大約15-20%的腦膜瘤起源於蝶翼，其中約一半起源於翼內側。

內側蝶骨翼腦膜瘤是一種異質性腫瘤，起源於前突和小蝶骨翼內側三分之一處。這一組包括球形骨和肥厚骨在斑塊腫瘤(也稱為“蝶眶”腦膜瘤)。蝶眶腦膜瘤將在側蝶翼腦膜瘤一章。內側蝶翼腦膜瘤沒有特殊的病理或遺傳特征。有些腫瘤是由電離輻射引起的。

內側蝶翼腦膜瘤的外科治療是具有挑戰性的，因為沿著鞍旁區密切相關的關鍵神經血管結構。腦膜瘤可起源於沿床突或小蝶翼的腦膜的任何部分，並在內側生長，因此臨床表現和手術治療的技術細節有所不同。

蝶翼腦膜瘤根據其發生部位可分為三大類:起源於蝶翼前臨和內側三分之一的腦膜瘤;從蝶翼中部和外側生起的;而且在斑塊蝶翼腦膜瘤。在本章中，我將討論蝶翼前臨和內側部分的球狀腦膜瘤切除的技術。

Simpson評分仍然是預測腦膜瘤切除術後複發風險的最實用的方法。

前側腦膜瘤根據其起源於前側的位置可進一步分為以下三組。每一組都有獨特的顯微手術技術難點，但這三組通常都涉及到頸內動脈(ICA)和視神經，可能還涉及到動眼神經。

當ICA從海綿竇下和前床突內側出現時，它穿過硬腦膜內外環(或上環和下環)之間的硬腦膜下間隙，其中1-2mm的硬腦膜段缺乏蛛網膜覆蓋。發生在這個短節段周圍的腦膜瘤被歸類為1組瘤側腦膜瘤。

隨著第1組腫瘤的生長，它們通常會吞噬ICA，向ICA分叉遠端生長，並包圍大腦中動脈近端。由於缺乏蛛網膜夾層，它們密集地附著在ICA外膜上，使得剝離困難，導致手術治愈率較低。1組腫瘤通常也累及視神經和交叉，但蛛網膜平麵將腫瘤置於該區域，便於解剖。1組腫瘤常侵犯海綿竇。

第2組床側腦膜瘤起源於前床側硬腦膜的上外側。這些腫瘤在生長過程中通常會吞噬ICA，但被頸動脈池的蛛網膜層所包圍，形成可接近的夾層。此外，這些腫瘤在視神經和交叉區域內有蛛網膜夾層。海綿竇侵犯是常見的。因此，這些腫瘤比第1組腫瘤更適合積極的安全切除。

第3組臨床腦膜瘤起源於視神經孔並延伸至視神經管。由於腫瘤的起源部位和生長方式，第3組腫瘤比第1組和第2組更早出現症狀，且在診斷時明顯變小。這些腫瘤被ICA區域的蛛網膜包圍，但由於它們起源於交叉池，通常在腫瘤和視器之間沒有明顯的蛛網膜平麵。因此，手術治療不常見，術後視力下降的風險更真實。

腫瘤起源於蝶翼中部，在其臨床表現前生長非常大。它們會對顳葉造成明顯的腫塊效應，如果它們有足夠的內側延伸，就會引起視覺障礙。在切除蝶翼後，沒有內側延伸的小病灶可以像凸性腦膜瘤一樣治療。

蝶翼和內側腦膜瘤最常見的臨床表現是頭痛和視覺障礙，如視力模糊、視野缺損或視神經萎縮(由視器壓迫引起)或複視(由動眼神經扭曲引起)。

侵襲海綿竇或眶上裂的腫瘤可引起額外的顱神經病變。大腫瘤伴中顱窩擴張壓迫顳葉或腦幹，分別導致癲癇發作或偏癱。這類腫瘤還可能導致認知和記憶缺陷、性格改變和語言障礙。

腫瘤引起的蝶翼和外側眼眶骨質增生可表現為突出、複視和眼眶疼痛。在斑塊蝶翼腦膜瘤，亦稱蝶眶腦膜瘤，以眼部表現表現。這些腫瘤可侵犯海綿竇外側壁、眶上裂、中顱窩底和顱外顳下窩。

全麵的病史和體格檢查，特別注意上述症狀和體征。薄切或高分辨率磁共振(MR)成像，包括通過眼眶的脂肪抑製序列，可以評估眼眶受累情況。

磁共振血管造影或計算機斷層掃描(CT)血管造影的血管造影評估確定腦膜瘤與周圍血管的關係及其包膜程度。然而，這些研究很少是必要的，因為t2加權MR圖像足以識別相關的血管係統。CT血管造影上的骨窗也可以確定腫瘤浸潤性骨質增生的程度。

導管血管造影可以證明術前栓塞的效用，並通過臨時球囊閉塞試驗評估側支血供應的穩健性，如果ICA被包裹且手術損傷風險高。然而，我主張對這個良性腫瘤進行次全切除，以保存ICA。隨著放射手術的可用性，更積極的切除相關的缺血風險是沒有保證的。

我不認為血管內栓塞對大多數腦膜瘤是必要的，因為它們可以在暴露早期通過積極切除蝶骨翼和前斜突以及燒灼受累性硬腦膜斷流。

對所有有症狀的鞍旁腫瘤，包括腦膜瘤，應進行徹底的神經眼科和內分泌學評估。

手術切除是內側蝶翼腦膜瘤的主要治療方法。立體定向放射手術是無腫塊效應的無症狀小腫瘤的一種選擇，但靠近高度輻射敏感的視交叉和神經往往排除其應用。對於小的偶發腫瘤，觀察也是合理的治療方案。

計算機斷層掃描(CT)測量骨侵犯或骨質增生的程度。這些信息對於術中導航指導受累性骨全切除和達到Simpson評分1的結果非常重要。該CT數據還確定了術前準備定製種植體以重建被切除骨區域的潛在需要。

術前了解腫瘤如何扭曲正常的血管有利於避免災難性的血管損傷。此外,顱底明顯的血管包膜突出了有計劃的次全切除的必要性，因為小口徑ICA穿通動脈在腫瘤切除過程中極易受到動脈損傷和剝離。磁共振(MR)圖像提供了必要的信息。

腰椎引流術可以早期對大腦減壓，並在腫瘤被處理之前進行受阻的硬膜外斜位切除術以釋放受影響的視神經。

除了骨形態外，熟悉脊柱旁血管和視神經解剖也很重要。

大部分內側蝶骨翼腦膜瘤都可以通過擴展逐層解剖．如果病變含有明顯的鞍上成分，則orbitozygomatic顱骨切開術能很好地暴露出腫瘤的鞍上範圍，額葉回縮最小。眼眶內延伸的腫瘤也需要進行眼眶顴骨/眼眶截骨術，以暴露眼眶，切除腫瘤並矯正突起。我用擴展翼點開顱術硬膜外的clinoidectomy90%的內側蝶翼腦膜瘤。

圍手術期預防性抗癲癇藥物的使用存在爭議。我傾向於在手術時給藥，術後7天繼續給藥。在圍手術期沒有任何癲癇發作的情況下，在術後1周左右逐漸減少用藥。如果患者在圍手術期出現任何癲癇活動，可增加劑量並持續6個月至1年。

由於較大的腫瘤充滿了光頸動脈池，通常會阻止早期腦脊液引流以放鬆大腦，我在麻醉誘導後植入腰椎引流管以促進大腦放鬆。這種鬆弛對以下方麵非常重要:1)盡管腫瘤覆蓋在內側蝶骨翼，但使硬膜外斜位切除術成為可能;2)早期硬膜外和硬膜內侵襲性腫瘤斷流和斷開連接，方法是在去膨脹前將腫瘤基底移離顱底。

對於有明顯水腫和腫塊效應的巨大腫瘤，應謹慎、漸進地進行腦脊液引流，最好在硬腦膜打開後進行，以避免幕後疝出。手術開始時腦脊液的過度引流也可能使Sylvian裂的剝離更加困難。

詳情請參閱硬膜外的Clinoidectomy章節詳細介紹開顱術後手術的初始步驟。骨質增生的床突在安全移除時具有挑戰性，因為骨頭非常耐鑽。在使用大量衝洗液進行大鑽孔時，應注意保護視神經骨骼。

肥大的床突會扭曲視孔/視管的正常解剖結構。我使用術中CT導航來定位孔/管。一旦側突切除完成，腫瘤基底沿蝶翼上方硬腦膜和側突在腎外徹底斷流。

以上步驟完成後，我將硬腦膜切開，使其呈月牙形，暴露出腦膜瘤大腦側裂分．

腦脊液通過腰椎引流緩慢流出達到理想的大腦放鬆。

盡管血管包裹在這些腫瘤的影像學上很常見，但大多數情況下，腫瘤和MCA分支之間的蛛網膜麵保持完整，足以將血管從腫瘤中分離出來。如果腫瘤過於粘連，就必須在血管上留下一小片腫瘤，以保護血管，防止血管痙攣。

然後用精細的球尖解剖器探查視神經管。如果在此位置發現腫瘤，則進一步分裂鐮狀韌帶，並將視神經剝去頂部，以便在囊內切除腫瘤。積極切除附著在視神經上的腫瘤會破壞神經的血液供應，加重視力缺陷。如果腫瘤不能輕易地與神經分離，則必須在神經上留下一薄層腫瘤，視神經管必須完全不加蓋。在敏感的動眼神經周圍進行仔細的顯微手術是必要的，以避免永久性腦神經麻痹。海綿竇沒有進入。

在腦膜瘤手術中，第一次手術是手術治愈的最佳時機。因此，安全的侵襲性腫瘤切除是一種合適的手術理念。然而，如果腫瘤附著於ICA近端並包圍了這部分動脈，那麼一定會留下一薄層腫瘤。該區域的粘附腫瘤的剝離必然會導致起源於ICA內側壁的小穿支損傷，包括後交通動脈和前脈絡膜動脈。

不幸的是，我遭受了這種並發症的痛苦。我的一個病人在切除巨大的內側蝶翼腦膜瘤後，內囊的後肢發生梗塞，導致偏癱。因此，我建議不要對沿顱底附著的腫瘤進行激進的操作。

纖維性腫瘤的解剖具有挑戰性，需要其他技術將腫瘤從視神經和頸動脈轉移。

該患者表現為右側視力下降，被診斷為蝶翼內側大腦膜瘤。

視孔腦膜瘤的切除是比較直接的，因為這些腫瘤在很小的時候就被發現了。它們不包裹血管。然而，它們可以附著在光學裝置上。

用一小塊顳肌堵塞下臥位切除處的硬膜外間隙，以防止術後腦脊液漏。在手術結束時取出腰椎引流管。術後護理與其他顱底腦膜瘤相似。

術後MCA分支的血管痙攣是一個顯著的風險，在鑒別診斷遲發性術後神經功能衰退時應及時考慮。使用CT血管造影成像是必要的。

• 徹底的硬膜外蝶翼切除和側突切除可使腫瘤有機會在手術早期斷流並對視神經減壓。
• 早期腫瘤斷流術減少了手術過程中顯微外科步驟的出血，並保持手術野的原始狀態。避免內側神經血管結構周圍雙極凝固可挽救生命。
• 關鍵的神經血管結構沿著內側包膜，因此在外科醫生的盲點內。中央腫瘤去體積和腫瘤囊的小心移動是避免並發症的關鍵操作。
• 所有的血管都應該受到最大的尊重，必須留下一小片附著的腫瘤。沿顱底ICA的穿孔是不寬容的。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.3

撰稿人:Andrew R. Conger，醫學博士，MS