動脈瘤手術發生在基底池周圍，因此需要動員大腦，以促進合適的蛛網膜下腔軌跡，以剝離相關血管區域和動脈瘤。雖然固定的牽開刀片有助於解放外科醫生的雙手，以便他或她可以進行更深層次的解剖，但這種形式的牽開以潛在的腦損傷為代價，應該非常有選擇性和明智地應用。

固定牽張時實質損傷由兩種病理生理機製引起。首先，牽開器刀片對大腦的作用力可能會造成直接損傷，導致血腫和/或壞死。第二，牽引器葉片邊緣的壓力梯度可能會阻塞局部血管，導致術中不明顯的缺血性損傷，但會對患者產生長期的神經後果。

我積極嚐試避免固定的牽開刀片，因為這種形式的牽開不會持續感受到大腦的阻力或順應性。另一方麵，通過抽吸裝置的動態收縮不斷更新外科醫生關於大腦對動員的抵抗力。我避免使用“撤回”這個詞，而更喜歡使用“動態動員”這個詞。動態指根據大腦的反饋和顯微外科的主動要求，使用儀器而不是靜態刀片，不斷變化的溫和收縮。這些概念將在以下段落中進一步審查。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)後的數小時或數天內，大腦通常水腫、緊致、易碎，使顯微手術操作困難且不原始。從曆史上看，腦活動困難和相關的手術並發症是有利於在初次出血後7-10天進行晚期手術的主要因素。

最近的報道稱，晚期手術的結果是模棱兩可的;這導致了早期幹預以防止動脈瘤再出血，動脈瘤再出血是最初出血後存活的患者死亡的主要原因。這一理念也有利於在血管痙攣期存在固定動脈瘤時使用高血容量和高血壓治療。

在收縮前和收縮過程中應采取適當的措施。應避免低血壓、過度通氣及腦後縮回。這些方式降低了腦灌注壓，降低了牽開器壓力梯度的閾值，這是造成嚴重缺血所必需的。此外，某些揮發性麻醉藥會減少腦血流量，從而直接影響應該使用多長時間和什麼樣的力度。

甘露醇是有益的，減少腦水腫，同時保持灌注。甘露醇通過長時間、小劑量、重複給藥可能比在手術時大劑量給藥更有效。低溫也有助於預防實質缺血，因為它降低了神經組織的代謝率。

重要的是，固定後撤術不應通過細致的蛛網膜清掃術、手持式抽吸器的小心放置、符合人體工程學的重力後撤術以及適當選擇手術走廊和顱底入路來取代戰略性腦動員術。所有這些措施都應在考慮固定牽開前使用。手術經驗使外科醫生能夠通過較少的暴露獲得更多的效果。

適當的頭部定位對蛛網膜清掃術至關重要，可以利用重力最有效地調動大腦。頸部伸展和側頭定位在翼點和半球間開顱，分別是這種方法的例子。相應的裂縫被分裂，所有蛛網膜下腔帶被溶解，以防止在葉位移時對實質表麵的張力。

最初的解剖策略很重要，因為它定位了相關的神經血管解剖結構。外科醫生必須防止牽開器或抽吸器直接阻塞動脈。在術中熒光血管造影時，使用牽開刀對分支動脈進行直接遠端牽開也會導致對其通暢性的混淆。

所發生的出血類型直接影響大腦對動員載體的反應。如果存在實質內凝塊，動脈瘤圓頂很可能粘附在凝塊上。緊張的大腦積極活動可能使動脈瘤穹窿脫離，導致術中動脈瘤破裂。局部血塊減壓和適當的近端控製可以預防和處理這種破裂。

動脈瘤圓頂可能附著在周圍的結構上;這些結構包括大腦中動脈瘤的顳葉Sylvian麵，下指前交通動脈瘤的視交叉，外側指後交通動脈瘤的內側顳葉，小腦後下動脈瘤的硬腦膜。在近端控製可靠、血管解剖結構了解之前，收縮載體必須避免在解剖早期撕脫圓頂。

雖然我一般反對固定牽開，盡可能減少使用，但在某些情況下，暫時使用固定牽開刀片是謹慎的，甚至可能是必要的:

1. 能夠短暫持有(但不是收回)大腦的手術區，特別是如果右撇子外科醫生正在接近左側深部動脈瘤和反之亦然，
2. 暫時收回一小部分大腦作為“第三隻手”，同時在最後的永久夾夾應用中使用抽吸裝置來操縱動脈瘤
3. 在Sylvian裂隙和更深的空間內完成吻合。

在這些情況下，吸入裝置軸的方向可能與收縮矢量不一致。使用抽吸頭精確操作手術目標可能會禁止將抽吸裝置用作動態牽開器。

我認為牽開器刀片的功能是一個“持有者”或“保護者”，而不是一個牽開器。牽開刀不應該用來“對抗”緊繃的大腦，創造手術空間。這樣的操作會導致自發性皮質靜脈出血和後收損傷，這在術後掃描上會很明顯。

牽開臂的位置應從術野水平以下向上。將手臂放置在手術野上方會使手術空間變得擁擠，便於它們的無意移位。應使用Tefla條作為牽開器刀片與腦表麵之間的填充物，以防止刀片鋒利的邊緣造成腦膜損傷。

如果絕對需要長時間的收縮，則需要短暫的無收縮期。收縮的間歇釋放可促進再灌注，降低缺血風險。隻有準確的工作區域應該通過葉片暴露;不建議使用多個牽開器。

通過正確規劃手術入路和病人體位，顯微外科解剖必須盡量減少外源性腦損傷和腦侵。成功手術計劃的一些關鍵因素是使用重力後收、強化骨去除、大腦放鬆、廣泛蛛網膜剝離，最重要的是，在操作手術目標時，有策略地使用動態後收和處理正常大腦。

手術區域內的微型器械，更具體地說，抽吸裝置可以用作“動態牽開器”，短暫地移位腦組織的小區域。抽吸裝置的軸和尖端可用於以兩種方式縮回。首先，吸頭在進行顯微解剖的地方施加張力。其次，吸力軸調動了大腦更近端的部分，這可能會阻礙手術觀察。通過改變氣流量來調節吸入強度，使細導管不被拉入吸入裝置的孔內。必要時也可使用雙極鉗和微剪進行收縮。

大多數情況下，不是一個設備充當動態牽開器，而是兩個設備之間的相互作用。有一個學習曲線涉及常規使用動態回縮。此外，對病理的曝光也有一定的限製;操作者必須通過對病理的詳細解剖理解來克服這一限製。

在過去的幾年裏，我逐漸放棄了使用牽開器刀片，因為我發現刀片經常幹擾我的手術操作。葉片施加一個非常不靈活的收縮矢量。這個恒定的收縮矢量不能與在解剖的確切部位進行手術暴露的重大要求相互作用。事實上，寬刀片有時會對周圍胸膜壁產生張力，從而影響狹窄手術走廊內的剝離。

最後，為了避免使用牽開器刀片，需要進行適當的開顱手術和移除顱骨基底障礙。這些障礙包括蝶翼、斜突、岩尖和髁突。

• 掌握動態收縮技術需要一個學習曲線。這項技術有可能防止意外的神經血管損傷。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.6