三叉神經痛(TN)被稱為折磨人類的最嚴重的疼痛之一。約翰·福瑟吉爾(John Fothergill)是最早描述這種疼痛的人之一，他在1773年的文章《論臉上的痛苦》(On a pain distress of the Face)中寫道。TN的疼痛相對容易診斷——它通常是單側的、發作性的、嚴重的、刺痛的、休克樣的或刺痛的，並因皮膚刺激而加劇，如觸感壓力、咀嚼、刷牙、微風或剃須。TN的年粗發病率約為每10萬名婦女5.7例，每10萬名男子2.5例。發病率高峰發生在50至60歲之間，發病率隨年齡增長而增加。

最初，小劑量的抗癲癇藥物(如卡馬西平)，而不是鎮痛藥物，可以很好地緩解TN的疼痛。然而，一些患者對抗癲癇藥物無反應或出現不良副作用，因此他們將有條件接受其中一種外科手術(微血管減壓、立體定向射頻熱消融、甘油或球囊壓迫、放射外科根切開術)。

不管這種疼痛的病因是什麼，MVD手術通過調動責任血管或進行根切斷術，為症狀緩解提供了一種有效和持久的姑息治療選擇。雖然經皮手術提供了一種侵入性較低的途徑到高斯神經節進行根切斷術，後窩探查是唯一一種可以通過非破壞性的手術來識別責任血管的方法，而且效果更持久。

患者的年齡、醫療共病和偏好是限製MVD手術應用的重要因素。我為我的病人提供經皮手術，他們年齡超過70歲，或有禁忌性的醫療並發症，使他們無法進行MVD手術。我還為診斷為多發性硬化症和相關TN的患者提供經皮手術，無論他們的年齡。

顱神經多動綜合征，如TN、麵肌痙攣、膝狀神經痛、陣發性位置性眩暈、舌咽神經痛等的發病機製尚不清楚。腦幹附近神經的血管壓迫(神經血管衝突-周圍假說)被認為是腦神經進入/出神經根區脫髓鞘引起腦神經過度活動的主要因素。

最近，研究人員發現了導致這些疾病的其他因素，包括腦幹核的過度活躍(中心假說)。

TN和其他發作性、單側神經痛樣疼痛障礙的診斷幾乎完全基於患者的病史。TN疼痛的特征是典型的單側和神經痛:發作性、嚴重、刺痛、休克樣或刺痛，並因皮膚刺激而加劇，如觸感壓力、咀嚼、刷牙、微風或剃須。

隨著時間的推移，緩解期往往會變短，而疼痛的發作期往往會變長。患者可能每天發作三到四次，也可能每天多達70次。通常會有一段不應期，此時疼痛無法觸發。三分之一的病人會在夜間疼痛。

隻在三叉神經的眼第一段有TN是不常見的。對神經性疼痛藥物(如卡馬西平或加巴噴丁)的初步預期反應通常支持典型TN的診斷。疼痛特征可能隨著使用神經性疼痛藥物或以前的經皮手術而改變，並可能變得更加恒定。因此，在進行任何治療之前，臨床醫生都應該詢問疼痛的起始特征。抱怨神經性疼痛(隻有持續的或灼痛和麵部麻木，但沒有觸發刺激)的患者是患有非典型麵部疼痛，而不是TN，不適合進行以下章節所述的治療。

重要的是要仔細檢查患者的麵部和口腔以及顱神經。對TN患者進行詳細的神經檢查通常是正常的，但三叉神經相應分布的輕微感覺變化是相當常見的。所有計劃對TN進行幹預的患者都應進行腦磁共振成像(MRI)或計算機斷層掃描(CT)掃描，以排除結構病理，如腦膜瘤、聽神經瘤和表皮樣腫瘤。高分辨率T2WI顯示血管袢壓迫三叉神經。

所有經典TN患者的治療從藥物治療開始，通常是抗驚厥藥物，金標準是卡馬西平。由於副作用更好，諸如奧卡西平等較新的藥物正在迅速普及。這些藥物最初可以為70%的患者提供100%的疼痛緩解。然而，盡管使用了神經性疼痛藥物，許多患者的疼痛變得難以治愈，他們尋求更持久的手術治療。

手術幹預的指征包括但不限於藥物治療的失敗或不良副作用。微血管減壓術(MVD)已被證明提供了最持久的令人滿意的結果;然而，年齡超過70歲或有相關禁藥疾病或條件排除全身麻醉的患者可以考慮進行侵入性較低的經皮或放射外科手術。

經皮治療三叉神經痛是一種姑息性破壞性手術，它涉及對三叉神經根的控製損傷，目的是減輕疼痛。這些程序包括射頻根切斷術/熱消融術，甘油根切斷術和球囊壓縮。所有這些手術都是通過卵圓孔穿刺進行的，這是由Härtel在1914年首次描述的。我們將分別討論這些模式及其優點和潛在缺陷。

對於不能接受MVD手術的患者，我一般傾向於球囊壓迫根切斷術，因為它操作簡單，見效快。放射治療通常不能立即緩解疼痛，許多患者繼續需要神經痛藥物來控製疼痛。

如果患者有合並症，不能使用全身麻醉，而且不需要立即減輕疼痛，我將放射手術作為一個合理的選擇。

我使用如下圖所示的算法方法來選擇手術幹預。

經皮治療TN的候選者通常是老年人，並有多種醫學合並症。這些患者應接受廣泛的術前麻醉評估，以評估其心髒和呼吸狀態。由於一旦進入卵圓孔，很大一部分患者會經曆繼發於三叉神經抑製反應的心動過緩和低血壓，因此應該特別強調心髒的評估。因此，一些外科醫生主張在誘導麻醉後放置經皮或經食管起搏器。

應該鼓勵患者學習如何定位和指定他們在射頻消融術中感受到的麵部刺激。鼓勵患者在手術前5-7天停止抗凝治療，盡管這不是絕對必要的。應進行以麵部為重點的基線神經檢查。角膜反射和任何部位的麵部麻木都要仔細記錄。此外，任何三叉神經支配肌(咬肌、翼肌)的無力也應被注意到。假牙應該在手術前取下。術前應繼續使用神經性疼痛藥物，並在術後逐漸減少。

在疼痛分布中感到麻木的患者不適合進行經皮手術。

針放置在卵圓孔內

氣球壓縮神經根切斷術

射頻神經根切斷術

甘油神經根切斷術

在任何經皮手術後，我傾向於讓病人在出院前觀察2到4小時。術後立即檢查應檢查麵部和角膜的感覺以及咬肌、翼狀肌、眼部和麵部肌肉的運動強度。針刺部位的任何出血都可以通過施加壓力來簡單地治療。在角膜反射可能受損的情況下，需要細致的眼部護理。

繼續術前用藥，並在接下來的2周內逐漸減少。患者及其家屬應得到關於麵部和眼睛麻木的基本指導。在手術後幾天，他們應該被告知發生唇皰疹的可能性很小，並指示他們聯係治療他們的醫生。術後2周發熱和神誌不清應引起腦膜炎的懷疑。

三叉神經節周圍有多種結構，包括頸動脈、海綿竇周圍的顱神經和顳葉。如果選擇的軌跡錯誤，所有這些結構都有風險。經皮手術也使心血管係統處於壓力之下，所以我們的麻醉師同事應該考慮相關的風險。

潛在的並發症包括:

1. 頰粘膜穿透:在引導針/插管進入卵圓孔時，應注意不要侵犯頰黏膜。未注意到的頰粘膜侵犯增加了術後細菌性腦膜炎的可能性。我用食指觸診並引導插管尖端以確保粘膜的完整性。
   
   如果無意中侵犯了粘膜，應更換新的針/插管，並使用不同的粘膜下道進入孔。

2. 頸內動脈損傷:在接近椎間孔時，頸內動脈和其他血管結構可能在三個位置被針刺傷:1)針頭進入岩石骨過於靠後，會傷及C2段;2)針過於靠後外側，會傷及C3段;3)針過於靠前內側，會傷及C4段。

   如果看到有搏動的動脈血從針中噴出，應將針取出，並用手按壓咽後腔。手術應中止，並進行CT血管造影以排除動脈壁夾層或假性動脈瘤形成的存在。

3. 顱神經及顳葉損傷:有角度的前上眶孔軌跡可以引導針進入眶下裂並接觸V2切口。此外，在斜坡線以外的深度穿刺針可損傷顱神經(CN’s) IV和VI。較遠的外側軌跡可將針置於硬膜下間隙，損傷顳葉。穿過眶下裂的過度顱角和直接損傷眶尖內的視神經也可能導致失明。
4. 心血管壓力:當卵圓孔與針或套管接觸時，大約20%或更多的患者發生三叉神經抑製反應。這種反應導致心動過緩和低血壓或高血壓和心動過速。當球囊壓縮過程中球囊充氣或在甘油根切開術中注射甘油時，這些突然的心血管變化也會發生。如果團隊沒有做好準備，偶爾會有病人心髒驟停。為了解決這一風險，建議預先用藥阿托品或放置經皮起搏器。一些術者主張在椎間孔附近進行局部麻醉，以減弱心血管反應。
5. 感覺障礙:術後三叉神經感覺麻木在射頻和球囊壓迫根切斷術後較為常見，而在甘油根切斷術後較少見。它被認為是一種副作用而不是並發症。然而，在射頻和甘油根切開術後，角膜麻木和隨後的角膜炎可能更常見(10%)，其風險被認為在球囊壓縮後可以忽略不計。在任何消融治療方式後，高達5% - 10%的患者可出現麻醉性痛覺或嚴重的失流性疼痛，且非常難以治療。因此，雖然輕微的感覺喪失是可取的，但必須避免導致嚴重麻木的嚴重神經損傷。
6. 電動機的弱點:咬肌無力發生在術後，幾乎所有的病人進行球囊壓迫和少數病人在射頻根切斷術。咬肌無力大多是短暫的，幾周後就會消失。然而，超過10%的患者可能會經曆長期咀嚼困難。
7. 口唇皰疹:單純性唇皰疹有加重的趨勢後，任何經皮三叉神經手術，雖然這是常見的，它通常是短暫的。水泡在手術後3 - 4天出現，並自發消退。一些外科醫生主張預防性使用阿昔洛韋。

根據消融神經外科技術治療TN的係統綜述(Lopez et al.， 2004)，射頻根切斷術與最多的累積並發症相關(29.2%)，其次是甘油根切斷術(24.8%)和球囊壓迫術(16.1%)。然而，血管和神經損傷和腦膜炎的風險是最高的球囊壓迫。永久性的麵部感覺喪失在射頻根切斷術後最為常見，可影響多達三分之二患者的生活質量(Zakrzewska et al.， 1999)。

射頻神經根切斷術:在一項針對1600名患者的研究中，最初疼痛緩解率高達97.6%，當患者多次治療時，60個月時完全疼痛緩解率為92%，180個月時為97% (Kanpolat et al.， 2001)。根據一項係統綜述(Lopez et al.， 2004)，射頻根切斷術似乎在經皮穿刺技術中提供了最高的持續完全疼痛緩解率。

兩項研究(Fraioli et al.， 2009和Taha et al.， 1995)分別報道了11.6年和14年的複發率為7.8% - 25%。Tronnier等人報道，在接受射頻根切斷術的患者中，2年後疼痛複發率為50%，4.5年後為75% (Tronnier等人，2001年)。總的來說，與球囊壓迫(Taha et al.， 1996)或甘油根切開術(Lopez et al.， 2004)相比，射頻根切開術損傷通常能提供更長時間的無痛性和更低的複發率。

甘油神經根切斷術:最近一項對3370名患者的研究顯示，最初>疼痛緩解90%，在23年的時間裏疼痛複發35%，而這些複發大多(21%)發生在初次手術後的5年內(Xu-Hui et al.， 2011)。其他報告提到6個月和3年疼痛完全緩解，分別為78% - 88%和53% - 54% (Slettebo等人，1993年和North等人，1990年)。

根據Pollock(2005)，唯一具有統計學意義的陽性治療結果預測因子是甘油注射過程中的疼痛。24個月後甘油的治療效果迅速下降，36個月時甘油根切斷術似乎是三種技術中最無效的(Lopez et al.， 2004)。根據Tatli et al.(2008)，甘油根切開術後的複發率最高(62%)。

氣球壓縮:球囊壓縮提供了極好的初始疼痛緩解，在50名患者的研究中，其比例高達94% (Brown et al.， 1993)。6個月和3年的完全疼痛緩解精算率分別為91%和69%。最近，Asplund等人(2010)報道了87例手術的結果，初始成功率為94%，中位無痛時間為28個月。複發率高(平均26%，平均複發時間為18個月;Brown et al.， 1993)。

雖然該過程可以重複，但新壓縮的結果可能不會持續那麼長時間(Fraioli等，1989)，後續的成功率可能會較低(Kouzounias等，2010)。

• 三叉神經痛的特點是在三叉神經的一個或多個分支內，出現單側、尖銳、刺痛的陣發性麵部疼痛，持續時間小於1秒至2分鍾，並因刺激某些觸發區域而誘發。
• 卡馬西平治療應該是TN患者的一線治療。TN對藥物無反應的患者是MVD手術或其他消融手術的候選者。
• 盡管MVD產生了最令人滿意的結果，但年齡超過70歲或伴有相關禁忌性醫學疾病的患者不宜進行開顱手術或長時間麻醉，應考慮采用侵入性較小的經皮消融手術，如射頻、甘油或球囊壓迫根切斷術。
• 安全有效地進入卵圓孔是提供有效經皮治療的關鍵。卵圓孔可通過Hartel解剖標記進入。外科醫生應注意鄰近的神經血管結構，以避免並發症。
• 射頻根切斷術的優點是在損傷前就能定位神經，但需要清醒和配合的病人。與其他技術相比，射頻根切斷術通常能提供更長時間的疼痛緩解和較低的複發率，但可能有較高的並發症發生率。
• 甘油根切開術最初可以很好地緩解疼痛，但它的效果會隨著時間的推移而減弱，而且它的複發率最高。
• 對於v1 - TN分布孤立的候選者，球囊壓縮是理想的，因為它避免了角膜反射。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v6.ch01.2.1