腦膜瘤累及海綿竇可起源於竇內，更典型的是從其他部位繼發侵犯靜脈竇。這些繼發腫瘤通常起源於顳骨岩、斜坡、側突或蝶小翼。

海綿竇的腦膜瘤在所有腦膜瘤中所占的比例非常小，但其位於海綿竇內使其手術切除極具挑戰性。對於是否應該嚐試對這些病變進行手術幹預存在爭議。這部分是因為人們對海綿體內手術及其可能性有一定程度的不熟悉。

曆史上，海綿竇一直被認為是外科手術的“無人區”，因為在它的範圍內進行剝離通常會導致多根顱神經(CNs)、海綿內頸動脈(ICA)或其分支，或該動脈伴生的交感神經叢損傷的神經疾病。

然而，隨著微神經外科技術和海綿竇解剖知識的提高，手術切除這些病變的發病率顯著下降。這一改善也是手術幹預適應症更加完善的結果。

海綿竇腦膜瘤患者的症狀來自腫瘤對竇內神經血管結構施加的腫塊效應。

這些腫瘤患者通常表現為頭痛，靜脈流出阻塞導致的突出，麵部疼痛或麻木，以及視覺障礙，如複視，眼內斜視，上瞼下垂或盲點。

在較少見的情況下，他們可能出現頸動脈狹窄的症狀，因為ICA上的腫塊效應。這些綜合征包括短暫性腦缺血發作(TIAs)、黑蒙或腦血管意外(CVAs)。另一種不常見的表現包括腦膜瘤在腦垂體或垂體柄上的腫塊效應繼發的垂體功能障礙。

外科醫生的評估始於詳盡的病史，包括關於該部位以前的手術或放療的具體問題。同樣重要的是，是否有任何炎症(如結節)和轉移性係統性疾病累及硬腦膜，在影像學上可能類似腦膜瘤。非腫瘤性病變很容易與海綿竇中的腦膜瘤相似，在鑒別診斷清單中考慮它們對術前檢查和最終的手術決策過程有重要影響。

體檢和神經檢查特別注意中樞神經II-VI。這種評估還應包括正式的視野測試，以排除孤立的盲點。垂體內分泌評估是必要的，包括臨床或放射檢查結果顯示的完整實驗室檢查，如下丘腦或漏鬥的腫塊效應。

磁共振成像研究分析了海綿竇區複雜的解剖結構。我大致畫出了腫瘤的起源，海綿竇的受累程度，以及視神經和視神經管的基台。

磁共振和CT血管造影可以評估ICA口徑。任何動脈狹窄表明腫瘤已浸潤動脈壁，提示次全切除;手術中不應操縱動脈。任何海綿竇放射史也會顯著增加手術中動脈損傷的風險。

我的一些同事主張，對於有海綿竇手術或放療史的患者，或對術中海綿竇間質腔內管損傷有重大擔憂的患者，應采用常規血管造影和球囊閉塞試驗。如果發現側支循環不良，他們建議準備高流量旁路作為手術計劃的一部分。有關此過程的更多信息，請參見高速流血管再生一章。

我的個人哲學與這一建議不同。我不建議使用血管重建術來切除浸潤的ICA，以達到腫瘤總切除的目的。放射治療為控製中小型海綿狀殘餘腫瘤提供了一種可靠的方法。

腦膜瘤的治療方法包括觀察、手術切除和立體定向放射手術。大多數無症狀或無輕微症狀的海綿竇腦膜瘤通過係列影像學觀察或接受放射手術治療。一項對當前研究的綜述支持了這一發現，即超過60%的治療這些腫瘤的患者存在靜止腫瘤。對於保守治療的病灶，建議隨訪時間間隔至少為一年一次。

由於視神經壓迫導致任何程度的視力喪失的腫瘤是外科病變，因為一旦CN II的腫塊效應緩解，視力通常會改善。有記錄的腫瘤生長或進展性神經缺損是手術治療的指征。

手術幹預也允許組織病理學診斷和分級，指導未來的管理。

在進行手術幹預時，外科醫生必須注意，在第一次手術中，(首先)目標是安全的，(其次)接近完全切除。這些病變的再手術與神經和血管損傷的高風險相關。

如前所述，海綿竇腦膜瘤具有較高的ICA和繼發於ICA外膜和CN神經周膜腫瘤浸潤的海綿狀腦神經損傷的風險。為了防止這些結構受到損傷，應該留下一些腫瘤。

海綿竇腦膜瘤的切除應著重於安全切除竇外側壁的海綿外腫瘤。我不嚐試積極的海綿狀內腫瘤切除術，特別是在海綿狀內腔鏡被包住(Hirsch分級2級和3級)和術前CN缺損不存在的情況下。

殘餘腫瘤可以觀察(我的偏好)或用立體定向放射手術(SRS)治療。有計劃的次全切除與SRS的聯合治療正逐漸成為一種可接受的範式。然而，關於SRS在晚期複發患者中可能導致更嚴重病程的報道有限。

其他研究表明，在海綿體外切除和保守海綿體內模式後，20年複發率為20%。這些結果提示了觀察殘餘腫瘤的潛在療效。盡管對於海綿竇腦膜瘤的最佳治療方案尚無共識，但我主張采用更為保守的手術策略，即對殘留腫瘤進行連續影像學檢查，並在腫瘤再生和複發時進行放射治療。

海綿竇的顯微外科解剖是複雜的，需要在實驗室深入研究。在應用於手術室之前，親密的解剖知識應該從這個圖譜轉化為屍體實驗室的三維概念。

ICA與其附著的交感神經叢穿過海綿竇，為腦膜下垂體幹、下外側幹供血，偶爾也為麥康奈爾囊動脈或持續存在的三叉動脈供血。

海綿狀竇腦膜瘤的Hirsch分級是根據其對ICA海綿狀段的影像學累及程度進行分類的。赫氏1級病變與海綿狀腔內膜接觸或部分包裹。2級和3級病變完全包裹ICA, 2級病變不引起ICA管腔的影像學狹窄，3級病變引起動脈的影像學狹窄。

赫希分級是腫瘤可切除性的重要指標。1級病變的預後最好，3級腫瘤的預後最差，因為需要更積極的切除嚐試和相關的ICA損傷風險更高。

這一風險可歸因於病理證實的侵入海綿狀ICA外膜，缺乏中間的蛛網膜。其他病理學研究表明，腦膜瘤與中樞神經係統(特別是中樞神經III)的神經周連續，這是在積極手術切除時造成損傷的高風險。

大多數海綿竇腦膜瘤的最佳治療方法是經超聲orbitozygomatic顱骨切開術(OZ)和硬膜外的clinoidectomy．該方法靈活，提供了對整個靜脈竇的多個工作角度，以及對ICA的近端和遠端控製。

的擴大翼點開顱術而且硬膜外的clinoidectomy對於大多數腫瘤也同樣有效(除了有明顯上窩和/或中窩外伸的腫瘤)。

如前所述，開顱手術的目的是切除腫瘤的所有海綿狀外部分，並保守切除海綿竇最外側的腫瘤。如果術前存在CN缺損，則有理由嚐試對這些神經進行減壓。

術者應在入路過程中通過自由切除骨(即顳下顱骨切除術)來最大化手術工作窗口。我傾向於安裝一個腰椎引流器來引流腦脊液，以放鬆硬腦膜囊，促進硬腦膜外剝離。術中監測顱神經III、IV和VI。

後海綿竇內的腦膜瘤，顴竇顱骨切開術或中窩/顳下開顱術後海綿竇和岩尖顯露良好，但遠端ICA控製不佳。我不認為顴骨弓截骨術能顯著擴大工作角度，因此它是多餘的。

眼眶顴骨截骨術在患者仰臥位、頭部向對側傾斜30度時最適宜。應準備好患者的頸部，以便於頸動脈近端控製。

將骨瓣抬高後，暴露眶內容物，將肌電圖電極直接放置於上斜肌、上直肌和外側直肌，以監測中樞神經III、IV和VI。

在整個手術過程中，我還嚐試切除，或至少燒灼任何滲入的硬腦膜，以盡量減少潛在複發的病灶。

我確保沿ICA的全部範圍(岩段、海綿狀段和斜突段)控製ICA，以接近被動脈吞噬的ICA的位置，避免無意的血管損傷，並將大量失血的風險降至最低。

為了達到這一目的，一旦硬腦膜從中窩抬高完成，就可以通過Glasscock三角暴露ICA的岩段。隻有在考慮積極切除腫瘤時才需要采用這種方法。中腦膜動脈也在中硬腦窩抬高時凝固和分裂。

暴露ICA的方法是首先識別岩石大淺神經(GSPN)，將其分開，然後在大量衝洗的同時用金剛石鑽頭鑽透骨頭。這個部位的骨頭經常開裂。避免牽拉GSPN，防止膝狀神經節損傷;這種損傷會導致麵癱。

Glasscock三角的尖端是麵部裂孔，卵圓孔的前方，以及GSPN和V3外側的交點。這個三角形覆蓋在頸動脈上，用金剛石鑽頭在這個三角形內鑽孔並不斷衝洗，就會露出頸動脈。

近端控製通過在岩石ICA上放置臨時夾來保證。或者，更常見的是，將福格蒂導管插入頸動脈管。當需要近端控製時，可充氣導管球囊以閉塞頸動脈管內的頸動脈。

通過暴露硬腦膜環之間的ICA段，遠端控製是可能的。這種暴露是通過打開眶上裂來實現的。

如果計劃進行海綿體內解剖，可以通過上路或外側路，或兩者結合進入鼻竇。大多數情況下，腫瘤到達鼻竇外側壁表麵，並指導外科醫生確定進入點。

此外，每個腫瘤都以獨特的方式取代海綿竇內和海綿竇旁的結構。操作者應利用腫瘤去體積所產生的空間作為手術路徑。

該入路適用於海綿狀內腔區前部、上部和/或內側的腫塊。

視神經上的硬腦膜在視神經管的長度上被切開以解開視神經。接下來，切開頸動脈遠端環。然後向動眼神經切開硬腦膜，提供進入海綿竇的初始入口。暴露可以通過頸動脈周圍的額外切口擴大。

進一步暴露可通過後斜位切除術和鞍背切除術。可以進入後窩。蝶平麵也可以鑽開。任何與鼻竇相連的地方都要封住。

外側入路有利於ICA外側和/或下方的病變以及位於海綿竇後方的病變。

硬腦膜外進入首先切開包住V3的硬腦膜。剝去硬腦膜，直到看到神經節。移除圓孔和卵圓孔周圍的骨頭，露出顳下窩。

帕金森(滑車下)三角是到達腫瘤硬膜內/海綿體內部分的合理通道。在幕幕邊緣發現了第三中樞神經係統和第三中樞神經係統，而硬腦膜切口正好在第四中樞神經係統的路徑下。通過向下延伸硬腦膜切口，並在三叉神經節上方反射皮瓣，形成硬腦膜瓣。CNVI通常由2 ~ 5個束組成，腫瘤動員應保護CNVI。

最後，對於硬膜內和鞍上延伸較大的腫瘤，我以標準曲線模式切開凸麵額顳硬腦膜，並從大腦解剖腦膜瘤的海綿狀外部分。腫瘤從視器和垂體柄上剝離。填充光頸動脈和動眼頸動脈三角的腫瘤部分也被切除。

在整個切除過程中，術者應盡可能安全地切除盡可能多的浸潤骨或骨質增生骨，減少複發灶。

在海綿竇內，CN VI被識別和保護;刺激映射可用於其定位。靜脈出血很容易控製與溫和凝血酶浸泡明膠泡沫填料。重要的是，任何牽拉損傷的神經是避免通過使用微解剖和尖銳剝離。下麵總結了其中一些步驟。

蝶海綿竇腦膜瘤通常在靠近側海綿竇壁的地方有一個剝離平麵，因此可以從神經結構上更積極地剝離腫瘤。

如果腫瘤浸潤到梅克爾氏洞，則切開三叉神經節上方的硬腦膜，然後將腫瘤從後方切除。與其他海綿竇腦膜瘤一樣，腫瘤為其進入和切除提供了最可行、實用和安全的途徑。

厚纖維性腫瘤和鈣化結構的腫瘤在遠離神經血管結構的情況下是不能安全切除的。

54歲女性，麵部麻木。

在更換骨瓣之前，要檢查手術腔，以便使用自體肌肉或脂肪塊清除任何腦脊液泄漏源。斜突切除的區域充滿了從顳肌中獲得的一小塊肌肉質塊。

術後患者通常在重症監護室觀察24至48小時。類固醇的劑量在1周內逐漸減少，取決於腦水腫的程度和患者的神經係統狀況。術後持續癲癇預防7天;如果患者出現癲癇發作，應繼續進行6個月至1年的癲癇預防。術後48小時內進行MRI隨訪，出院後對患者進行3個月的術後影像學隨訪，並進行年度監測影像學檢查，以早期發現複發。

腦血管意外是海綿竇手術後要注意的主要並發症，但這種並發症的發生率相對較低。

輔助放射治療的要求正在成為海綿竇腦膜瘤管理的一個重要的討論話題。輔助放療允許更保守的切除，並降低術後發病率。

我的重點是使用放療治療侵襲性局部疾病，通常需要次全切除，因為涉及到關鍵的海綿竇解剖。關於這種適應性方法，一個重要的注意事項是需要充分清除腫瘤塊遠離視神經/交叉，以便應用高劑量輔助放療/放射手術，而不必擔心輻射相關的視神經病變。

• 海綿體外腫瘤切除和保守的海綿體外側腦膜內切除是處理該區域腦膜瘤的合理策略。
• 術前腫瘤壓迫中樞神經III、IV、VI引起的麻痹可在有效的腫瘤減壓術後得到改善。腫瘤切除的程度與CN功能恢複的機會並不一定相關。因此，保守切除腫瘤和CN減壓是術前CN功能受損患者的明智策略。

貢獻者:Andrew R. Conger，醫學博士和Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.8