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Orbitozygomatic方法

最後更新:2021年5月5日

開放 目錄:眶顴入路

摘要

客觀的:介紹3片眶顴入路的技術細節。

介紹:在3片眶顴入路中，軟組織暴露大多與經典額麵入路相當。骨性切除是一個三塊手術，包括首先沿著顴弓進行前、後切，向下反射，附著在咬肌上。接著是經典的額顳蝶骨開顱術，最後是眶緣、眶頂和眶側壁截骨術。

結果:與1片和2片手術相比，3片眶顴開顱術是一個相對簡單的手術，因此在考慮前窩或中窩入路時是可取的。腦暴露範圍廣，而腦後縮很小。我們建議避免像上眶裂一樣深的眶切麵。

結論:本文所述的修改顯示了3片眶顴入路的技術特點，它提供了良好的腦暴露，縮回少，美容效果好。

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介紹

翼點入路(額顳蝶入路)1 - 4是神經外科最常見的方法之一。在過去的30年裏，顱底手術在病灶切除方麵取得了顯著的進步，這是由於更大的骨移除，最大限度地減少了腦後縮回。5Orbitozygomatic顱骨切開術5-22是這種方法的結果。自Jane等人提供最初的描述以來，已經開發了許多不同的眶顴骨入路，16Pellerin等人，18Hakuba等人，13和Al-Mefty。7一些作者更喜歡一件作品的變體，6 - 8、11、14、15、20而另一些人則推薦兩件套的方法。5日,18日,19日,21歲在此，我們提出了一個簡單的方法，執行眶顴骨入路3塊骨。

患者與方法

用4個幹顱骨和4個福爾馬林固定頭來演示該方法的技術特點。然後我們對31例患者(12例垂體瘤，5例蝶翼腦膜瘤，4例蝶翼腦膜瘤)行3片眶顴入路適應證2005年3月至2007年12月，1例視神經膠質瘤，7例前循環動脈瘤，1例後循環動脈瘤，1例顳外海綿狀瘤(表1)。

手術技術

病人定位

患者仰臥位，頭部向病灶對側旋轉10 - 40度。患者頭部應遠離同側肩。

切口

切口開始於顴弓根水平，在耳屏前，並延伸至發際線後對側瞳孔線(圖1A)。5對於皮下組織較厚的患者，耳前切口可安全降低至顴弓上緣以下20mm。23

圖1。A, 3片眶顴入路頭部和皮膚切口的位置。注意切口位於顴弓下緣下方幾毫米處，在對側瞳孔線處結束。“安全區”被描述為避免麵神經病變，位於耳屏前的顴弓下方。B，蓋骨下和筋膜間剝離暴露顴骨弓和眶緣。1、顴弓;2、顴骨突起;3、軌道邊緣;4、冠狀縫合;5、顳筋膜淺層(盔下剝離); 6, deep layer of temporal fascia (interfascial dissection). C, two cuts (posterior and anterior) are performed to the zygomatic arch, allowing the arch and the attached masseter muscle inferiorly (first bony piece) to recline. 1, posterior cut; 2, anterior cut; 3, zygomatic arch inferiorly reclined. D, the temporal muscle has been detached and mobilized inferiorly through the space previously occupied by the zygomatic arch. A “cuff “ of muscle has been left, at the superior temporal line, for late suture. 1, posterior cut of zygomatic arch; 2, temporal muscle inferiorly reflected; 3, “cuff “ of temporal muscle at the superior temporal line; 4, posterior section of temporal muscle; 5, squamous suture. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖1。A, 3片眶顴入路頭部和皮膚切口的位置。注意切口位於顴弓下緣下方幾毫米處，在對側瞳孔線處結束。“安全區”被描述為避免麵神經病變，位於耳屏前的顴弓下方。B，蓋骨下和筋膜間剝離暴露顴骨弓和眶緣。1、顴弓;2、顴骨突起;3、軌道邊緣;4、冠狀縫合;5、顳筋膜淺層(盔下剝離); 6, deep layer of temporal fascia (interfascial dissection). C, two cuts (posterior and anterior) are performed to the zygomatic arch, allowing the arch and the attached masseter muscle inferiorly (first bony piece) to recline. 1, posterior cut; 2, anterior cut; 3, zygomatic arch inferiorly reclined. D, the temporal muscle has been detached and mobilized inferiorly through the space previously occupied by the zygomatic arch. A “cuff “ of muscle has been left, at the superior temporal line, for late suture. 1, posterior cut of zygomatic arch; 2, temporal muscle inferiorly reflected; 3, “cuff “ of temporal muscle at the superior temporal line; 4, posterior section of temporal muscle; 5, squamous suture. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

皮瓣解剖

進行帽狀膜下剝離，使脂肪墊暴露在顳筋膜上方(圖1B)。這相當於大約四分之一的顳前肌位於顳淺動脈額支的前麵。這個切口穿過顳筋膜的外層和筋膜間脂肪，並在這個平麵進一步推進，以保護麵神經的額支。筋膜間隙有靜脈，垂直於切口，應該凝固和切割。暴露上眶緣和下顴弓，然後暴露整個眶緣、顴弓和後顴骨的骨膜下。

顴弓部分

顴弓被垂直切開兩次:通過一個位於顳下頜關節後方和正前方的切口，以及通過另一個位於顴弓和顴骨連接處前方和正後方的切口(第一次和第二次切口)(圖1C)。這樣，顴弓和咬肌一起在下方活動。

顳肌的反射

通過逆行剝離將顳肌與顱骨分離，以防止術後明顯的肌肉萎縮(圖1D)。Oikawa等人描述了這個過程，24由顳骨肌夾層組成，由下至上采用骨膜提升術，避免使用單極燒灼術。在顳上線的水平，一個小肌肉和筋膜袖帶被保留在適當的位置，以便在手術結束時進行肌肉再連接。因此，顳肌通過切開的顴弓留下的空間向下反射。這就暴露了整個中窩的底部。

顱骨切開術

翼點(額顳蝶骨)開顱術以通常的方式進行(第三切口)(圖2A)。切除額顳骨的數量將根據病變的類型和位置而有所不同。通常放置4個毛刺孔。第一個毛刺孔(鑰匙孔)位於額骨上，額顴縫線的上方和後方。第二個毛刺孔位於額骨，在眶緣後麵，靠近眶上切跡。第三個毛刺孔位於顳上線以下，在冠狀縫線水平處。最後，第四個毛刺孔位於顳骨鱗狀骨上，就在顴弓上方。大蝶翼，以及顳骨的鱗狀部分，鑽孔至顳葉的尖端和硬腦膜外側下緣完全暴露。然後，對眶頂和側壁進行廣泛鑽孔，以形成一個精細的骨層。這將使以後的眶截骨術更容易切片。

圖2。A，額顳蝶骨開顱術(第二塊骨片)。1、後切於顴弓處;2、顳肌反射下;3、下開顱緣，在中窩底水平;4、軌道屋麵;5、眶側壁;6、額硬腦膜;7、顳硬腦膜。B，完成進路。 The orbital osteotomy has already been done (third osseous piece). 1, posterior cut of zygomatic arch; 2, temporal muscle inferiorly reflected; 3, inferior margin of craniotomy; 4, periorbita at orbital roof; 5, periorbita at lateral orbital wall; 6, frontal dura; 7, temporal dura. C and D, osseous sections, in sequential order, necessary to perform a 3-piece orbitozygomatic approach. 1, posterior cut of zygomatic arch, just anterior to temporomandibular joint; 2, anterior cut of zygomatic arch, just posterior to its union with the zygoma; 3, frontotemporosphenoidal craniotomy. The “keyhole” zone is represented by a black circle; 4, section at the level of the orbital roof and superior orbital rim; 5, cut at the lateral wall of the orbit; 6, section at the level of the zygoma. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖2。A，額顳蝶骨開顱術(第二塊骨片)。1、後切於顴弓處;2、顳肌反射下;3、下開顱緣，在中窩底水平;4、軌道屋麵;5、眶側壁;6、額硬腦膜;7、顳硬腦膜。B，完成進路。 The orbital osteotomy has already been done (third osseous piece). 1, posterior cut of zygomatic arch; 2, temporal muscle inferiorly reflected; 3, inferior margin of craniotomy; 4, periorbita at orbital roof; 5, periorbita at lateral orbital wall; 6, frontal dura; 7, temporal dura. C and D, osseous sections, in sequential order, necessary to perform a 3-piece orbitozygomatic approach. 1, posterior cut of zygomatic arch, just anterior to temporomandibular joint; 2, anterior cut of zygomatic arch, just posterior to its union with the zygoma; 3, frontotemporosphenoidal craniotomy. The “keyhole” zone is represented by a black circle; 4, section at the level of the orbital roof and superior orbital rim; 5, cut at the lateral wall of the orbit; 6, section at the level of the zygoma. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

除軌道

需要三段切除眶緣、眶頂和側壁(圖2B)。在此之前，必須在眶上壁和外側壁上釋放眶周前三分之二，以使眶內內容物凹陷。因此，在開顱術的額內側邊緣外側切開眶緣1厘米，以便在閉合時留下一個骨台階來支持骨瓣的替換。該切口向後延伸至眶頂約3cm(第四切口)，並通過眶外側壁(第五切口)向眶下裂改變方向。截骨術是從顴骨弓和顴骨合合處上方直到眶下裂(第六刀)。此時，在將眶周和眶緣與眶壁分離時必須格外小心，以防止眶周脂肪的暴露和釋放。眶周通常在額顴縫線水平與骨附著最牢固。同樣，必須特別注意眶上神經。在進行解剖之前，應將其變成淺表的骨間隙打開，特別是當存在孔而不是缺口時。

關閉

手術閉合遵循與應用入路相反的順序進行。這意味著首先要更換眶骨並將其固定在顱骨上，然後是額顳蝶板。接下來，將顳肌縫合到左側袖帶上，最後，替換顴弓並固定在顱骨上。有許多可用的骨固定材料可以幫助防止後續的扭曲。然而，我們使用不可吸收縫合線(如絲綢)獲得了極好的美容效果。

討論

眶顴骨入路有兩種主要的變體，即1片和2片手術。在1片式眶顴入路中，額顳蝶開顱術與眶顴截骨術同時升高，而在2片式入路中，額顳蝶骨瓣先升高，然後分離眶顴部分。在重要的開創性報告之後，7、8、13、16、18許多作者為完善眶顴入路手術技術做出了貢獻。5、9 - 11、14、15、17、19 - 22日1998年，Zabramski等人5描述了2片式眶顴骨入路。2002年，在Jane等人最初的描述之後16Al-Mefty,7阿卜杜勒·阿齊茲等人6重新定義了1片式眶顴骨入路。這種方法是基於MacCarty鎖眼毛刺孔，25並在隨後的幾年裏提出了許多修改。8、11、14、15、202006年，Tanriover等人26分析了1片法和2片法的優缺點，最終證明2片法的主要優點是在保留眶骨的同時更大程度地去除眶骨。

在本工作之前，已經描述或建議了3件套技術。5、10、13本文描述的原始3片方法是對Zabramski等人描述的2片方法的修改。5切開顴弓，得到3厘米長的遊離段。根據Delashaw等人的建議，10保持咬肌在顴弓處的附著。以這種方式，在被頭蓋骨反射後，顳肌被下方動員，並將已經切開的顴弓向下推。這為中窩底提供了良好的基礎暴露，並確保暴露到眶下裂水平的眶外側壁，這對於眶顴截骨術是必要的(圖2C)。考慮到手術切口的數量和剝離的延伸都與上述變體相似，執行3片入路不需要額外的時間。此外，我們不認為3片開顱術的美容效果比1片和2片開顱術差(圖3)。3片眶顴開顱術中描述的一些並發症(麵神經額顳支病變、眶上神經病變、術後額眶區軟組織水腫)與1片或2片眶顴開顱術中描述的並發症相似。關於我們的結果，隻有1例患者出現了短暫性眉抬高麻痹，術後1周內得到了緩解。解剖過程中未見眶上神經損傷，術後約第5天軟組織水腫消失。

圖3。3片眶顴入路手術後的美容效果。A，垂體大腺瘤(右側入路)。B，左蝶翼腦膜瘤。C，另一例左蝶翼腦膜瘤。D，左側視神經膠質瘤。E，左小腦上動脈瘤。F，左叔叔海綿狀瘤。(圖片由AL Rhoton, Jr.提供)

圖3。3片眶顴入路手術後的美容效果。一個,垂體macroadenoma(從右邊走近)。B，左蝶翼腦膜瘤。C，另一例左蝶翼腦膜瘤。D，左側視神經膠質瘤。E，左小腦上動脈瘤。F，左叔叔海綿狀瘤。(圖片由AL Rhoton, Jr.提供)

眶顴骨開顱術提供了更大的視角和足夠的空間用於水平和垂直的手術。27切除眶部可以提高水平攻擊的角度，這在使用額下或經sylvian路線時尤其有用。此外，去除顴弓，將顳肌降低到中窩底以下，提高垂直攻角，這在使用顳前路徑時被證明特別有用。Gonzalez等人，28通過與常規眶顴骨開顱術的比較，發現前伸入路(上頜前伸)工作麵積的增加很小，沒有任何價值。此外，正如Schwartz等人所證明的那樣，29眶顴骨入路最大的優點是通過眶截骨術增加暴露。因此，作者認為增加顴弓前骨移除的程度並不能提供更大的基礎暴露，而且幾乎沒有用處(圖2C)。然而，本文所描述的方法與“傳統的”眶顴開顱術相比，在去除骨的程度上基本不同，這一事實可能決定了手術暴露的一些變化。

Zabramski等人5建議將眶頂截至眶上裂處。在我們看來，這需要顯著的額葉收縮，引起神經和血管結構通過上眶裂外側部分的風險，而切除的眶頂的最後幾毫米並沒有真正增加暴露。因此，我們建議在上眶裂前1cm停止眶頂切口(第四切口)，以改變切口方向，從該點向下眶裂(第五切口)(圖2D)。

結論

本文所述的眶顴入路的修改提供了安全、容易的訪問，良好的曝光和非常好的美容效果。

貢獻者:Alvaro Campero，醫學博士，Carolina Martins，醫學博士，Mariano Socolovsky，醫學博士，Rafael Torino，醫學博士，Alexandre Yasuda，醫學博士，Luis Domitrovic，醫學博士，Albert Rhoton, Jr，醫學博士

內容來自Campero A, Martins C, Socolovsky M, Torino T, Yasuda A, Domitrovic L, Rhoton AL, Jr.三件式眶顴入路。神經外科2010; 66: ons-E119-ons-E120。doi.org/10.1227/01.NEU.0000348559.82835.21．經牛津大學出版社許可，代表神經外科醫生協會。©神經外科醫生協會。

神經外科188bet手机app圖集很榮幸能夠保持Albert L. Rhoton, Jr, MD的遺產。

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