後交通動脈(PCoA)的丘腦前操作支和PCA穿通動脈供應。葉的後內側部分依賴於PCA分支。

根據病灶位置，MCA和PCA係統不成比例地為顳動靜脈畸形(AVMs)提供供血;術前應研究其對每個動靜脈畸形的作用。

近端MCA幹(M1)有兩個早期分支供應顳極:

1. Temporopolar動脈， ICA分叉遠端
2. 前顳動脈，靠近MCA分岔

這兩個分支起源於M1主幹的下表麵，為顳前內側動靜脈的大部分供血。

M1以三種不同的模式終止:1)分為上主幹(額葉)和下主幹(顳葉)，2)分為上主幹、中主幹和下主幹，或3)分為多個主幹。

下主幹通過Sylvian池，組成M2(島葉)和M3(腦蓋)段。這些節段隨後從Sylvian裂中出現，形成M4皮質支，包括(從前到後):

1. 顳中動脈
2. 後顳動脈
3. Temporo-occipital動脈
4. 角動脈

這些分支統稱為顳動脈．

顳後動脈起源於PCA，通過以下途徑為內側和基底顳葉提供分支:

1. 海馬動脈起源於底腦池和周圍腦池，供應鉤狀帶、海馬前旁回、海馬和齒狀回。
2. 後顳動脈包括前、中、後三個分支，它們都是獨立的分支，或都來自同一個主幹，並支配著基底顳葉。

作為一個整體，這些分支被稱為下顳動脈．這些分支可以繞過基底麵，供應顳中回。

靜脈引流變化很大，根據動靜脈畸形的位置，引流到不同的淺靜脈係統和深靜脈係統。外側表麵的動靜脈典型地流入降靜脈，與Labbe靜脈彙合，最終進入橫竇。基底表麵和內側表麵的動靜脈流入幕竇，很少流入蝶基底靜脈和/或內側羅森塔爾基底靜脈。顳淺靜脈引流Sylvian淺動靜脈。

根據病灶的位置、大小和複雜性的不同，這種亞型的輸液器的優勢不同。這些供血血管主要包括前顳動脈和前邊界的顳極動脈;MCA上緣的下主幹的分支，以及AVM後緣和下緣的後顳動脈和顳枕動脈。

對於占優勢半球的後位病變，一個重要的考慮因素是保留Wernicke語言區，該區域位於沿顳中回和顳上回約5厘米的顳極處。我不建議在切除任何動靜脈畸形時進行術前作圖或使用清醒開顱術。狹窄的尼迪可通過經溝入路切除，永久性語言功能障礙的風險較低。

開顱手術是根據病變的位置來計劃的。對於位於前側顳側動靜脈畸形(外耳道前)，可采用定製的逐層解剖顱骨切開術是合理的。一個時間顱骨切開術更適用於後顳靜脈畸形。這兩種入路均在患者仰臥位並對側旋轉頭部時進行。頭部旋轉90度，以便顳骨開顱術使中線軸線水平定位。

開顱和硬腦膜開口的範圍要寬大。來自腦膜中動脈的小的硬腦膜供血血管可能供應動靜脈，術者應尋找這些供血血管，以防止在硬腦膜活動時發生撕脫。硬腦膜開口應適應Labbe靜脈的安全。

蛛網膜剝離從溝麵開始，沿大的供血血管周向展開;動脈供血靜脈和引流靜脈清晰可見。喂養動脈應該被追蹤到病灶的水平，然後才獻祭，因為一些皮質的Sylvian喂養者可能在通道並在為語言皮質或大腦其他未受影響的區域供電的途中。

也應盡可能在靠近病灶的地方進行實質剝離，以圓周方式中斷深部供血器。在Wernicke 's區域內對小型緊湊型動靜脈畸形進行血管內剝離是安全可行的。

大的動靜脈伸入顳角並接受脈絡膜前動脈的供血;這條動脈的主幹和非食性穿支應小心地保存在近端脈絡膜裂隙內。占優勢的海馬體應該被保留，以避免喪失記憶功能。

高流量P2節段的斷開導致大的動靜脈畸形可能導致PCA的逆行血栓形成和部分視野缺陷。

所有到Labbé靜脈或顳淺靜脈的靜脈引流應保存完好，直到完成徹底的環繞清掃。

基底顳側AVMs位於顳下回、梭狀回和/或海馬旁回。除非嚐試大量顳下剝離和切線觀察，否則病灶可能無法直接在皮層顯現。這種切向工作角使得切除這種類型的動靜脈畸形比外側顳部動靜脈畸形更具挑戰性。

基底顳部AVMs經時間/ subtemporal顱骨切開術患者仰臥位或側臥位;頭部中線軸線水平定位。我將頭部向地麵傾斜以利用重力的幫助，調動顳葉遠離中窩地板。我經常使用腰椎引流術來實現早期顳葉放鬆。

開顱術的下緣應鑽開，使其與中窩底平麵齊平。乳突氣細胞經常進入並充滿骨蠟。硬腦膜開口位於下方。Labbé靜脈在硬腦膜後切口時受到保護，因為這條靜脈在連接橫竇之前可能在硬腦膜小葉內交叉。如果是這種情況，我會打開靜脈周圍的硬腦膜，並在靜脈上留下一塊完整的硬腦膜，以保持其完整性。

采用腰椎腦脊液引流(等量10cc，最大80cc)，以避免積極的大葉回縮。顳下剝離應謹慎進行，以避免硬腦膜中窩的小腦膜食道被無意撕脫。

顳葉活動的主要障礙是Labbé靜脈，它將顳葉固定在地板上。這對於後位病變尤其有問題，外科醫生應避免靜脈過早撕脫。暴露後，可首先將靜脈的硬膜下段與周圍的蛛網膜層分離，然後用濕棉狀肉餅覆蓋，以防止其幹燥和破裂。

溝口剝離始於動靜脈的外側緣，阻斷來自顳上動脈的供血通道，並沿周向深入，但垂直/斜向延伸至病灶軸線。經過外側、前、後三個部位的解剖，並將病灶移至顳下間隙後，暴露顳下供神經。這樣，顳後動脈就會暴露出來，並沿著幕切處的內側邊緣被阻斷。畸形的頂端，由脈絡膜動脈供給，可侵入顳角壁，成為嚴重出血的來源;這個區域在操作者的盲區內。

病灶內側邊緣有限的工作空間會使出血的控製複雜化。因此，選擇性栓塞難以進入的PCA饋線是一種合理的策略。

這種AVM亞型位於顳上回的Sylvian表麵，主要由位於顳上回上側和內側的MCA下幹供給。根據病灶進入顳角的範圍，脈絡膜前動脈及其分支也可能參與病變。

顳側動靜脈畸形不侵犯額葉蓋和島葉皮質的尖表麵。因此，他們可能在顳上回的外側沒有皮質表現，除了一個動脈化的引流靜脈是一個明顯的地標。靜脈引流為淺靜脈，包括上靜脈和深靜脈。

患者的體位和開顱術與額側側動靜脈畸形患者相同。仰臥位是通過翼點開顱術使用的。我主張在裂的顳側留下動脈化的淺Sylvian靜脈並剝去M2和M3幹。通過這些動作，我可以分辨出裂隙中末端的供血血管、中間動脈和旁觀者，而裂隙中充滿了各種重要的分支。

腦溝和腦膜剝離始於病變的上內側，以中斷供血通道，在MCA供血通道的近端至遠端剝離過程中，保持中動脈和旁觀者的完整。環繞剝離術將病灶的頂端分離在顳角內，此處是脈絡膜血管的發現和分離處。

顳側動靜脈瘤可能位於後側，累及海氏回和韋尼克回。在動靜脈畸形緊密病灶附近進行細致的顯微手術，可以以最小的永久風險切除這些動靜脈畸形。

內側顳側動靜脈畸形主要累及鉤椎、海馬和海馬旁回，無皮質表現。根據其大小，這些病變可浸潤基底神經節。

供血源來自脈絡膜前動脈、前顳動脈、PCoA的丘腦操作支、海馬動脈、後顳動脈和PCA的P2段。靜脈從內側向羅森塔爾基底靜脈引流，偶爾向前外側向Sylvian淺靜脈和深靜脈引流。

這些動靜脈畸形的暴露是根據病灶與海馬體的前後位置量身定製的。

對於海馬體中部前方的病變，我建議用orbitozygomatic顱骨切開術或者更常見的是an擴展逐層解剖．這些方法提供了較短的工作距離和廣闊的工作空間，通過跨sylvian走廊。工作角是切向的。

外科醫生的工作角度是斜向AVM軸的。病灶的後下緣是病灶移動到手術走廊後最難接近的邊界。小心地保護動眼神經不受凝血的熱量影響。椎弓背下切除可以保護腦幹及其穿孔血管。在大出血的情況下不加選擇地使用燒灼是無益的。

對於海馬體中部後方的病變，與基底顳部AVMs相似的顳部開顱術是合適的。穿過中/下、梭狀回或海馬旁回的經溝經室暴露是必要的。

在這種方法中，我的視角也是斜向動靜脈軸的。進料血管和引流靜脈較深，在剝離過程後期遇到。脈絡膜前動脈和PCA支分別位於脈絡膜裂和周圍池內。它們的食道較早發現，並在病灶處橫斷。顯性後海馬和海馬旁受累可能與術後記憶障礙有關。

我曾通過小腦上小腦幕前入路成功切除過小、中型的海馬後側和海馬旁動靜脈畸形。這條路線提供了一個合適的手術通道，沒有任何明顯的顳葉回縮或海侵。前側暴露範圍有限，因此應謹慎選擇合適的動靜脈支架。請參見經腦幕入路治療海馬旁病變適應症和技術章節。

貢獻者:Rouzbeh Shams-Amiri, MD和Mohsen Noori, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.4