最初命名成膠質細胞瘤cerebelli1924年，庫欣和貝利在對膠質瘤進行分類的開創性工作中首次描述了“髓母細胞瘤”(Medulloblastoma)，即小腦原始神經外胚層腫瘤。1983年，當所有惡性小細胞腫瘤被歸類為原始神經外胚層腫瘤(PNETs)時，這種病變發生了進一步的描述。世界衛生組織(世衛組織)繼續將成神經管細胞瘤作為其獨特的實體，普遍定為世衛組織四級。

成神經管細胞瘤是兒童人群中最常見的原發性惡性腦腫瘤，占所有兒童腦腫瘤的20-40%。他們在成年人中不常見，最常在生命的第三和第四個十年中觀察到。成神經管細胞瘤的流行病學因亞型而異，嬰兒和幼兒的發病率最高，16歲以上成人的發病率也較高。這種雙峰年齡分布區分了在嬰兒/兒童中觀察到的成神經管細胞瘤亞型與成人。

雖然成神經管細胞瘤主要是一種散發病變，但一些家族性癌症綜合征已與該腫瘤相關，包括Gorlin綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征、Turcot綜合征和Li-Fraumeni綜合征。也有多種生殖係基因突變和信號通路涉及髓母細胞瘤的發展和發病機製。這些突變包括音hedgehog (Shh)或Wingless (Wnt)通路的中斷、Myc基因的擴增、TP53或ARF的缺失以及同工染色體17q。罕見的家族性髓母細胞瘤也有報道，涉及人類融合同源物抑製基因(SUFU基因)的突變。

髓母細胞瘤的分類由兩種特征方案組成，分子和組織。每種腫瘤的組織學和分子組的組合具有治療意義以及對患者預後的影響。

在這些病變中特異性轉錄組差異的鑒定導致了四種具有不同預後意義的髓母細胞瘤分子亞型的分類。這些分子亞型如下:

1. 噓
2. Wnt
3. 組3
4. 組4

Wnt亞型預後最好，5年總生存率(OS)為95%。Shh和組4亞型預後較差，5年OS為75%，組3亞型預後最差，5年OS為50%。TP53突變被用來進一步區分具有預後意義的Shh亞型。髓母細胞瘤3組和4組不是由特定的分子病因區分的，而是由它們的組織學區分的。

組織學上，成神經管細胞瘤組織呈圓形嗜堿性核，核仁突出，細胞質稀少。因此，這些腫瘤被歸類為“小藍色細胞”腫瘤。盡管在病變剝離過程中存在假囊，但通常注意到實質侵犯。

世衛組織描述了四種組織學變異:

1. 經典
2. 多/結節(D / N)
3. 大細胞未分化(LCA)
4. 廣泛結節性成髓細胞瘤(MBEN)

這些組織學變異可用於將腫瘤分為兩組:由D/N和MBEN變異組成的粘連性腫瘤和LCA腫瘤。LCA腫瘤被歸為第3組，與結締組織增生性腫瘤相關的臨床結果較差。一般來說，經典組織學變異在所有分子亞型中更常見，而其他組織學變異的出現頻率較低(表1)。

大體而言，成神經管細胞瘤多發生於下髓膜，伴小腦實質或腦幹侵犯。小腦半球受累多見於成人。蛛網膜下腔轉移沉積，通常稱為“滴狀轉移”，常在神經軸顯像上觀察到。值得注意的是，10-35%的成神經管細胞瘤在診斷時表現出轉移性擴散。更少見的是，約5%的患者表現出神經外轉移，如腦室-腹腔分流相關的骨髓或腹膜轉移。

髓母細胞瘤的臨床表現常與其他後窩病變相似，表現為頭痛、嘔吐、嗜睡和步態不穩。腦神經麻痹可繼發於腫塊效應或腫瘤侵入腦幹。嬰兒可表現為大頭畸形、易怒、拋射性嘔吐和與腦積水相關的仰視麻痹。脊柱轉移性病變雖然罕見，但可引起脊髓壓迫症狀，如尿瀦留、下肢無力和背痛。

診斷最初使用影像學檢查。磁共振(MR)成像的顱脊髓軸對比和不對比允許臨床醫生確定腫瘤的範圍，其與鄰近結構的關係，血管的包裝箱，小腦組織和腦幹的侵犯。磁共振造影顯示病灶呈不均勻增強和T1/T2低強度。

神經軸成像識別轉移性沉積物在該疾病的治療中是必不可少的，因為它似乎是預後不良的最強預測因素。磁共振光譜學也可用於鑒別成神經管細胞瘤與其他小腦腫瘤。有關成神經管細胞瘤影像學特征的進一步討論，請參考成神經管細胞瘤在神經放射學sub-volume。

除影像學檢查外，術前或特定病例至少術後10天完成腰椎穿刺及腦脊液(CSF)細胞學分析。腦脊液中腫瘤細胞的存在是轉移的指示，是疾病分期的必要條件。腫瘤樣本的組織病理學分析也用於分期。

成神經管細胞瘤應選擇手術切除，以減輕相關的腫塊效應，獲得病理診斷所需的組織，減輕腫瘤負擔。這種切除必須像完全全切除一樣廣泛，但遵循“最大限度安全”切除的原則。文獻報道了在成神經管細胞瘤中使用新輔助化療以術前減小腫瘤大小，但尚未在兒科人群中進行係統綜述。

最初，大多數患者需要治療腦積水。使用外腦室造口引流(EVD)進行暫時性腦脊液分流可緩解症狀性腦積水;術中腦脊液引流可以改善後窩減壓和可視化。並非所有患者都需要置入EVD，因為術前給藥類固醇可能足以通過減少炎症和血管源性水腫來緩解症狀。

evd主要用於幼兒和患有廣泛疾病的兒童，很少用於10歲以上兒童。不建議永久性分流術，因為大多數切除可以排除術後永久性腦脊液分流的需要。腦室-腹膜分流術也可導致腹膜播散腫瘤細胞。

腫瘤的準確位置及其與後窩重要結構的關係應在術前成像中表現出來。術中使用神經導航可在解剖過程中安全地導航後窩內容物。應注意腫瘤與腦幹、第四腦室、深核、小腦後下動脈(PICA)的關係。電生理監測可用於選擇性腫瘤，以盡量減少對關鍵神經結構的操作。

手術的目的是獲得組織診斷，並進行最大限度的安全切除。根據診斷年齡、轉移證據和腫瘤殘餘體積，將髓母細胞瘤患者分為平均風險和高風險。接近全部或小於1.5厘米²圖像切片內殘留腫瘤最大的患者可被升級至平均風險(Packer及其同事提出的分期係統)，並對總體5年無進展生存有顯著影響。重要的是，外科醫生不應該為了達到1.5厘米而證明嚴重的神經損傷²閾值。

這些病變的手術入路包括標準的中線枕下入路、端瓣入路、橫瓣入路或外側經皮質經小腦入路。在手術定位4歲以上兒童時，可安全使用帶兒童針的顱骨夾;然而，對於年齡較小的孩子，最好是帶護眼墊的馬蹄鐵。

患者的體位是可變的，取決於外科醫生的偏好和入路的選擇。已經描述了坐姿、俯臥位和側臥位。由於相關發病風險較低，通常首選臥位或公園臥位。

坐姿與空氣栓塞、硬膜下血腫和手術床血腫的高風險相關。盡管如此，使用這個位置，對後第三腦室、四叉神經池、鬆果體區、小腦上表麵和幕內的腫瘤有有利的觀察角度。

基於腫瘤塊的位置，我通常傾向於一個標準中線枕下開顱術．如果術中出現腫脹，需要使用外腦室引流進行緊急臨時腦脊液分流，寬懸垂應包括Frazier點。

對於兒童，外科醫生必須注意大的硬腦膜中線靜脈陷窩或竇(枕竇)或與其他靜脈竇相鄰的其他靜脈湖的存在，因為如果這些結構受損或不慎進入，可能導致嚴重的危及生命的出血。

極少數情況下，如果扁桃體下推，可能需要C1半椎板切除術以使obex可見。在這種半椎板切除術中，必須注意不要無意中打開硬腦膜，因為兒童C1椎板是軟骨性的，在中線未完全融合。

如果腫瘤位於小腦外側半球或橋小腦角，則可能需要側枕下開顱術。對於這種入路，我計劃在中線和乳突之間做垂直切口，具體位置取決於腫瘤的位置。骨瓣位於橫竇下方，更小更圓。在橫竇下緣和乙狀結腸橫交界處內側使用單個毛刺將皮瓣抬高。

硬腦膜以標準的“Y”形打開。中間切口可根據需要向上外側向乙狀結腸橫交界處延伸，中線切口應向下延伸至扁桃體下限。然後用尼龍縫合線將硬腦膜瓣反射並固定起來。

腫瘤常見於中線，常延伸至Magendie孔。重要的是要在所有平麵上識別腫瘤偽邊緣;在解剖過程中，這些邊緣通常難以維持。

外科醫生應該認識到這一點安全切除是目標;腫瘤不應該追蹤到腦幹。因此，確定腦幹-腫瘤的界麵是非常必要的，在此之後，還需要勾畫出腦幹-腫瘤的側麵和吻側麵。如果鑒別這些平麵有困難，應特別注意避免進入深部核、第四腦室或小腦梗。在確定這些平麵後，應在切除前凝固供血血管，以盡量減少出血。

然後對腫瘤進行周向剝離，必要時進行中央消腫，保存腫瘤在通道血管灌注雄辯的實質。超聲吸引器(CUSA)通常是有用的在這一步。神經導航可以指導切除，特別是在確定切除深度時，但外科醫生必須注意腦凹陷及其對神經導航準確性的影響。

一旦最安全的切除完成，就可以止血。建議明智地使用雙極電灼。不建議保留止血劑，以防止術後MR成像增強偽影，類似於複發/殘留腫瘤。硬腦膜通過自體硬腦膜或合成硬腦膜移植物以不透水的方式閉合。

在術後即刻，可能會出現平衡感障礙、共濟失調和很少出現的下腦神經麻痹;這些問題通常在幾天到幾周內就會解決。經髓母細胞瘤橫路切除後窩手術的一個主要並發症是小腦性緘默症，也稱為後窩綜合征。

小腦性緘默症理論上是由齒狀口丘腦束損傷引起的。該實體的特征是遲發性口咽失用症，也可涉及腦神經缺損。在接受手術切除的患者中，高達30%的患者在手術後經常觀察到這種情況。該綜合征可在術後急性期消失或導致永久性神經認知障礙。

術後可出現急性腦積水。有必要進行EVD，允許進行斷奶試驗，評估是否需要永久轉移腦脊液。

術後兒童疼痛必須得到充分控製，避免焦慮和過度換氣導致顱內壓升高。

術後放射治療應包括整個神經軸，包括切除腔和任何脊柱轉移的局灶性治療。在兒童中使用輻射與不良後果有關，如神經心理損傷和內分泌疾病。因此，對於3歲以下的兒童，要非常謹慎地考慮放療。如果手術後很快完成放射治療是最有效的，超過28天的延遲會對患者的預後產生負麵影響。

單純化療是3歲以下兒童唯一的輔助治療。這些患者隻接受清除骨髓的化療方案和幹細胞搶救。在接受放療的患者中，化療可以在不影響總體結果的情況下減少輻射劑量。這是特別有益的，因為輻射是大多數與成神經管細胞瘤相關的長期後遺症的原因。

幾個預後因素已確定的決定臨床結果。這些包括年齡(患者是否小於或大於3歲)，術後腫瘤殘餘體積，彌散性神經軸病變，以及脊髓液細胞學上的腫瘤細胞。

腫瘤切除後，根據磁共振成像和腦脊液細胞學結果以及年齡，將患者分為平均風險或高風險。平均風險定義為在橫斷麵成像係列的單幅圖像中，總切除麵積小於1.5 cm2，且無轉移性疾病的證據。高危定義為在橫斷麵影像係列單幅圖像中明顯殘留腫瘤大於1.5 cm2或存在轉移性病變。平均風險為5年生存率大於5%，無進展生存率為50%。高危患者預後差，5年無進展生存率為35-50%。

這一分類將決定放射治療和化療療程。這些方案使兩組患者的5年總生存率和無事件生存率提高到80%以上，並使3歲及以上兒童的治愈率達到70-75%。盡管有這些改善，但存活下來的患者可能會經曆長期後遺症和生活質量下降。

• 最大限度的安全切除是髓母細胞瘤治療的關鍵，對5年生存率有顯著影響。腦幹-腫瘤界麵應得到尊重，並應采取謹慎措施，以防止嚴重的腦神經缺損和相關的合並症。
• 術前應進行神經軸MRI掃描，以防止手術碎片人為診斷滴狀轉移。
• 10%的成人有持續性枕竇，嬰兒也多見。切開硬腦膜時必須謹慎，以免出血危及生命;鼻竇可能需要結紮。

貢獻者:Adam Leibold BS, Benjamin K. Hendricks MD, Farhan A. Mirza MBBS

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.13