硬膜外血腫|神經外科圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

圖1:Harvey Cushing圖示硬膜外血腫伴顱骨骨折(約1906年)。

硬膜外血腫(EDH)是最廣為人知的和明確可治療的所有神經係統疾病之一。在幾乎所有病例中，EDH都是由鈍性創傷導致顱骨骨折引起的。這種病因的盛行歸因於人類進化過程中兩個巧合的現象。首先，翼骨，也就是額骨、顳骨、蝶骨和頂骨的交彙處，是整個頭骨中最脆弱的區域，也是最容易因創傷性損傷而骨折的區域。

第二，腦膜中動脈經棘孔進入顱骨並在翼點上方。因此，當翼點骨折時，動脈及其分支有直接損傷的危險。

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圖2:顱骨鈍器傷後形成大麵積硬膜外血腫。在大多數情況下，顱骨骨折會撕裂腦膜中動脈並產生解剖血腫。不斷擴大的血腫會迫使硬腦膜離開顱骨並開始對大腦和顳葉造成腫塊效應。網膜疝可導致危及生命的腦幹壓迫和缺血。

演講

典型的情況是，頭部外側受到創傷性鈍器打擊後會出現短暫的昏迷。在恢複意識後，患者通常會繼續先前的活動，而不考慮情況的嚴重性。返回到先前的活動，稱為清醒的時間間隔在大約三分之一的EDH患者中發生。

血腫擴大導致精神狀態下降;進行性外陰疝導致瞳孔放大和對側偏癱。最終，腦幹功能障礙發生。

因此，診斷容易治療的EDH失敗可能會導致非常不幸的結果。醫生在評估任何遭受鈍性創傷的翼點區域的病人時，必須有很高的懷疑指數。所有衛生保健提供者應確保及時治療這種危及生命的疾病。來自患者和任何觀察者的準確病史對於正確的評估至關重要。

診斷

硬膜外血腫通常發生在頭部撞擊(鈍性損傷或機動車事故)患者，患者可能失去意識，也可能沒有失去意識。計算機斷層掃描(CT)是診斷檢查的一部分。掃描應在沒有對比的情況下進行，這樣可以很容易地看到硬膜外腔的任何血液，而不會因為對比引起的噪音而導致病理信號的丟失。EDH患者的血液在掃描上呈亮白色，呈凸透鏡狀。由於硬腦膜附著在這些位置，顱骨縫合線限製了血腫的範圍。

可見腫塊效應，引起中線移位和心室塌陷。在80-90%的患者中，edh伴有可見的顱骨骨折。事實上，受傷後不久的CT掃描可能隻能顯示腦膜中動脈上方的顱骨骨折，硬膜外腔內隻有少量或沒有血液。在這種情況下，必須通過密切觀察完全排除EDH。根據骨折程度和損傷機製，進行連續CT掃描以排除初始成像中不可見的演變血腫。

典型的翼點EDH在顳窩內累積血腫，在影像學上很容易看到。相反，由上矢狀竇損傷引起的靜脈EDH在軸位CT上可能難以顯示。頂點處顱骨骨折需要冠狀位圖像，因為沒有任何常見的指標，如腫塊效應或心室畸形，在軸向CT上很容易被發現。如果懷疑有後窩EDH，必須進行該區域的薄層CT檢查。

圖3:硬膜外血腫可發生於多個部位。上排:典型右側顳部硬膜外血腫在2小時內迅速擴大。下排:經典右額靜脈EDH(左圖)，右後窩靜脈EDH(中圖)，頂點靜脈EDH(右圖)。急性出血是一個不祥之兆，出血密度較低(漩渦征)。

在25-40%的患者中，edh已被證明與其他創傷性病變同時發生。相關病變包括腦挫傷、同時存在硬膜下血腫和對側edh。

手術指征

EDH的手術或醫學治療指征如下:

手術治療
- EDH >30 cm3，與患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)無關
立即手術處理
- 急性EDH伴昏迷和異視差
醫療(非手術)管理(有爭議)
- GCS >8無局灶缺損患者EDH <30 cm3，厚度<15 mm，中線移位<5 mm

非手術治療包括連續CT掃描和嚴密的神經觀察，必須謹慎考慮。由於需要長時間住院觀察和在非手術入路中頻繁掃描，這促使我考慮對大多數急性EDH的腫塊效應患者進行手術幹預。此外，任何EDH的增大都是手術撤離的合理指示。

目前在影像學或臨床檢查方麵沒有明確的發現，可以有力地確定急性EDH是否會繼續擴大或保持穩定。如果對患者是否應該進行手術或藥物治療有任何疑問，最好是進行確定的手術方法。

術前注意事項

評估常規凝血參數是合理的，如果病人是神經係統穩定，沒有遭受迫在眉睫的疝綜合征。大麵積星狀頭皮撕裂傷伴有顱骨粉碎性骨折需要整形外科醫生的幫助。

治療雙側edh可能具有挑戰性。較大且有症狀側的排空常導致術中或術後對側腫大。因此，中等大小的雙側血腫應同時放血。如果對較小的病灶進行保守治療，則需要連續成像和長時間觀察。

硬膜外血腫的手術清除

一旦決定進行手術治療，患者應迅速做好大開顱皮瓣的準備。在多重創傷患者中，應特別注意氣道和液體狀態。

在規劃切口時，從CT圖像中推斷血腫的尺寸和邊界是很重要的，同時以耳朵為地標。切口必須做得足夠大，使所有血腫和部分正常硬腦膜暴露在外。這個計劃將確保取出凝固的血液;由於骨骼暴露有限，在開顱術邊緣下工作是有問題的。

切口和開顱口還必須便於充分探查額葉和顳葉、腦膜中動脈及其分支，直到棘孔水平，且無明顯腦後縮回。從顴骨附近或上方開始切開，可避免損傷麵神經。

圖4:患者取仰臥位，頭部靠在甜甜圈凝膠墊上。一個大的馬蹄形切口(創傷瓣)是為了暴露硬腦膜超出血腫的邊緣。如圖所示，切口向上和向後延伸;掃描上耳廓螺旋後麵血腫的程度決定了切口的後限。如果患者頸椎骨折，則使用頸托來保持頸部不動，而肩膀則放在一個大的凝膠墊上。

圖5:勾勒出EDH排泄的鑽孔和骨瓣。在出現幕前疝時，我迅速完成了靠近耳朵的切口下部，並在顳骨鱗狀部分上放置了一個大的毛刺孔，以便能夠立即進入血腫並部分引流。然後我繼續做剩下的切口。

暴露顱骨後，下一步是快速減壓顱內空間。這是通過鑽一個毛刺孔進行顳骨顱骨切除術。在進行餘下的開顱手術之前，應嚐試通過最初的毛刺孔盡可能多地清除血腫。

必須充分探索額葉和顳葉的硬膜外腔，以及相關的腦膜中動脈及其分支到棘孔的水平。

圖6:肌皮瓣被激活。在顱骨骨折後方和顳上線下方做一個大的鑽孔，以快速減壓顱內空間。紅色虛線輪廓表示骨瓣的邊界。顱骨骨折可導致包含多個部分的骨瓣抬高。沒有必要暴露蝶翼的側麵。鑽頭的踏板可用於完成整個截骨術。不需要鑽翼點。

圖7:骨瓣抬高後，使用大咬骨鉗進行顳骨/顳下顱骨切除術。廣泛暴露血腫後，人工動員血塊，使用衝洗和抽吸。血腫自掃描後可能已經擴大，需要仔細檢查周圍正常的硬膜外腔。所有主動出血的血管，包括腦膜中動脈分支，都應使用雙極電灼凝固。

圖8:血塊被移除。沿骨折區域和中窩底附近可見出血的腦膜中動脈並凝固(插圖)。如果找不到明顯的出血源，我沿著腦膜中動脈的路線向下到棘孔，並在動脈進入顱內空間的位置凝固動脈。我還仔細探查了外側中窩硬膜外間隙以移除顳葉下的任何額外血腫。

如果所有的出血源都得到了充分的處理，但有一小部分血腫超出了骨瓣的範圍，則可以使用抽吸和溫和的腦收縮來完全清除血腫。徹底止血是防止術後血腫複發的必要措施。

EDH排出後，如果大腦放鬆，我不考慮打開硬腦膜。但是，如果傷得很重，而大腦緊經硬腦膜觸診後，我在硬腦膜上開一個小縫，檢查硬腦膜下間隙是否有潛在的壓迫性血腫。對側edh、硬膜下血腫和腦挫傷可在同側血腫減壓後立即擴大並導致腦張力。在這種情況下，術中超聲檢查可以幫助定位血腫。術後立即進行CT掃描也可以確定缺乏大腦放鬆的潛在原因，並需要進一步的手術。