膠質瘤手術的目標是最大限度地切除腫瘤，同時避免神經疾病。切除的其他優點包括降低與活檢程序相關的采樣錯誤的風險、癲癇控製、腫塊效應引起的症狀的改善，以及在低級別膠質瘤的情況下，通過細胞縮小手術降低未來惡性轉化的風險。切除程度與進展時間和總生存期相關。

腫瘤複發的最大風險發生在核磁共振成像(MRI)顯示的腫瘤邊緣2cm內或造影增強區域。因此，如果認為安全的話，根據成像結果，理想的切除範圍應該稍微超出腫瘤邊界。限製因素是如果術後神經缺損造成的生存優勢的潛在喪失。顯然，一個安全的手術，同時切除最大數量的腫瘤是目標。

鄰近的功能皮質和白質束往往限製了鄰近腫瘤浸潤的大腦的切除範圍。為了繞過活躍的皮層和白質，皮質刺激被用來精確定位或映射功能。在這種形式的刺激中，皮質的一個非常聚焦的區域去極化，導致某些物理效應，導致短暫的局部皮質功能障礙。具體到語言功能，命名時的言語停頓被用作Wernicke區域的一個指標，因為命名困難是大多數失語症的主要組成部分。

清醒鎮靜下的“清醒”開顱術通常被提倡切除低級別腦膠質瘤(LGGs)，而高級別腦膠質瘤(HGGs)則較少涉及和/或鄰近腦功能區。偶爾,腦轉移在功能區可以使用皮質定位，從而安全地規劃皮質切開術和手術軌跡，使外科醫生避開功能性腦回和神經束。

一般情況下，腦膠質瘤累及支配的顳中後葉、額下葉中後葉、額後葉和頂葉前葉應考慮進行清醒測圖。換句話說，浸潤性腫瘤與Broca和Wernicke皮質，以及冠狀皮層、輔助運動區、輻射冕、內囊和鉤肌束相關，適合繪製。

血管病變很少需要清醒方法。動靜脈畸形手術可能因失血過多而複雜化，通常需要非常嚴格的頭部固定，需要全身麻醉來控製二氧化碳分壓、腦氧代謝和血壓;沒有插管，這些參數無法可靠地完成。

我主要為lgg使用清醒映射。根據我的經驗，盡管保留了這些功能組織，但切除滲透到功能皮質和束的HGGs往往會導致神經疾病。HGGs的次全切除與術後下降和血腫形成的風險相關。然而，我確實使用映射的特定HGGs，不直接滲透到功能區域，但毗鄰這些區域。該算法允許映射，以確保立即切除無功能的腫瘤周圍邊界，以期徹底切除腫瘤。

我對顯性和非顯性島狀腫瘤以及與中央小葉(感覺運動皮質)密切相關的腫瘤都使用清醒定位。臨近但不直接浸潤中央小葉的腫瘤可以進行睡眠定位。清醒測圖提供了最可靠、最精確的測圖方法，且受麻醉幹擾最小。神經膠質瘤的感覺運動定位並在另一章中討論其表征。

正確選擇患者對清醒開顱手術的成功實施至關重要。患者必須在4-5小時內保持冷靜的配合。焦慮的、不合作的、認知障礙的患者，或那些有明顯的語言或運動障礙的基線患者，在清醒狀態下的治療會失敗。術前語言功能評估命名失敗率<25%，使用以“這是一個……”或“這些是……”開頭的幻燈片同時測試閱讀功能。每張幻燈片都要測試三次。

通過讓病人從1到10數，然後伸出舌頭來評估語言的運動方麵。如果患者有明顯的缺陷，他或她可能在接受大劑量類固醇治療一周後重新進行檢查，或在睡眠時進行手術，目的是隻縮小腫瘤體積。

術前成像可對布洛卡區和韋尼克區進行解剖估計，以評估其與腫瘤的關係以及是否需要進行清醒手術;功能磁共振成像可以幫助完成這項任務。深部腫瘤可能需要對覆蓋的皮層進行定位，以選擇合適的手術軌跡。

功能成像研究，包括功能磁共振成像(fMRI)作為一種替代方法，越來越受歡迎。這些成像方式並不能取代皮質刺激映射的金標準技術。相反，它們指導外科醫生在術中更有效地繪製功能圖，而不是進行探索性的繪製策略。我不建議僅根據功能磁共振成像數據進行手術切除。

此外，盡管功能磁共振成像在識別感覺運動皮層方麵可能是可靠的，並且在少數患者中可能不需要皮質刺激，但在識別語言功能方麵就不那麼可靠了。事實上，正電子發射斷層掃描(PET)和功能磁共振成像(fMRI)正確識別功能位置的靈敏度分別為~75%和81%，特異性分別為81%和53%。

大多數人的左腦是顯性的，包括左撇子。在右撇子中，98-99%的人左腦占主導地位。隻有大約19%的左撇子具有右腦語言優勢，另外約20%的人在兩個腦半球處理語言功能。此外，在雙靈巧者中語言分布的發生率與在左撇子中發現的大致相似。

總的來說，93%的人表現出左腦語言優勢。如果左撇子患者的大腦優勢有任何問題，應進行Wada測試或功能磁共振成像(fMRI)。

術前評估還包括由外科神經生理學團隊進行的語言評估，該團隊將在手術過程中協助進行刺激繪圖。病人被告知清醒手術的過程和提前測繪。術中檢測采用術前評估時患者能夠命名或閱讀的圖像和文字。

了解皮質功能解剖有助於估計腫瘤的功能位置。

先天性和長期良性病變，如動靜脈畸形，皮質dyplasias一些LGGs可以改變或轉移皮質功能的分布。這種現象提供了一個極好的機會，積極切除腫瘤和病變，否則認為不能手術。

適當的神經麻醉以保持患者舒適是清醒開顱手術成功的關鍵。有兩種方法可用於完成清醒手術的麻醉。有些外科醫生希望病人在整個手術過程中保持相對清醒。另一些醫生則希望病人在作圖和切除階段保持清醒。更深層次的有意識鎮靜會導致患者的混亂，影響他或她的合作。我更傾向於在暴露(開顱術)和閉合期間讓患者保持高度有意識的鎮靜，但在測繪階段隻保持最低限度的鎮靜。

必須使病人保持鎮靜，但要保持清醒。預用藥可能會降低手術過程中語言測試的可靠性，但焦慮、高血壓和Valsalva事件可能會通過開顱缺損增加腦緊張和腦疝。

為了在幾個小時內保持適當的鎮靜水平，必須跨坐一條細線。通常，預用藥是通過咪達唑侖(美唑侖)和異丙酚(得普利麻)以及芬太尼來維持鎮靜催眠狀態。在顱骨鉗放置過程中，可在針處注射大量的局麻藥後使用瑞芬太尼(Ultiva)丸。測繪完成後，維持右美托咪定(precdex)和瑞芬太尼鎮靜直到手術結束。使用異丙酚(高達100微克/公斤/分鍾)和瑞芬太尼(0.07-2.0微克/公斤/分鍾)達到鎮靜。不能耐受異丙酚(導致呼吸暫停)的患者可給予右美托咪定(負荷劑量為1 mcg/kg IV超過10分鍾，維持劑量為0.6 mcg/kg/hr IV滴定生效(通常為0.2-1.4 mcg/kg/hr)。

插入Foley導管並給予甘露醇。

病人的舒適度對於維持對手術流程的控製至關重要。在外科醫生安全進行手術所需的體位和給病人帶來最大舒適度的體位之間必須有一個折衷。最終，後者更為重要，因為它決定了患者對手術的耐受性。

必須調整頭部的旋轉和伸展，以避免頸部不適，同時讓患者舒適地吞咽。如果患者有背部疼痛史，必須將枕頭放在膝蓋和/或背部下麵。所有壓力點必須很好地填充。

在顯微手術中，可以使用暖毯來減少手術目標的顫抖和移動。顯示手術視野的視頻監視器被轉到遠離病人視線的地方。

雖然大多數患者都是仰臥位，但在極少數情況下，我會使用側臥位來避免患者的頸部嚴重扭轉。在韋尼克的後部或感覺運動皮質的病變可能是這種設置的候選者。

最終，與患者就手術的每一步進行適當的溝通是必要的，以保持患者在這些壓力時刻的放鬆和控製。

開顱術暴露了大麵積的皮質。反複阻塞顳肌以使病人感到舒適。周圍的大腦應該暴露在腫瘤周圍和相鄰的皮質進行定位。

在骨瓣被抬高之前，通過刺孔注射局麻藥來衝洗硬膜外腔。這種方法可以潛在地減少在抬高骨瓣時解剖神經支配良好和敏感的硬腦膜所引起的明顯疼痛。一旦骨瓣被抬高，硬腦膜應該被阻塞在腦膜中動脈周圍。在進行這些操作之前，應該警告病人。應避免使用咬骨鉗進行顳下顱骨切除術，因為這種方法可能非常痛苦。

當骨瓣抬高時，停止所有鎮靜藥物，以使患者蘇醒，並在硬腦膜打開完成時準備接受皮質刺激。抬起患者的頭部，以促進靜脈引流和協助大腦放鬆。

在任何刺激發生之前，冰林格氏溶液應立即可用，以幫助快速停止癲癇發作，如有必要。使用冰冷衝洗對由皮質刺激引起的癲癇停止是相當有效的，避免了需要使用靜脈藥物，這可能會使患者配合測繪複雜化。長時間的全身性癲癇發作會使患者的氣道處於危險中，當頭部被轉向並夾在顱骨夾中時。如果冷鹽水不能立即中斷癲癇活動，可以使用甲氧必達(Brevital)。

在清醒狀態下，使用Ojemann刺激器，刺激可能從1.5 mA開始，然後增加1-2 mA(最大10 mA或偶爾更多)。發電機應該設置為以60hz的頻率以4秒的速度發送雙相方波脈衝(每相位1.25毫秒)。首先，識別麵部區域，然後繪製相鄰的前布洛卡皮質和後韋尼克皮質。這個順序對於避免重疊區域可能包含多個功能的混淆非常重要。

每個部位的刺激時間為2-3秒，任務間隔為4-10秒。每張幻燈片都呈現給患者，結果被記錄為陽性或陰性，並向整個團隊宣布語言障礙的類型。

雙極電極頭的直徑應為1mm，間距應為5mm。每個皮質部位檢查三次，以確保準確性和再現性。而韋尼克區(後語言區-語言講話)，每4秒放映一次幻燈片，以測試命名。在病人看圖片之前進行刺激。

而布洛卡區(前語言區-)電動機的演講)時，要求患者從1數到20。刺激布洛卡區會導致口咽沒有任何運動的語言停止。

盡管陰性和陽性部位都有標記，但最近的數據表明，有限的開顱術和皮質定位在尋找“陰性”部位時是安全的，而沒有任何功能來確定切除的安全區域(陰性定位)。對於負映射，首先確定最大安全刺激參數。為此，我增加刺激，直到遇到放電後的電位，然後，減少刺激，以使沒有這樣的電位再次被激發。我用這些刺激設置進行陰性映射並在安全區域切除腫瘤。陰性映射的結果是基於多種因素的，解剖上的考慮也是決定性的。

案例1:一名年輕患者表現為全身性癲癇，被診斷為巨大的後額低級別膠質瘤。

案例2:另一名年輕患者表現為癲癇發作，被診斷為左顳部腫瘤。

不管所繪製區域的功能如何，我經常使用術中神經學檢查來指導我的切除策略。任何輕微的缺陷都會改變我的計劃和/或停止進一步的切除操作。

由於這些測繪程序相對較長時間，以及與清醒程序相關的手術野無菌懸垂的限製，抗生素在術後48小時內使用。圍術期無癲癇發作的患者給予抗驚厥藥物7天，術後48小時內進行影像學檢查。

由於接受功能性皮質手術的患者癲癇發作的高風險，建議使用超治療水平的抗驚厥藥物。癲癇會延緩神經係統的恢複，使患者的家人非常沮喪。類固醇逐漸減少，特別是在需要語言障礙治療時。

術後出現暫時性語言功能障礙的風險是顯著的。如果病人的語言在手術結束時是完整的或有輕微損害的，但在術後第一天惡化，有意義的恢複的機會是很大的。然而，在手術結束時明顯下降通常意味著不可逆的缺血性損傷。術後第一天神經功能下降最常見的原因是亞臨床發作。

• 病人的選擇對清醒手術的成功至關重要。焦慮和不合作的患者明顯增加了手術的風險。
• 病人的舒適和有效麻醉的重要性怎麼強調都不過分。
• 外科醫生必須高效而細致地繪製大腦皮層的地圖，並在進行切除時采取適當的措施。大多數患者在清醒狀態下是耐受的，但即使是最堅韌的患者在清醒手術4小時後也會住院，不合作。
• 一個清醒的過程是一個真正的團隊工作。外科醫生必須經常與麻醉師、言語病理學家和患者溝通。

貢獻者:Richard Kim，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.7