腹膜是放置腦脊液(CSF)分流器遠端末端的首選和最常見的位置。然而，在某些情況下，腹膜不是一個適合分流的地方，如先天性畸形、感染或廣泛粘連的情況下，這可能會阻止CSF的吸收。在這種情況下，考慮其他解剖位置，包括右心心房和胸膜腔。

在一些患者中，所有常規的遠端位置都不適合。這些患者通常有複雜的問題，並經曆多次分流失敗或感染。例子包括患有壞死性小腸結腸炎的早產兒和患有先天性膈疝、脊柱裂或有分流感染史的患者。其他潛在的問題包括先天性膈疝、脊柱裂和分流感染史。肺結核可引起腹部、肺部和顱內問題，這些並發症在世界範圍內持續存在。¹對於複雜腦積水的患者，可能需要另一個遠端部位。

膽囊是一個潛在的有效位置，當更常見的位置，遠端分流放置失敗。1958年，史密斯等人首次探索了這一概念。²膽囊是一個有效的遠端分流終端，因為膽汁是無菌的，腸道會有效地吸收電解質，膽汁的溶解性可能會防止瘢痕和遠端導管閉塞。然而，心室-膽囊(VGB)分流的經驗是有限的。由於並發症發生率高，放置VGB分流被認為是一種挽救性手術。

手術計劃對於每一個分流置入手術都是必不可少的，手術過程應該在有經驗的普通外科醫生的配合下進行。

必須進行影像學檢查以評估膽囊的存在和大小。成像也用於識別任何可能阻礙手術的疾病過程。可能排除手術的條件包括廣泛性膽石症或膽囊炎。有肝髒或胰腺疾病的患者不適合置入VGB分流器。膽汁淤積性黃疸在需要長期全腸外營養的嬰兒中較為常見;因此，對這些患者可能需要進行更廣泛的肝膽功能評估。^3.

為了防止膽道反流，必須選擇單向閥。選擇閥門時必須考慮遠端阻力。在腦室-腹膜分流(VP)和腦室-心房分流(VA)中，遠端阻力假設為零，因此腦脊液流動的阻力假設與瓣膜的阻力相同。然而，膽樹的固有壓力增加約10至20厘米高₂並聯係統的電阻為0。^3.因此，應選擇設置為低電阻的低壓或可編程閥。

檢查患者的心室解剖結構，選擇近端導管的位置與放置VP分流機時相同。

術前給予抗生素。為降低感染風險提供了一種廣泛接受的方案腦積水研究網絡．⁴由於與標準VP和VA分流器相比，VGB分流器的使用很少，沒有足夠的證據來推薦某種預防性抗生素方案。對革蘭氏陰性菌(慶大黴素或第三代頭孢菌素)的覆蓋常常被添加到標準抗生素方案中。然而，最常從感染的VGB分流培養的生物體是葡萄球菌epidermidis，這表明VGB感染的病因與VP分流相似。^3.

近端導管的放置方法與VP分流器相同。描述了這種技術VP分流放置章節．

普通外科醫生選擇腹部入路。開腹和腹腔鏡技術都可以有效地使用，這取決於普通外科醫生的經驗和偏好。手術團隊之間的術前溝通對於確保手術室設備適合手術是至關重要的。

神經外科醫生按標準方式放置近端分流係統和瓣膜。使用隧道裝置將遠端導管引向腹部切口。在將遠端導管放入腹腔之前，修改遠端以方便將其固定在膽囊壁上。將金屬直連接器連接到遠端，然後連接到遠端導管的另一個2cm部分，並用不可吸收的縫線固定。

然後遠端導管通過切口或端口進入腹膜腔，具體取決於暴露是開放的還是腹腔鏡下的。

膽囊圓頂暴露在外。使用不可吸收3.0縫合線在膽囊內放置兩條同心荷包線。在荷包線的中心處做一個小穿刺，大小剛好能讓遠端2厘米的導管段通過。然後將遠端段置入膽囊。在金屬連接器上收緊內部的錢包線，然後收緊外部的錢包線，使複合結構倒置。當收緊荷包線時，金屬連接器可防止導管管腔閉塞。

重要的是要將導管固定到膽囊，以防止遠端遷移到腹膜腔，這可能已經失敗了。此外，膽囊壁上的一個開放的孔可能會導致膽汁外溢和隨後的腹膜炎。最後，將多餘的導管鬆散地纏繞在肝髒上。

VGB分流置入與VP分流置入具有相同的固有並發症風險，包括故障和感染。很少發表的文章有VGB分流器的詳細經驗。在最大的病例係列中，25個分流器中有9個(36%)最終因感染而被切除。^3.感染的微生物與標準VP分流患者(年代epidermidis是最常見的病原體)，隻有1例患者出現腸瘺。文獻中關於失敗率的數據不足，但據推測失敗率高於VP和VA分流失敗的失敗率。

VGB分流器特有的並發症也可能發生。膽囊無力或膽汁淤積可發生在手術反應，Oddi括約肌痙攣，或圍手術期使用麻醉藥品。這種並發症可以靜脈注射膽囊收縮素治療。膽汁反流導致腦膜炎或腦室炎也有報道。^5、6遠端管斷裂可使膽汁回流到腹膜間隙，引起腹膜炎。⁷

由於放置VGB分流器通常被保留用於挽救手術，接受手術的患者通常有多種醫學並發症。應仔細觀察患者有無腹部並發症、分流衰竭和肺水腫。

對於以後的任何手術，重要的是要記住遠端導管是固定在膽囊壁上的。移除遠端導管需要小心。強行牽引會導致膽囊撕裂。當遠端導管需要翻修時，我要求普通外科團隊將導管暴露出來，並將其紮在膽囊壁外。然後在近端切斷並取出導管，留下一小部分殘餘。如果分流術因膽石症或膽囊炎而失敗，則切除整個膽囊。

雖然很少這樣使用，但膽囊可以作為某些複雜情況下腦脊液分流的有效遠端終端。治療複雜腦積水的外科醫生應該熟悉這種技術及其潛在的並發症。

供稿人:Daniel Fulkerson，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v12.5