大腦胼胝體周動脈瘤起源於大腦前動脈(ACA)及其遠端前交通動脈(ACoA)複合體的分支。大多數起源於胼胝體動脈和主動脈主幹之間的分支點。

1948年，Sugar和Tinsley將這種動脈瘤亞型描述為一種相對罕見的實體，約占所有顱內動脈瘤的5%，在女性中略占優勢。大多數報告顯示發病率在2-9%之間。胼胝體周動脈瘤常與其他部位的動脈瘤合並。

破裂的胼胝體周動脈瘤常伴有腦實質內血腫，這是因為動脈瘤位於腦半球間裂，且常與周圍的腦膜表麵粘連。

半腦間走廊也提供了一個相對狹窄的手術空間，以進入和促進模糊的病理解剖。在蛛網膜下腔出血(SAH)的早期階段，脆弱和水腫的大腦是外科醫生必須麵對的處理動脈瘤的技術挑戰。

許多胼胝體周動脈瘤在相對較小時破裂，可引起嚴重的疾病。這種動脈瘤與其他動脈瘤同時出現，通常需要翼點開顱術和半球間開顱術。對於預後良好的患者，閉塞治療未破裂的小動脈瘤(<7mm)是可行的。

與其他前循環動脈瘤相比，胼胝體周動脈瘤具有較高的手術並發症風險。此外，由於它們的罕見發生和越來越多的血管內選擇的使用，神經外科醫生在這些特殊動脈瘤的顯微外科手術中獲得的經驗較少。

破裂的胼胝體周動脈瘤表現出動脈瘤性SAH的典型體征和症狀，但也應注意一些特殊特征。x光片顯示，出血比大多數其他動脈瘤更為嚴重。

一些患者可能表現為下肢單癱、癱旁、甚至偏癱，並伴有內側大的實質內血腫。胼胝體內大出血可導致半腦分離綜合征。臨床分級較差的發生率高於通常情況，約60%的患者表現為Hunt-Hess分級為3級或更低。

腦動脈瘤的放射學評估標準原則對於胼胝體周動脈瘤是不變的，有一點需要注意的是，與術中導航兼容的成像數據集(CT血管造影)排除了在單獨步驟中獲取此類數據的需要。在破裂的病例中，半腦間夾層剝離具有挑戰性，導航可以引導外科醫生靠近動脈瘤頸部，從而減少對扣帶的創傷。

破裂的胼胝體周動脈瘤與ACoA動脈瘤的CT表現相當。然而，血腫經常取代胼胝體下方而不是上方，這在ACoA動脈瘤中很常見。

導管血管造影的高分辨率仍然是評價動脈瘤形態、頸部幾何形狀的更精細細節以及與母血管關係的金標準。當考慮血管內治療和顯微外科夾結紮之間的選擇時，這些解剖細節是特別重要的。

動脈瘤的側性應該被注意到，特別是當兩個遠端ACAs因同側注射而不透明時，因為ACoA的顯性或ACoA複合體的顯性A1構型。

三維(3D)旋轉血管造影術允許我交互式地操作生成的圖像集，並跟蹤出彎曲和重疊的血管。這些序列對於確定動脈瘤頸部特別重要，因為CT血管造影不像大多數其他動脈瘤，通常在闡明頸部形態方麵效果較差。我有一個低門檻獲得導管血管造影術的胼胝體周圍動脈瘤。

小於2毫米的動脈瘤不能通過磁共振血管造影(MRA)或計算機斷層血管造影(CTA)可靠地檢測到。我認為MRA數據對手術計劃的幫助最小。胼胝體出血在延遲成像(出血1周後>)上可能類似膠質瘤。此外，鈣化的意外胼胝體周動脈瘤可能與腦膜瘤混淆。

孤立的自發性腦內血腫沿半腦前旁區而無SAH需要專門的血管顯像來排除該區域的血管病理。

我對動脈瘤夾結紮術和血管內栓塞術的偏好在標題章節中進行了回顧夾或卷．

胼胝體周動脈瘤通常合並了它們的輸入和輸出血管的起源，有些最適合顯微外科夾結紮。

對鈣化和硬化動脈瘤的夾閉可能會導致胼胝體周動脈狹窄或血流改變以及隨後的遠端缺血，這很難僅通過術中成像來預測。這些動脈瘤應該接受血管內介入治療。

上麵提到需要CT血管造影來進行術中導航和確定開顱術和半球間夾層的位置。在半腦間開顱術的手術計劃中應考慮矢狀旁靜脈。

對於半腦間入路，我更傾向於使用外腦室引流或腰椎引流，特別是在破裂的病例中。這一考慮是重要的，因為顯性腦池不能用於腦脊液(CSF)的引流，而腦張力可以防止扣帶之間的非創傷性剝離。

腦半球間裂和胼胝體池是一個狹窄的空間，周圍是胼胝體和雙側扣帶回，中間有大腦鐮。扣帶回可以緊密地與指狀回旋相貼連，其間隻隔著一層非常薄的蛛網膜。矢狀旁前靜脈流入上矢狀竇也會限製入路。相關的額部腦內或腦室內血腫可能阻礙最佳的大腦放鬆，半球間血可以模糊正常解剖。

外科醫生可能會發現獲得近端血管控製是具有挑戰性的，因為在確定動脈瘤之前通常會遇到遠端胼胝體周動脈和被胼胝體膝隱藏的近端A2節。動脈瘤的穹窿可能密集地固定在扣帶回上。動脈瘤也可能位於未配對奇靜脈A2的分叉處。

必須適當地考慮和管理這些技術挑戰。

射孔器的數量變化很大，A2段平均有5個，A3-A5段平均有3個。

遠端ACA的8個皮層分支包括眶支(眶額動脈)、額極動脈、額內動脈前、中、後、中心旁動脈以及頂上動脈和頂下動脈。胼胝體動脈是A3段的主要分支。胼胝體周動脈(A4和A5)形成中、後內側額動脈和中心旁動脈。

Heubner返動脈既可發源於A1段，也可發源於A2段近端，支配尾狀核頭部的前內側部分、內包膜和殼核的鄰近部分以及間隔核的部分。眶支起於胼胝體膝腹側ACA遠端上升部分後，支配額葉的眶麵和內側。

胼胝體周動脈被認為是遠端胼胝體的末端分支，在頂葉(包括楔前葉)的內側表麵沿著胼胝體緊密地走行。它的側支包括胼胝體背動脈，起源於供應脾的大腦後動脈。

遠端ACA的異常和變化是常見的。A2節段通常分別起源於同側A1節段。I型(奇靜脈)變異包括一個單獨的A2段，產生於兩個A1段的連接處，隨後分裂為兩個腦半球。在II型(雙半球)變異中，一個A2占主導地位，並供應對側半球的重要部分。另一個A2節段發育不良，隻產生小的近端分支。

附屬型(III型)變化的特征是一個小的中位第三A2節，供應左腦或雙腦的一部分。仔細研究血管造影是必要的，以了解這些ACA遠端複合體配置的變化，並避免手術過程中的混淆。不管近端分岔解剖結構如何，遠端交叉血管是相對常見的，盡管I型變異很少，但約10%的個體與胼胝體周動脈瘤相關。

動脈瘤可能發生在ACA遠端的任何位置，但最常見的是在它的主要分支點，包括胼胝體膝和胼胝體動脈的起點。

創傷性假性動脈瘤常發生在靠近大腦鐮遊離邊緣的遠端ACA節段。這些動脈瘤不太可能發生在分支點，它們也可能發生在胼胝體小動脈的近端上升段。

腦淺靜脈起源於皮層和皮層下白質，形成較大的矢狀旁靜脈，流入硬腦膜竇。這些較大的靜脈包括大腦上靜脈(包括Trolard靜脈)和大腦下靜脈(Labbé)和大腦中淺靜脈(Sylvian)。

一些矢狀旁靜脈在通往上矢狀竇的途中與硬腦膜的腦膜竇(靜脈湖或腔隙)相連。半腦內表麵的靜脈流入下矢狀竇。

一般來說，由於大腦活動的靈活性超過硬腦膜和鐮回縮的不靈活性，右側開顱術對大多數胼胝體周動脈瘤是可取的。這種靈活性對右撇子外科醫生的左側更有利。

盡管從非優勢側入路有一定的優點，但選擇側入路時必須考慮到動脈瘤穹窿的位置和方向以及動脈瘤的大小等解剖因素。如果動脈瘤被鐮狀動脈瘤覆蓋，對側入路需要經鐮狀動脈瘤入路，這可能是不可取的或容易避免的。我傾向於從遠離穹隆的一側靠近動脈瘤。

一些神經外科醫生認為，病人頭部的水平位置更符合人體工程學，因為這樣外科醫生就可以雙手並排使用，而不是放在上方。

如果另一個動脈瘤需要通過左側翼點開顱術同時治療，我更傾向於通過相同的皮膚切口進行單獨的小的左側矢狀旁開顱術。

動脈瘤的位置決定了最佳的治療方法。我發現對於位於ACoA遠端A2段的動脈瘤，使用三種不同的入路是很有用的。

我更喜歡逐層解剖或orbitozygomaticACoA複合體附近動脈瘤的入路。對於位於ACoA遠端超過1cm或胼胝體腹側(胼胝體下)的罕見動脈瘤，可采用基底額葉半球間入路。對於位於膝以上或更遠端的動脈瘤(最常見的類型)，我選擇旁矢狀麵的兩半球間的走廊。

與傳統翼點路線相比，半球間路線存在一些技術挑戰:

1. 狹窄的行動走廊
2. 矢狀旁靜脈的處理
3. 半腦間池相對較小，很難在解剖早期實現充分的大腦放鬆，而不損害橋靜脈和造成收縮損傷
4. 扣帶回彼此之間頻繁的緊密粘附

在破裂的病例中，外科醫生經常遇到厚的半球間凝塊，導致術者對適當的手術軌跡和剝離平麵失去方向感。這種混淆可能使外科醫生在近端控製不了動脈瘤穹窿的情況下，或導致動脈瘤下侵。

周圍的重要血管通常高度粘附在動脈瘤頸部和穹隆周圍，需要靈活的夾閉策略，並在最終確定夾閉配置前對夾閉的動脈瘤和母血管進行全麵評估。在這些情況下，我經常發現自己重新定位夾子，我經常使用一個“試探性夾子”來聚集圓頂，以便能夠更有效地檢查頸部，防止動脈瘤殘留和血管狹窄。

對於距離ACoA 1厘米以內的遠端ACA動脈瘤，我使用標準翼點開顱術。我把病人的頭轉動15到30度把顴隆起定位為術野的最高點。

使用鋒利的顯微解剖，A1節段被識別並隨訪到ACoA。通常，小回直肌切除是必要的，以揭開A2段和動脈瘤頸部。詳情請參閱前交通動脈瘤章節了解更多細節。

對於長在ACoA遠端超過1cm或膝附近的動脈瘤，采用基底額葉半腦間入路。患者頭部處於解剖位置。雙冠切口(更靠近開顱術的一側，剛好在發際線後麵)允許采集大的顱周移植物，以在以後必要時處理額竇。

單側矢狀旁開顱術在導航引導下暴露中線。小額竇可以通過開顱手術來避免，但不建議犧牲暴露。關於額竇的清除，請參考Bifrontal顱骨切開術一章。

遠端動脈瘤比較容易處理，因為它們的剝離隻限於半腦間隙。患者頸部彎曲15度，頭部固定在中立位。

根據導航數據根據動脈瘤位置進行開顱手術的直接半腦間入路是首選的。導航是有幫助的，但通過研究術前橫斷麵研究可以很容易地規劃開顱手術本身，該研究顯示動脈瘤在矢狀麵上與冠狀縫線相關，作為可觸摸的地標。

接下來，行矢狀旁額部開顱術(5-6cm長)，切除上矢狀竇頂。較小的開顱手術將限製手術角度和外科醫生處理意外矢狀旁靜脈的能力。

硬腦膜瓣沿著骨瓣的輪廓凸起並與上矢狀竇相連。橋靜脈受到保護。必須作出慎重的選擇，犧牲任何靜脈，以留出足夠的半球間工作區。

有問題的靜脈經常可以被切除，而不需要犧牲蛛網膜。圖像引導可以簡化夾層的下一步步驟，但如果無法實現，從正常近端動脈一側接近動脈瘤的原則仍然成立，並允許近端控製。動脈瘤離ACoA越近，就越需要開始近側和下側的解剖。

右半球的活動暴露鐮，隨後是加利脊。接下來，進一步分離兩個半球之間的蛛網膜粘連。暴露視交叉上池會顯示出ACoA複合體和A2節段它們會導致動脈瘤。

最重要的是要抵抗直接切開動脈瘤的誘惑，然後砸在穹頂上。手術軌跡的微小調整會導致最終到達的通道發生巨大變化。胼胝體呈閃閃發光的黃色，可作為一種有用的標誌。在近端控製建立後，我輕輕地在動脈瘤周圍解剖。為了安全暴露局部血管和動脈瘤頸，可能需要部分切除胼胝體。

較大的矢狀旁靜脈得以保留。我偶爾會將開顱術擴展到對側，並在發現同側不可缺少的大矢狀旁靜脈時修改入路側。進入鐮上方的硬腦膜下間隙，並從腦室造口導管或腰椎引流管排出額外的腦脊液，以協助大腦動員。

接下來，導航可以指導動脈瘤頸部遠端夾層的位置。在SAH的情況下，這一步的剝離是危險的，因為腦膜表麵發炎且緊密相連。

如果需要腦脊液引流，但沒有腦室造口或腰椎引流，我會完成一個小胼胝體切開術來緩解顱緊張。

在術中意外破裂的情況下，將一小塊棉花放在出血的穹窿上，輕輕按壓。這種方法可以控製出血，而不需要采取更激進的措施，因為ACA遠端區域的血流不是很活躍。牽開刀片可以固定棉花的位置，而近端控製是安全的。

一旦雙側A2分支被識別，就進行解剖，進行臨時夾放置。我傾向於將永久夾與小口徑母血管平行或平行使用，以避免其卷曲和狹窄。這種配置還支持完全夾片葉片閉合，避免夾片失效和滑移。

夾的應用通常需要仔細考慮彎曲的，有孔的，或側角的夾。在夾閉器被應用和動脈瘤穿刺後，外科醫生必須完成動脈瘤周圍的周向解剖和檢查，以確保夾閉器放置正確，並排除分支或穿支損傷的風險。

必須在近端和遠端識別母血管以獲得近端控製。這些動脈瘤通常具有非常複雜的頸部結構，包括近端和遠端小口徑血管。臨時夾應用允許在移動圓頂時徹底檢查頸部。

對血管的操縱常導致某種程度的動脈痙攣。用罌粟堿浸泡過的明膠海綿片暫時覆蓋這些血管以緩解痙攣。

胼胝體周動脈瘤的術後處理與其他腦動脈瘤相似。

• 胼胝體周動脈瘤是沿著胼胝體遠端至近端方向入路的。仔細和有策略的解剖是必要的，以避免沒有近端控製的破裂。
• 應小心保護扣帶，避免內側半球劇烈回縮。這些區域的損傷可導致術後嚴重的認知障礙

貢獻者:Clemens M. Schirmer，醫學博士，博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.13