腰椎引流腦脊液(CSF)在神經外科有許多應用。它可以用於腦脊液間隙減壓，顱內高壓的管理，以及腦脊液漏或瘺的修複。臨床適應症，成功的插入和術後管理是重要的技能，將在這裏回顧。

一次性腰椎穿刺可作為一種診斷措施，或當不需要大量腦脊液引流時。例如，我在乳突後開顱術前立即進行腰椎穿刺。此術式可引流約35cc腦脊液，並可暢通無阻地到達橋小腦角池和鬆弛半球周圍，使小腦的回縮最小。總的來說，我對術中腰椎引流達到大腦放鬆的門檻比較低。

梗阻性腦積水是使用腰椎引流管的禁忌症，但在我看來，隻要腦脊液間隙通暢，腫瘤大小和中等的中線移位並不禁忌。在某些患者的開顱手術前可放置腰椎引流管以提供腦減壓。當腦脊液池在硬腦膜內或硬腦膜外手術過程中未早期接觸到，需要立即動員大腦時，或當腫瘤部分充滿了經手術通道接近的腦脊液池時，這一點尤其重要。這些程序包括:

1. 顳下入路，包括硬膜外中窩截骨術和前路岩石截骨術;
2. 半腦間剝離但未早期進入心室;
3. 硬膜外的clinoidectomy;
4. supracerebellar軌跡;
5. 雙額顱底入路;而且
6. 乳突後和額下軌跡有顱內張力增加的證據。

對於大多數位於深部的腦膜瘤，特別是當我不能輕易接觸到腦脊液池時(例如鐮旁和巨大的矢狀旁腦膜瘤)，我使用腰椎引流術。同樣，這種形式的腦脊液引流術對於填充基底貯池的腫瘤(例如，對於較大的斜竇和鞍結核腦膜瘤)切除是有效的。最初的大腦減壓術可以很容易地進入腫瘤基底進行早期的斷流，而不需要侵略性的大腦收縮或侵犯。這種斷流術在腫瘤切除和剝離過程中通過止血大大提高了手術效率。

對於有明顯腫塊效應的大腫瘤，我會在硬腦膜開口時打開腰椎引流管，並在此之前避免腦脊液出口，以最大限度地減少發生突出綜合征的風險。引起明顯水腫的腫瘤常在硬腦膜打開期間及之後通過開顱缺損導致腦疝，腰椎腦脊液引流可防止這種疝引起的皮質挫傷。

雖然在插入腰椎引流管時我避免大量腦脊液流出，但在硬腦膜打開和整個過程中，腦脊液可以10-20毫升等分量取出，最多60cc，以達到理想的大腦放鬆。如果到達腦脊液池，夾住腰椎引流管提醒手術，以避免症狀性腦氣。除非由於空氣竇被侵犯而存在腦脊液瘺的風險，否則在手術結束時切除腰椎引流管。

有一些考慮值得進一步強調。我在顱底手術後使用腰椎引流引流腦脊液約48小時，這可能導致連接鼻竇的大硬腦膜缺損(擴大鼻內和雙額骨和經鼻截骨術)。很少有患者術後立即沒有泄漏的證據，但在術後CT掃描中顯示大量未解決的腦氣。在這種情況下，必須通過重複操作來懷疑並糾正大泄漏。否則,繼續腰椎引流將導致空氣通過鼻子“反向吸入”，並急劇惡化腦氣。這些級聯可以解釋急性神經係統惡化和感染。重複手術，仔細的硬腦膜閉合和使用帶血管的區域和遊離組織轉移皮瓣重建顱底通常是必要的。

我避免通過腦室外引流和腰椎引流同時引流，因為這可能導致腦脊液動力學的巨大變化。這些改變可能導致大量腦氣的急性發展，並伴有神經功能惡化。

幸運的是，我從未見過術中腰椎腦脊液引流引起的幕後疝。我也沒有見過術後Chiari或症狀性顱內低血壓和大腦“沉澱”。然而，一些同事報告了這些並發症發生在過度的腰椎引流。

腰椎引流係統的置入很簡單，但可能會導致意想不到的並發症。

鞘囊插管困難的原因可能是:

1. 椎間間隙狹窄，棘突使針尖偏離預定的軌跡，而隻操作針遠端的操作者並不知情。針軌跡上的任何微小偏轉或誤差都可能阻止針進入層間空間。老年患者的退行性疾病導致這種狹窄，使到達鞘囊的努力複雜化。
2. 針尖指向遠離中線;操作者對中線的確切位置失去了方向感。如果病人是側臥位，軀幹輕微的無意旋轉會導致這種混亂。
3. 在病態肥胖的病人，可能需要更長的針到達鞘囊。
4. 由於之前的嚐試和腦脊液引流導致硬膜囊減壓和塌陷，不能可靠地使用針尖進入。

在針穿過椎板間韌帶後，外科醫生可以檢測到針阻力的變化。

如果導管不能通過膜囊，可能有以下原因:

1. 針尖可能太深，應略微收回;導管的進展被後椎體阻止，或
2. 另一種情況是，針的角度不理想，應通過針的退出和重新定位來調整針的軌跡。

通常情況下，導管通過針推進到T12-L1水平(超出針尖4-5厘米)。然後取出電線和針，用膠帶固定導管。放置無菌閉塞敷料，將導管連接到腰椎引流袋上。

如果導管不能輕易地穿入硬膜囊，可以采用其他方法。

腰椎引流的恰當處理對於避免引流過少和過漏的並發症是很重要的。腦脊液可以每小時以特定的體積或特定的壓力排出。根據引流量進行管理，外科醫生可以選擇每小時引流量(即每小時8 - 15cc)。可以間歇性地夾住排水管以保持這一水平。

或者，引流管可以放置在特定的水平，當患者的腦脊液壓力超過耳屏或肩膀附近的水平壓力時，腦脊液就會引流。為避免過度引流，應在患者下床時夾緊腰椎引流管，並根據患者體位調整水平。這種模式是複雜的，勞動密集型的，並可能對護理人員產生問題。

引流不足和引流過度都可能導致發病率甚至死亡，早期發現可以挽救生命。應立即識別相應的臨床症狀並采取適當的措施。腰椎引流的嚴重並發症包括張力性腦氣、幕後疝和硬腦膜下或腦內血腫形成。這些事件可能導致急性神經功能惡化。

我的左腰椎引流已經持續了10天之久，沒有任何不良反應。引流到位後我會繼續使用抗生素。如果病人躺在地上時引流管斷開，我會用碘伏溶液清洗斷開的兩端，然後重新連接;我不會更換整個排水係統。

• 腰椎腦脊液引流可以為顱底減壓和避免顱底和半球間手術中後縮損傷提供很大的機會。
• 適當的腰椎引流處理是很重要的，因為引流過度或引流不足會導致危及生命的並發症。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.16