圖1:對側經鐮“跨庭”走廊(綠色區域)為橫向擴展的病變提供了更靈活的工作角度。對同側半球間路徑的修改減少了到達腫瘤外側極時同側半球(紅色區域)的回縮。

圖2:手術軌跡的冠狀麵非手術視圖，顯示了半腦間走廊朝向中線深手術目標。重要的地標性結構包括扣帶(1)、胼胝體(2)和穹窿(3)。每個解剖層麵的腦血管結構都要小心保存。間腦深靜脈對於避免手術並發症特別重要。

圖3:冠狀縫合周圍的靜脈解剖。矢狀旁靜脈在冠狀線前方稀疏。因此，半腦間開顱術大多在縫線前方，避免了這些重要靜脈。在這條縫合線的後方有一條大的橋靜脈引流額葉(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖4:半腦間裂上方視圖。右側額葉向外側收縮，暴露雙側遠端大腦前動脈(A.C.A.)分支和胼胝體，與扣帶皮層相比，胼胝體呈亮白色(上圖)。雙側扣帶皮層彼此之間非常緊密，可能被誤認為是胼胝體。

胼胝體動脈可作為到達胼胝體周動脈的路線圖。注意這張圖(左下圖)並沒有犧牲任何橋靜脈，而是將它們從周圍的蛛網膜中分離出來。胼胝體切開術可暴露心室(右下圖)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖5:患者可仰臥位或臥位。仰臥位更容易將操作者導向中線結構(右下圖)，而側臥位(左下圖)允許重力回縮來調動依賴(同側)半球。在胼胝體周圍動脈瘤的情況下，患者的頭部被延伸以實現在前交通動脈和胼胝體膝之間的近端控製。在腫瘤的情況下，病灶應位於手術野內盡可能高的位置。

圖6:對於膝上方的胼胝體周圍動脈瘤(左圖)，輕微屈曲頸部位置是合理的。與膝相關的病變位置決定了頸部的伸展程度。一個膠體囊腫在Monro孔處可通過胼胝體入路進入(右圖)。經胼胝體路徑提供了脈絡膜叢、腦內靜脈和丘腦靜脈的全景。

圖7:對於前半腦間入路，皮膚切口在發際線後方呈曲線(藍色)或馬蹄形(綠色)。直線切口的位置是由病變的確切位置決定的。馬蹄形切口位於冠狀縫線的三分之一後方和三分之二前方，並穿過中線。上矢狀竇的骨切除可以通過鐮上的回縮縫合線使竇的外側活動擴大半球間走廊。對於較大的腫瘤，u型切口更為合適。注意顱骨夾銷釘的位置。

圖8:右正中旁開顱術用於治療胼胝體周動脈瘤(左圖)或可用於治療腦室內腫瘤(右圖)。神經導航有助於規劃開顱術和胼胝體切開術。注意，將毛刺孔放置在靜脈竇上，並將竇的寬度部分暴露，以便硬腦膜打開後能輕輕旋轉硬腦膜竇。

圖9:在鼻竇上完成兩個鑽孔後，我使用3號彭菲爾德解剖器將硬腦膜從開顱術下方的椎體內台(特別是鼻竇上方)大量分離。最後沿鼻竇切骨，以便在鼻竇受傷時及時抬高皮瓣。應該用大塊的手術膠條或明膠海綿覆蓋鼻竇止血。通過腰椎引流的腦脊液引流可使鼻竇和硬腦膜遠離頭骨內側，防止意外的鼻竇損傷或硬腦膜切除術。

圖10:在矢狀竇的基礎上以u型皮瓣打開硬腦膜(上圖為仰臥位)。上鐮的收縮縫合線使靜脈竇向外側旋轉，擴大了半腦間區。一些小的橋靜脈可以切除，但較大的應保留。注意，重力回縮可使依賴半球遠離中線(底部圖像側位)。

圖11:硬膜下夾層沿鐮部完成，同側胼胝體動脈沿中線延伸至扣帶水平(上圖)。這條動脈將確定中線剝離平麵，因此外科醫生可以通過細致和銳利的顯微外科技術避免脊髓下損傷到扣帶的附著皮層(下圖)。

圖12:注意扣帶回(小箭頭)和胼胝體(大箭頭)的顏色差異。非常緊密的扣帶皮質可能被誤認為是胼胝體。胼胝體呈白色，在周圍皮質組織中突出。從腰椎引流液中釋放腦脊液會緩解半腦間夾層。術者應注意胼胝體周動脈，避免微剪尖端無意損傷。

圖13:胼胝體廣泛暴露在配對的胼胝體周動脈之間的中線。緊貼在扣帶上的蛛網膜在前後被大幅度地劈開，以減少內側半球的收縮。有時，胼胝體周動脈可能移位到一側，或者它們也可能粘在一起，使它們難以分離。

圖14:在a的情況下膠體囊腫1.5 cm胼胝體切開術可廣泛顯示Monro孔、脈絡膜、腦內靜脈和丘腦紋靜脈。神經導航指導胼胝體切開術的精確位置。如果透明隔疝入術野，妨礙腦室內觀察，其開窗可緩解疝出並清晰視野。該突出是由雙心室阻塞在Monro孔水平引起的。

圖15:展示了穿過半球間軌跡到中線腔室的路線圖。注意上圖中的矢狀透視。這很容易使外科醫生失去方向感，並沿著半球間間隙向前或向後移動(箭頭)。導航可以讓外科醫生保持正確的方向。散列線對應於冠狀圖(下圖)中解剖的地標級別。這些層麵包括扣帶(1)，胼胝體(2)和穹窿(3)。如果外科醫生沒有將剝離中心指向手術目標，後續需要對正常組織進行額外的破壞，以重新定向剝離中心。

圖16:如果必須進入對側半球，我在鐮內做一個t形切口，並使用固定縫合線反映鐮皮瓣(附圖)。這個跨庭院軌跡(綠色箭頭)擴大了外側手術角度。上圖顯示後半腦間經鐮座後楔骨入路到達心房內病變。