鐮旁腦膜瘤|神經外科圖譜188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

圖1:Cushing和同事(Dr. Gaston Decoppet)討論一個複發性腦腫瘤患者的病例。

大型鐮旁腦膜瘤:切除原則

鐮旁腦膜瘤起源於鐮，但與矢狀旁腦膜瘤不同的是，它們完全被皮層覆蓋。它們可以通過鐮生長，通常是雙側的。像矢狀旁竇一樣，它們最常見的位置在上矢狀竇的中間三分之一處，冠狀縫和lambdoid縫之間。它們占顱內腦膜瘤的8.5%。

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診斷

與矢狀旁腦膜瘤相似，鐮旁腦膜瘤的臨床表現取決於其在鐮旁的位置。靠近中央溝的腫瘤可引起感覺和運動癲癇或對側偏癱/半麻醉。如果腫瘤與主要的輔助運動區有關，也可能發生語言功能障礙。

因此，沿鐮前三分之一的腫瘤可以達到很大的尺寸，並可能導致認知功能障礙、頭痛、視力模糊/視乳頭水腫。那些位於後三分之一的可能會導致視覺障礙，如同義性偏盲或幻覺。有時，鐮狀腦膜瘤可能是腦內、硬膜下或蛛網膜下腔出血的來源。

也有罕見的情況下，腫瘤隻能引起孤立的對側下肢無力。這種表現不應與神經根病混淆，因為神經根受壓。上呼吸道症狀(可能是微妙的)和無力的分布(不考慮單個根的肌群)有助於臨床醫生區分這些情況。

評價

磁共振成像(MRI)顯示軸外半球間腫瘤，具有硬腦膜尾部，以鐮為基礎。t2加權MR圖像估計大腦遠端前動脈及其分支的位置。腦實質水腫表明腦膜受到侵犯，與術後神經係統惡化相關。

磁共振或計算機斷層靜脈圖可評估上矢狀竇侵犯或閉塞的程度，並可評估中線旁矢狀竇大的搭橋靜脈或其側支的位置。這些靜脈的位置引導解剖，確保有足夠的半球間通道到達腫瘤。

大腫瘤常包裹胼胝體緣動脈和胼胝體周動脈。術前CT血管造影可確定這些重要血管的移位或包被。

圖2:鐮旁腦膜瘤位於鐮部，可發生不同大小的腦膜瘤(上圖)。CT血管造影顯示胼胝體周圍動脈和胼胝體邊緣動脈被一個非常大的腫瘤包裹。

其他類似鐮旁腦膜瘤的腫瘤包括轉移性腫瘤、骨軟骨瘤和軟骨肉瘤。

手術適應症

有進行性症狀的患者是合理的手術候選人。小的無症狀的腫瘤可以進行監測成像。部分阻塞關鍵橋靜脈或鼻竇的腫瘤可被半全切除，生長的腫瘤殘體可接受放射治療。

術前注意事項

腰椎引流可使大腦得到放鬆，使大腦回縮最小化(特別是在大腫瘤的情況下)。這一點尤其重要，因為在半球間解剖時，腦脊液(CSF)腔不會進入進入鐮狀旁腺腫瘤。

選擇性的皮質切除術是不必要的。術中對巨大腦膜瘤進行謹慎的腰椎引流，並沒有遇到任何導致顯著腫塊效應和中線偏移的幕後疝的風險。打開硬腦膜後進行腦脊液引流，逐漸取出10cc等分液，直到充分鬆弛。

我不主張術前行血管內腫瘤栓塞術，因為腫瘤很容易在剝離早期從鐮狀部脫離。

放射外科的進步影響了我對腦膜瘤手術的看法。手術的目的，以病人的安全為中心，已經發展到更傾向於根治性的次全切除，而不是侵略性的腫瘤全切除，包括重要的動脈或靜脈。放療是保留治療生長的腫瘤殘餘在跟蹤監測成像。

鐮幕腦膜瘤移位或包住間腦(蓋倫靜脈和羅森塔爾靜脈)和直竇。由於該區域的血管是至關重要的，術前數字減影血管造影有助於詳細研究這些結構及其位置。根治性腫瘤次全切除術確保腦血管構築不受傷害。

矢狀旁腦膜瘤切除術

請參閱兩半球間的顱骨切開術或頂葉顱骨切開術關於訪問鐮旁腦膜瘤的更多細節章節。對於鐮旁腦膜瘤，在開顱手術的計劃中有一些特定的考慮。

與矢狀旁腦膜瘤不同的是，大部分鐮旁腦膜瘤可以通過線性切口輕易切除。切口設計為穿過中線，以便於開顱術暴露上矢狀竇，並在硬腦膜打開後通過上鐮內的牽開縫合移動上矢狀竇。側頭位允許重力回縮，以便在半球間通道內進行手術操作時調動大腦。

巨大的雙側鐮旁腫瘤可以通過單側線性切口和轉鐮入路切除。經鐮形通道允許切除對側腫瘤，而不需要對側開顱，危及對側矢狀旁靜脈。

圖3:一個巨大的鐮旁腫瘤(上圖)通過單側線性切口，采用重力回縮進入鐮旁路徑。側位使依賴的非優勢半球遠離中線(中間圖像)。腫瘤的位置通過疊加模型(下圖)來說明。

巨人Parafalcine / Falcotentorial腦膜瘤

矢狀旁靜脈的位置必須在術前影像學上仔細研究。如果上覆的同側矢狀旁靜脈多且阻塞，我已采用對側轉鐮路徑暴露腫瘤。

硬膜內的過程

鐮旁腫瘤通常覆蓋著一層薄薄的正常皮層。由於顱壓增加，開顱術中鑽頭的振動會損傷薄皮層，除非采用腦脊液引流來減壓。此外，不受控製的緊張可導致腦疝;在暴露感覺運動皮層時，這可能是特別有問題和後果的。

圖4:為了穿過大腦半球間隙到達腫瘤，我從硬腦膜的側邊開始以曲線的方式切開硬腦膜，並根據靜脈竇形成硬腦膜瓣。注意不要傷害任何大的引流靜脈。偶爾，可能需要犧牲一小條引流靜脈。如果遇到矢狀旁靜脈流入竇內，必須調整硬腦膜開口以保護靜脈進入竇內。

圖5:大腫瘤可能侵犯凸出的硬腦膜，可在硬腦膜開窗時切除，同時保護相鄰的矢狀旁靜脈。首先切除腫瘤的血管，然後剝離腫瘤，最後從周圍的腦血管結構中分離出來。

廣泛解剖半腦間蛛網膜和解除靜脈栓係，可以在手術早期識別腫瘤沿鐮的前後兩極和深部鄰近血管結構的位置。腰椎腦脊液引流對於安全執行該手術是必要的。

腫瘤首先沿鐮部斷流(左圖)。此外，腰椎腦脊液引流促進了大腦和腫瘤的動員，而不需要早期腫瘤的清除，因此暴露了從鐮產生的腫瘤供血血管。這一操作可使腫瘤在大部分基底部發生侵襲性血管斷流。

然後，通過從內到外快速切除腫塊(右圖)。另外，也可以使用超聲波吸引器。然後，在保持頂外剝離平麵的同時，將腫瘤包膜拉入去核腔。

圖6:腫瘤包膜沿顱外剝離麵被動員離腦，並用雙極電灼法使包膜逐漸縮小。我用棉樣肉餅沿周向覆蓋大腦，形成並維持腫瘤包膜和軟腦膜之間的平麵。注意這個平麵沿著腫瘤的周長均勻地發展，而不是在單個點表麵向深處發展。這樣可以更容易地移動腫塊(嵌入圖像)，避免出血時的小工作區域。

如果侵犯了軟腦膜的完整性，則使用棉樣肉餅將大腦從腫瘤上“擦除”，同時將去核的腫瘤包膜拉入切除腔(附圖)。肉餅被“卷”到解剖腔的最深處，形成一個平麵。關鍵的血管(胼胝體緣動脈和胼胝體周動脈)可能粘附在腫瘤包膜上，必須通過顯微手術迅速剝離。每條動脈都應仔細檢查以確定其作為血管的功能在通道而不是供腫瘤的血管。

可能有必要在上麵留下一小塊腫瘤在通道保護它們的完整性。積極的動脈操作應保持在最低限度，以避免動脈痙攣。

未充分檢查過早牽引腫瘤下極可導致血管撕脫傷和令人失望的結果。最後，檢查切除腔和硬腦膜邊緣是否有殘餘腫瘤。