經幕入路治療海馬旁病變|神經外科圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

小腦上經小幕入路切除後側海馬旁腫瘤

一般考慮

由於上麵的重要皮質和無法獲得安全的顱底走廊，手術進入後內側顳葉和海馬旁區域具有挑戰性。

經顳下、顳下、經sylvian/ transinsulal / transsternal，以及潛在的半球間頂枕入路被認為是該區域的合理入路。顳下入路需要過度的顳葉收縮，並伴有Labbé靜脈的相關風險。經顳入路侵犯了顳後新皮層，這是主導側的一個重要區域;它還會導致光學輻射的中斷。經橫斷-經池骨替代提供了一個深而窄的工作通道，並對內側顳葉區域後部的通路進行了不可接受的限製。

我更喜歡旁位小腦上經小幕入路到後基底顳葉。這種方法為intraparenchymal病變。經中線小腦上路徑橫斷幕提供了一個獨特的機會到達基底後內側顳葉，同時不損傷幕上結構。這種曝光在技術上具有挑戰性的長工作距離，但有利的工作角度。曝光也有些有限;因此，應該明智地選擇這條路線。

海馬前部和海馬旁病變(腦梗前和鉤突內)通過有限的前內側顳葉切除接近。

技術的細微差別旁位小腦上經小幕入路用於切除extra-axial病變描述在小腦上開顱術章節和也在這裏審查。

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圖1:小腦上經幕入路比其他可選擇的到達基底顳葉後的幕上手術通道有許多優勢:1)一個小的旁正中開顱術具有最小的破壞性，2)隻操縱一個小腦半球，幕上皮質完好無損，沒有被置於收縮狀態。綠色箭頭(上圖)指向這個手術走廊的路線圖軌跡，海馬體的綠色和紫色部分說明了這個方法的範圍(上圖)。下麵的圖像顯示了與海馬(黃色陰影)和顳角(藍色陰影)相關的典型病變位置的手術視圖。

方法的適應症

小腦上經小幕入路可暴露海馬後區和海馬旁區病變。這些病變通常位於或僅位於腦梗水平的後方或鉤結後方。腦實質內腫瘤、動靜脈/海綿狀畸形和遠端大腦後動脈動脈瘤是該入路的合理候選者。這種方法也適用於多室鬆果體區腫塊的暴露。

暴露的地方又深又窄;使用它需要顯微外科技術方麵的專門知識。大的病變，向上和向前延伸，可能不適合。

圖2:後側海馬旁病變，如轉移性腺癌，可通過小腦上經小幕入路暴露。腫瘤的位置在該入路的最前端。

術前注意事項

在t2加權圖像上研究周圍動脈，包括大腦後動脈分支，是很重要的。這條動脈有危險，應該仔細研究它的路徑。

橫竇和乙狀竇可能有輕微的變化，術前對其進行研究可以提高開顱手術的安全性。雖然小腦上路徑並不是使用的禁忌症，但如小幕角過大和頸部短的肥胖患者等因素會使手術更具挑戰性。在這些罕見的情況下，患者的頸部屈曲可以改善小腦上方的困難工作角度，建議將患者置於坐姿。

梗阻性腦積水需要準備基恩穴或術前額室造口術。一個準正中直線切口(見下圖)可以很容易地揭開基恩穴的毛刺孔對應的骨區。

在手術過程中，我使用了改良的靜止-長凳體位。經腰椎引流的腦脊液(在無梗阻性腦積水的情況下)為小腦的活動提供進一步的減壓。

術前研究還應評估幕靜脈和靜脈竇。磁共振血管造影或導管血管造影上的靜脈相可指導小幕橫斷的安全性或避免該技術。如果幕內存在大靜脈，則調整幕切口，以避免因深靜脈(羅森塔爾靜脈)梗阻導致過多出血或靜脈梗死的風險，深靜脈很少流入幕靜脈通道。

手術解剖

為了避免並發症的發生，需要詳細熟悉幕的區域解剖結構。

點擊這裏查看此圖像的交互模塊和相關內容。

圖3:區域解剖接近幕及其橫切麵顯示。帳篷內的窗口是根據病變的位置和必要的暴露範圍進行定製的，使用導航。沒有必要進行雙側開顱手術。幕幕橫斷後可見基底中側幕上區(a -上圖):幕幕切除後左側小腦上幕下入路，顯示通往顳葉基麵的手術走廊(b -下圖)。摘自de Oliveira JG等。小腦上經幕入路-切除幕幕而不是開口-提供廣泛的基底顳葉暴露:解剖學方麵和手術應用。J Neurosurg116: 764-772, 2012。

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圖4:通過旁正中小腦上開顱術切開左幕的窗口，暴露後周圍池、基底顳葉和相關動脈解剖。注意海馬旁後動脈和遠端大腦後動脈分支通過這條路大量暴露(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

經小腦幕旁旁位入路治療海馬旁軸內病變

在這條路線上，我通常使用側臥位或臥位。暴露的初始階段與鬆果體病變相同。詳情請見小腦上開顱術．

圖5:左側枕下小腦上開顱術暴露左幕。使用顱骨夾，患者頸部彎曲，頭部微微轉向地麵(15-20度)。允許患者的同側肩向前傾，並將其貼在遠離外科醫生工作區域的地方。術中神經導航識別中線、橫竇和乙狀竇的位置。在小齒輪和乳突溝中間做一個準中間的垂直直線切口。這個切口在橫竇上方延伸三分之一，在橫竇下方延伸三分之二，長度約7-8厘米。注意基恩點在切口上邊緣的下方。橫竇位置用短水平線標出(左圖)。

圖6:在橫竇下緣，距中線和托輪約2cm處，有一個單孔。抬高一個小骨瓣，同時暴露橫竇的整個寬度，以便為該竇的口側活動留出空間(左上圖)。硬腦膜在鼻竇的基礎上形成一個彎曲的瓣。可沿幕後側放置兩根收線，以調動並輕輕旋轉橫竇上方，通過小腦上走廊擴大手術空間(右上圖)。

圖7:可能需要犧牲一條或兩條中間架橋靜脈。大的中線橋靜脈完好無損。注意經過後幕的回縮縫合線。這些縫合線輕輕旋轉並移動上方的橫竇。微多普勒超聲檢查可確認鼻竇的通暢程度，並可判斷鼻竇的安全回縮程度。

圖8:通過腰椎引流管或腦室造口導管逐漸釋放腦脊液，使小腦外側半球的尾側輕度活動。對於較小的病變，硬腦膜可以“T”型模式(散列線)切割，對於較大的病變，可以“U”型方式切割(見圖10)。術中導航指導小幕切口的位置。

圖9:完成圖2中腫瘤的幕狀切口(“T”形開口)的步驟。用精細的直角解剖器將帳篷邊緣抬高，並使用微剪繼續橫切過程(左上圖像)。一把彎曲的小刀可以方便地向操作者方向切割(右上圖)。下圖顯示了在幕內放置了一根收線(左下圖)和在棉樣病灶上使用保留線以保護半球表麵的手術走廊的最終範圍(右下圖)。

圖10:硬腦膜可被切成“U”形，以暴露基底中表麵更寬的區域，並切除較大的病變。收縮縫合線也調動了幕的切開部分和小腦的下方。注意下麵的顳角(藍色)和海馬體(黃色)的位置。切開內側背外側中腦上方的蛛網膜可使小腦下方活動，擴大手術走廊。滑車神經沿幕邊緣被保護。

在切開外側幕時，外科醫生應沿著岩竇或岩脊的邊界，直到滑車神經暴露進入硬腦膜的自由邊界。當神經可以直接看到時，應在這個入口點之前切斷幕。在幕部切開術中保護岩後靜脈和其他橋靜脈。

圖11:術中導航根據病變的確切位置引導小幕切麵的邊界。由於手術角度不熟悉，外科醫生很容易誤解或迷失有關病變的位置與幕表麵的關係。在充分暴露基底顳葉後表麵後，如果病變在腦膜表麵不明顯，導航可指導皮質切開術的位置。遠端腦後動脈在通道這個地區的樹枝很多，應該精心保護。在腫瘤手術過程中，thalamoperating動脈可能受到損傷。此外，不加選擇地凝血會導致丘腦和枕葉局部缺血。覆蓋病變部位的皮質小動脈可能必須被切除。

接下來，外科醫生可以開始顯微手術切除腫瘤。這種由下至上的軌跡有利於切除延伸至顳角和尺骨角水平的腫瘤。

使用抽吸裝置動態收縮小腦，可以在不使用固定牽開器的情況下暴露和切除腫瘤。抽吸裝置允許在解剖的準確位置對工作區域進行更可控的擴展視圖。相反，如果使用牽開器，牽開器的寬葉片實際上可能會損害深度暴露，因為它的伸縮矢量不夠靈活。

圖12:腫瘤切除後手術間隙的最終外觀。

小腦上經小幕入路治療軸外病變

小腦上入路的這種改良也可在患者采用“公園-長凳”體位時進行。

圖13:注意該路徑在切除內側幕軸外腫瘤，更具體地說，腦膜瘤時的作用。在小幕橫切時，必須沿切骨外側邊緣保護滑車神經(上圖)。沿著紅色散列線的切口將犧牲神經，沿著黑色散列線的切口是合適的。另一種方法是在顳基底後葉的實質內病變的幕內做一個“T”型切口(見上節)。左側岩尖腦膜瘤切除術的術中照片顯示了神經在凝固的腫瘤和幕前邊緣進入硬腦膜時的位置(下圖)。