圖1:右側IAC的MCF方法。顳下硬腦膜已從中窩底切開，露出腦膜中動脈、岩淺大神經和弓狀隆起(上圖)。IAC頂部的部分骨頭已經被移除。弓狀隆起上方的骨已鑽孔，以確定上半規管的確切位置(左中圖)。左邊中間的放大版去掉了更多的骨頭，暴露了耳蝸，位於麵神經和岩大神經之間的中間窩底下方。IAC沒有屋頂(右中圖)。半規管位於後外側，耳蝸位於IAC的前內側(左下圖)。左下圖像的放大視圖包含(右下圖像)。注意垂直脊(Bill 's bar)在IAC處分隔了麵神經和前庭上神經。前庭上神經和下庭神經位於尾側，麵神經和耳蝸神經位於IAC的腹側。 The labyrinthine segment of the facial nerve travels superolaterally to the cochlea (images courtesy of AL Rhoton, Jr).

圖2:右側中窩底的附加解剖圖。顯示與海綿竇相關的岩淺大神經和腦膜中動脈(左上圖)。中窩底內容物被確定，包括耳蝸，半規管，頸岩動脈，和麵神經，耳蝸，和上前庭神經在IAC。上半規管在弓狀隆起下突出。耳蝸神經在麵神經的下方與耳蝸相連，耳蝸位於頸岩側膝的上方，位於麵膝前神經和岩大神經之間的角度(右上圖)。這一解剖結構進一步闡述，以確定IAC，耳蝸，前庭，半規管，鼓室，和外耳道。前庭位於後外側，耳蝸位於IAC底部的前內側(左下圖)。從上方視圖顯示IAC內神經的結構(右下圖)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖3:圖示以顴骨為術野最高點的患者位置。顱骨夾的單針通常必須放在患者的前額，以避免針與切口的幹擾。患者頭部的頂點略微向地麵傾斜。這個動作最大限度地提高了重力收縮對顳葉的影響。

圖4:線形切口，如圖中紅色部分所示(上圖)，足夠充分，愈合效果最好。這個切口開始於顴弓下緣附近，正好在顳淺動脈的前麵，在計劃切口時可能會觸診到。切口向顱頂延伸，正好在顳上線上。線性切口可以調動足夠的頭皮和顳肌瓣，以提供足夠的顱骨暴露，避免需要更大的切口。切口完成後，頭皮被破壞，顳肌與顳上線上的連接在切口之外被斷開。該術式通過線性切口顯著擴大了骨暴露。

圖5:圖示通過線性切口的開顱術。在這種情況下，顳肌纖維縱向分裂，沿顳上線的肌肉附著物斷開。與馬蹄形切口相比，暴露在後的程度可能略有削弱。無論使用哪個切口，開顱術的寬度約為4cm，在外耳道前2/3和後1/3處。顴骨根暴露在外。術中導航可以幫助建立相對於IAC的開顱術。

圖6:開顱皮瓣抬高後，顳骨鱗片的其餘基部與中窩底平齊。這個目標可以使用咬牙鉗或帶有側切毛刺的鑽頭來實現。在手術的這一步，空氣細胞經常暴露，必須用骨蠟徹底清除，以防止形成腦脊液瘺。顴骨弓的上緣也可以鑽取，以提供對中窩底的清晰觀察，但這很少是必要的。

圖7:通過腰椎引流額外切除腦脊液放鬆大腦，為動員做好準備。一旦可以看到中窩底部，我使用1號彭菲爾德解剖器將硬腦膜從岩骨的側麵分離出來。可在硬腦膜上放置一個自保持牽開器，以在鑽井時保護硬腦膜。沿著外側中窩底麵鑽孔的其餘骨和骨旋轉完全與底麵的最低水平平齊，以提高手術工作角度，同時最大限度地減少顳葉收縮。

圖8:中窩前方的硬腦膜被抬高。腦膜中動脈(下圖紅色箭頭)通過棘孔進入。動脈可能需要在其硬腦膜側進行凝固和橫斷。接下來，我用骨蠟和氧化纖維素填充小孔。硬腦膜前部的剝離必須在此停止，以避免直接損傷大(GSPN)(黃色箭頭)和小(LSPN)岩表神經，可能導致幹眼症。對GSPN的無意牽拉也會使麵神經處於危險之中。外科醫生可以通過從前向後的方向提起硬腦膜來減少這類損傷的風險。

圖9:下一步是確定口平麵——覆蓋IAC的骨頭區域。已經描述了許多定位口平麵的方法。Garcia-Ibanez技術依賴於GSPN和弓狀隆起之間的關係，通常位於120度角。這個角的平分提供了IAC的大致位置和鑽岩脊的起點。同樣，Fisch技術使用弓狀隆起長軸與口平麵之間的約60度角來估計IAC的位置。圖示中窩底的相關解剖。用House-Urban牽開器抬高顳葉。

圖10:中窩底的解剖結構變化很大，弓狀隆起並不總是上半規管的可靠定位器。一般情況下，IAC從弧形隆起垂直於岩脊的一條線出發，呈45度角;這是我找到IAC的首選方法。術中導航證實了這種解剖定位。一旦確定了IAC的假定位置，就使用3毫米的粗金剛石毛刺去除其頂部，並持續灌溉。大量使用衝洗去除骨塵，減少熱損傷下神經的可能性。從岩脊開始取骨，暴露IAC上方的硬腦膜近端。

圖11:這些是定位IAC的其他方法。右側上半規管通過圖像引導或更準確地通過管壁藍色(上圖，藍色箭頭)識別。IAC(黑線)平分GSPN的路徑(黃色箭頭)和上半規管的路徑之間的角度。這些解剖關係各不相同，應該采用多種定位方法。左側中窩底的解剖圖如下圖所示(由AL Rhoton, Jr提供)。所有的術中照片和插圖都是指右側入路，而上麵的解剖照片是指左側顳骨。

圖12:當縫線骨分層去除時，硬腦膜進入IAC時的彎曲形狀證實了該管的位置。從內側到外側的方向進行骨切除，將IAC的內側切開270度。為避免損傷耳蝸或上半規管壺腹，IAC外側的骨胳化較不完全。在IAC外側鑽孔時，術者必須避免進入耳蝸;耳蝸位於GSPN和上半規管形成的角的頂端之下。

圖13:做一個t形硬腦膜切口，第一個切口平行於岩上竇下方。然後通過電刺激經硬膜確定麵神經在IAC的位置。第二肢切口平行於IAC遠離麵神經的位置通常位於IAC的前方，所以硬腦膜通常從後方切開。兩個硬腦膜瓣被反射和固定，暴露IAC內容物。

圖14:在顯微鏡高倍鏡下，通過電刺激和視覺精確識別麵神經及其邊緣。將神經鞘瘤囊從麵神經上打開，使腫瘤在內部去體積。精細解剖器用於在腫瘤與麵神經/耳蝸神經之間形成平麵。從內側到外側的方向進行解剖，以盡量減少對位於IAC外側，進入小圓肌的耳蝸神經小束的損傷。

圖15:腫瘤切除的最終結果和解剖完整的麵神經。