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經胼胝體擴展經椎間孔經靜脈經腦膜通路

最後更新:2021年4月25日

開放 內容表:經胼胝體擴展經椎間孔經靜脈經腎竇通路

沃爾特·丹迪證實了第三腦室手術的安全性。他還引進了腦氣腦室造影，為腦室腫瘤的可靠診斷鋪平了道路。憑著他大膽的個性，他突破了神經外科保守的界限。丹迪的貢獻之一是橫切正常額葉組織以發現深層病變的技術

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圖1:Walter Dandy描述了額葉部分切除以達到前第三腦室腫瘤。他將腫瘤描述為“囊性包含鈣化的結塊”(Dandy WE。大腦。Hagerstown, MD: Prior公司，1966)。

圖1:Walter Dandy描述了額葉部分切除以達到前第三腦室腫瘤。他將腫瘤描述為“囊性包含鈣化的結塊”(Dandy WE。大腦．Hagerstown, MD: Prior公司，1966)。

經胼胝體擴張經椎間孔經靜脈途徑切除一個大的第三心室腫瘤(脊索樣膠質瘤)

我們討論的重點區域是第三腦室的前段。視交叉和Monro孔之間的區域近似於這個腔室的部分。該區域的邊界包括視交叉、終板、前連合和穹窿柱。

創建安全的手術走廊和對潛在病變的顯微外科處理，以避免對周圍重要結構的壁的任何損傷，是心室手術的基本原則。適當的患者選擇對理想的結果也至關重要。

前第三腦室的外科入路

前第三腦室有三種不同的手術入路。在我看來，穹窿間路徑會讓穹窿和記憶處於危險之中，所以以下前兩種方式是最合理的:

  1. 經胼胝體擴張，經椎間孔，經靜脈，經腦膜通路
  2. 額下或內鏡內鏡下經椎板終肌路徑
  3. Transcallosal interforniceal路線

到第三室的其他手術路線將在第三腦室腫瘤簡介一章。

診斷和評估

有關腦室腫瘤診斷和評估的一般討論，請參閱腦室外科原理一章。

圖2:第三腦室前脊索樣膠質瘤。該腫瘤之前曾在另一家機構通過經額部途徑接觸。由於該入路的工作角度有限，當時放棄了切除。在切斷間隔靜脈並解剖脈絡膜前裂後，我通過經胼胝體擴張的經椎間孔經靜脈途徑接近腫瘤。注意腫瘤下方視交叉的位置(黃色箭頭)和橫過終板的有限空間。這些特征使經鼻和額下通路成為禁忌。

圖2:第三腦室前脊索樣膠質瘤。該腫瘤之前曾在另一家機構通過經額部途徑接觸。由於該入路的工作角度有限，當時放棄了切除。在切斷間隔靜脈並解剖脈絡膜前裂後，我通過經胼胝體擴張的經椎間孔經靜脈途徑接近腫瘤。注意腫瘤下方視交叉的位置(黃色箭頭)和橫過終板的有限空間。這些特征使經鼻和額下通路成為禁忌。

手術適應症

有關手術適應症的一般討論，請參閱腦室外科原理一章。

經胼胝體擴張經椎間孔經靜脈軌跡是我治療前三心室和中三心室腫瘤的首選途徑。如果腫瘤不能通過內窺鏡經鼻椎板終肌通道到達，我使用經胼胝體擴張經椎間孔經靜脈的路徑。這兩種入路可處理95%以上的第三腦室腫瘤。大多數第三腦室適應證至少有鞍上連接，適合於鼻內軌跡。

經胼胝體擴展的經椎間孔經靜脈通路可更有效地暴露大而結實、堅實且潛在的血管腫瘤，且無任何終板相關擴張。

術前注意事項

關於第三腦室腫瘤的術前考慮的具體討論，請參見腦室外科原理一章。

磁共振成像對矢狀旁凸靜脈的研究是有用的。我還特別注意心室靜脈(包括丘腦紋靜脈)和脈絡膜叢的解剖。仔細研究手術計劃的硬膜內軌跡，孔的大小和前脈絡膜裂隙的任何增寬決定了純中線病變入路的一側。

我考慮的是對側本方特定病例的軌跡(通過右側孔觀察左側腫瘤的側囊)。瘤周水腫是一種不祥之兆，提示胸膜浸潤，需要次全切除。

術前腦積水可能提示在考慮進行半腦間剝離之前需要進行腦室造口術，以使這部分剝離順利進行，而不會造成不適當的收縮和腦膜損傷。

圖3:圖示第三腦室前腫瘤的病理解剖。腦室的大小以及腫瘤引起的椎間孔和脈絡膜前裂的擴張程度決定了半腦間手術軌跡的一側。

圖3:圖示第三腦室前腫瘤的病理解剖。腦室的大小以及腫瘤引起的椎間孔和脈絡膜前裂的擴張程度決定了半腦間手術軌跡的一側。

圖4:腫瘤的鞍上連接和終板的擴張決定了經鼻和經胼胝體路徑的適用性。複發性腫瘤最好通過完整的手術軌跡接近。

圖4:腫瘤的鞍上連接和終板的擴張決定了經鼻和經胼胝體路徑的適用性。複發性腫瘤最好通過完整的手術軌跡接近。

手術解剖

有關手術解剖，請參閱心室係統解剖．

經胼胝體擴張，經椎間孔，經靜脈，經腦膜通路

采用平行於地麵的矢狀線縫合的側頭位是最合理的使用重力後撤。雖然我用這個體位探查側腦室，但在第三腦室腫瘤時，我用中性或“鼻子朝上”的頭部體位。第三腦室中沒有鐮，以防止對側心室內容物塌陷到術野。

圖5:將患者置於仰臥位(左圖)或側臥位(中圖)，使頭部處於側臥位。許多同事喜歡仰臥位(右圖)，這樣中線就處於解剖位置，避免在更深層次的夾層發生手術定向障礙。

圖5:將患者置於仰臥位(左圖)或側臥位(中圖)，使頭部處於側臥位。許多同事喜歡仰臥位(右圖)，這樣中線就處於解剖位置，避免在更深層次的夾層發生手術定向障礙。

圖6:皮膚切口和開顱切口的邊界。開顱術通常以冠狀縫線為中心。比起馬蹄形切口和相對較小的開顱術，我更喜歡線性切口。這種暴露足以在深部走廊進行顯微手術。

圖6:皮膚切口和開顱切口的邊界。開顱術通常以冠狀縫線為中心。比起馬蹄形切口和相對較小的開顱術，我更喜歡線性切口。這種暴露足以在深部走廊進行顯微手術。

骨瓣通常位於右側，前後方向約5-6厘米，或位於冠狀縫線中心，或位於縫線前三分之二(4厘米)和後三分之一(2厘米)，視是否需要更後向的軌跡而定。

單個毛刺孔可以放置在上矢狀竇上(使用導航)，也可以在兩側放置一對。硬腦膜以曲線方式打開，基底沿上矢狀竇打開。可能有必要犧牲一個或兩個小的橋靜脈進入半腦間裂。這個動作在這個區域通常是安全的。較大的靜脈應解栓但保留。

開顱術和半腦間夾層的細節在兩半球間的顱骨切開術而且側腦室腫瘤一章。

圖7:脈絡膜叢、間隔靜脈和丘腦靜脈的手術解剖如圖所示。在中隔靜脈與丘腦紋靜脈相連處進行橫斷是通過小的經肩膜前解剖擴大孔的關鍵步驟。穹窿和丘腦靜脈被嚴格保存。雖然我更喜歡沿著丘腦側而不是穹窿側解剖脈膜裂隙，以保護穹窿，但裂隙的解剖結構更有可能決定最佳的解剖麵。換句話說，我不推薦統一的剝離策略(總是沿著丘腦帶絛蟲而不是穹窿帶絛蟲)。穹窿形成了孔前壁的邊界，在器械移動時應加以保護。

圖7:脈絡膜叢、間隔靜脈和丘腦靜脈的手術解剖如圖所示。在中隔靜脈與丘腦紋靜脈相連處進行橫斷是通過小的經肩膜前解剖擴大孔的關鍵步驟。穹窿和丘腦靜脈被嚴格保存。雖然我更喜歡沿著丘腦側而不是穹窿側解剖脈膜裂隙，以保護穹窿，但裂隙的解剖結構更有可能決定最佳的解剖麵。換句話說，我不推薦統一的剝離策略(總是沿著丘腦帶絛蟲而不是穹窿帶絛蟲)。穹窿形成了孔前壁的邊界，在器械移動時應加以保護。

圖8:說明了經椎間孔經靜脈經腦膜入路的不同手術視角(綠色區域)和盲點(紅色區域)。

圖8:說明了經椎間孔經靜脈經腦膜入路的不同手術視角(綠色區域)和盲點(紅色區域)。

硬膜內的過程

總之，經胼胝體入路暴露了同側側腦室。接下來，通過橫斷間隔靜脈並斷開與丘腦紋靜脈的連接，擴大Monro孔。該術式可通過最小的前經腦脊竇夾層擴大孔，而無需對丘腦或丘腦紋靜脈進行明顯的操作。不對稱腫瘤可通過對側經椎間孔入路(斜線的路線)以到達腫瘤的外側。

圖9:神經導航對於外科醫生通過合適位置和最小長度的胼胝體切開術到達椎間孔的理想軌跡是至關重要的(左圖)。2cm胼胝體切開術位於正中線右側，暴露右側側腦室(右圖)。此時腦脊液的釋放進一步放鬆了額葉。注意上鐮上的縫合線，它激活了上矢狀竇。

圖9:神經導航對於外科醫生通過合適位置和最小長度的胼胝體切開術到達椎間孔的理想軌跡是至關重要的(左圖)。2cm胼胝體切開術位於正中線右側，暴露右側側腦室(右圖)。此時腦脊液的釋放進一步放鬆了額葉。注意上鐮上的縫合線，它激活了上矢狀竇。

圖10:覆蓋Monro孔和靜脈角的脈絡膜叢前段被平緩平緩地動員並凝固。腫瘤常擴張孔，但不能提供足夠的手術通道，使腫塊完全切除(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖10:覆蓋Monro孔和靜脈角的脈絡膜叢前段被平緩平緩地動員並凝固。腫瘤常擴張孔，但不能提供足夠的手術通道，使腫塊完全切除(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖11:在與丘腦紋靜脈相連的孔處，間隔靜脈的近段被骨骼化、凝固並切斷(上圖)。提供了右心室的術中照片和相關的手術解剖(下圖)。

圖11:在與丘腦紋靜脈相連的孔處，間隔靜脈的近段被切除、凝固和切斷(上圖)。提供了右心室的術中照片和相關的手術解剖(下圖)。

圖12:前間隔靜脈橫斷麵和丘腦紋靜脈後的經腦膜夾層提供了第三腦室的前部和中部以及腫瘤的良好暴露。將前隔靜脈凝固並迅速切斷後，將穹窿輕輕移向內側。通常有一小段室管膜在孔的後緣和同側丘腦靜脈的前緣之間。室管膜可以用微型解剖器切開，並用雙極鉗輕輕展開(上圖)。總的來說，這些操作顯著擴大了孔，促進了通過第三腦室的可視化(術中下部照片)。左第三心室壁標記*。

圖12:前間隔靜脈橫斷麵和丘腦紋靜脈後的經腦膜夾層提供了第三腦室的前部和中部以及腫瘤的良好暴露。將前隔靜脈凝固並迅速切斷後，將穹窿輕輕移向內側。通常有一小段室管膜在孔的後緣和同側丘腦靜脈的前緣之間。室管膜可以用微型解剖器切開，並用雙極鉗輕輕展開(上圖)。總的來說，這些操作顯著擴大了孔，促進了通過第三腦室的可視化(術中下部照片)。左第三心室壁標記*。

沿同側大腦內靜脈內側壁的夾層可向後延伸，進一步擴大手術走廊進入第三腦室。雙側腦內靜脈最終會出現，病變的後囊很容易通過這一途徑暴露出來。

圖13:在切除腫瘤之前，我將自己朝向腦室壁，這樣在切除腫瘤過程中就不會無意中穿透包膜。我從心室上壁移出腫瘤囊(左上圖)。接下來，利用超聲穿刺摘除腫瘤，並將其包膜從側壁剝離(右上圖)。重複這些步驟，直到腫瘤包膜從基底上被迅速剝離(下圖)。如果腫瘤已經侵蝕了第三腦室的底部，視神經和交叉通常在切除腔的底部可見(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖13:在切除腫瘤之前，我將自己朝向腦室壁，這樣在切除腫瘤過程中就不會無意中穿透包膜。我從心室上壁移出腫瘤囊(左上圖)。接下來，利用超聲穿刺摘除腫瘤，並將其包膜從側壁剝離(右上圖)。重複這些步驟，直到腫瘤包膜從基底上被迅速剝離(下圖)。如果腫瘤已經侵蝕了第三腦室的底部，視神經和交叉通常在切除腔的底部可見(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

總之，腫瘤首先在內部去體積，然後向前，橫向，向後，最後沿著其包膜向下解剖。

除非必要，否則不需要進入膜間質。一旦腫塊被移除，就可以看到導水管，可以在第三腦室中放置一麵斜角鏡來檢查對側Monro孔。我經常對透明隔開窗。

其他的考慮

最困難的部分可能是在對側穹窿下方，因為同側穹窿可以隱藏這部分手術走廊。必須避免任何嚴重的牆壁或地板的越界。除非腫瘤已經破壞了地板的完整性，否則應該留下沿地板附著的腫瘤片來保護下丘腦。激進的大腦內靜脈操作是危險的，並充滿了不良的後果，因為他們的血栓形成。固定牽開器不用於心室，因為它會導致缺血損傷。

避免腦室內過度出血，使用一小塊棉狀肉餅堵塞切除腔周圍的側腦室通路，以盡量減少血液流入遠端腔。重要的是，原始的解剖平麵將減少對心室壁的損傷。吸入裝置不應直接放置在這些牆壁上。腫瘤應該被移離腫瘤壁，而不是反之亦然．

穹窿體影響短期記憶，對任何操作都非常敏感。這兩個穹窿同樣重要;他們都不能犧牲。這一原理也適用於丘腦紋靜脈和腦內靜脈。

用超聲吸引器逐塊切除腫瘤。外科醫生不應試圖處理或拉大的腫瘤碎片，因為這種操作通常會對腫瘤壁產生過大的牽引力。嚴格遵守溫和的顯微外科技術是在被認為是“靈魂之座”的腔室中成功進行手術的基礎。

關閉

對於中度到重度的血管腫瘤或術中出現腦室出血時，我會在閉合前將一根腦室外導管放入切除腔內。

充分衝洗並檢查所有心室腔以清除血凝塊。最後，在腦室和硬腦膜下腔內灌注液體，以盡可能多地排除空氣。

術後注意事項

關於心室手術術後護理的一般原則，請參閱《心室手術》章節腦室外科原理．

珍珠和陷阱

  • 在第三腦室手術中，對神經血管結構的輕柔操作是必要的。這方麵的外科經驗導致保守的手術行為。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

*經Tew JM, van Loveren HR, Keller JT的允許重繪。顯微神經外科手術圖集，WB Saunders, 2001。©梅菲爾德診所

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.5.3.1

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