對象作者介紹了一個半球的中心核心的外科概念，從解剖結構是斷開的，在大多數目前的半球切開技術。他們還提出了半球切開術的關鍵解剖標誌，可用於通過側腦室向中線切斷腦半球與腦島周圍外側表麵的連接。

方法本解剖研究是在5具成年屍體頭部進行的，在腦動脈和靜脈灌注彩色乳膠。解剖標誌應用於五例半球形耳聾。一個半球的核心由外囊、外囊和內囊組成;屏狀核;慢狀核和尾狀核;和丘腦。在外部，核被腦島覆蓋，並被穹窿、脈絡膜叢和側腦室包圍。在大多數半球切開術中，外科醫生通過額頂蓋或顳葉到達側腦室;切除近顳葉結構;並斷開前麵的額葉，後麵的頂葉和枕葉，以及中央核心上方的胼胝體的腦室纖維。 After a temporal lobectomy, the landmarks include the choroid plexus and posterior/ascending portion of the tentorium to disconnect the parietal and occipital lobes, the callosal sulcus or distal anterior cerebral artery (ACA) to sever the intraventricular fibers of the corpus callosum, and the head of the caudate nucleus and ACA to detach the frontal lobe.

結論:這些標誌可用於任何腦半球切開術，在此過程中，大腦半球與其外側表麵斷開。此外，它們可用於半球中央核心周圍的任何切除和幕切瓣。

Delalande及其同事在1992年引入了術語“半球切開術”來描述一種改良的功能性半球切除術，其中皮質切除最小化，半球的其餘部分通過斷開神經元纖維進行功能隔離。半腦切開術的適應症與半腦切除術相同，即半驚厥-偏癱-癲癇綜合征;Sturge-Weber疾病;拉斯穆森綜合症;血管紊亂、外傷或感染引起的腦半球萎縮;而且皮質發育不良腦半球的:涉及大腦半球的廣泛區域的由於腦室內胼胝體切開術的技術特點，半半球切開術尤其適用於側腦室增大的病例。^10、11、14

最近，一些半球切開術的技術變化已被描述。^{2 - 4, 10 - 12、14所示}正如Morino等人所述，⁵然而，所有這些變化都有四個共同的原則:通過輻射日冕和內囊破壞下降和上升纖維;切除顳內側結構;腦室callosotomy;額葉水平纖維的斷裂，包括枕額肌束和鉤狀肌束。這些半腦切開術的主要區別在於側腦室是如何進入的——是從顳角進入還是從側腦室體進入——以及進入所需的腦切除程度。其他細微的區別包括腦島的切除或保留和MCA分支的保留或結紮。

因為半球切開術和半球切除術本質上都是解剖學導向的手術，我們努力通過解剖來證明與進行半球切開術相關的解剖標誌，以及這些標誌在手術中的實際應用。解剖方麵認為重要的半球切開術包括半球中央核心的概念，小腦幕和鐮的解剖結構，以及它們與胼胝體和半球中央核心的關係，以及腦室內角度的ACAs和胼胝體之間的關係。

本解剖研究是在佛羅裏達大學神經外科顯微解剖實驗室對5具成年屍體頭部進行的，經彩色乳膠灌注大腦動脈和靜脈。在巴西聖保羅São大學das Clínicas醫院，作者之一(H.T.W.)在過去5年中完全應用了該解剖標誌，並在另外12例病例中部分應用了該解剖標誌。

中央核心。每個半球的核心由基底神經節組成;丘腦;內、外、極膠囊;屏狀核;和腦島。在外部，它被腦島覆蓋，並被穹窿和側腦室包圍(圖1)。在前部，中央核通過內囊的最前部連接到額葉，內囊將腦島前限製溝的底部(在sylvian裂中)與側腦室的額角分開，在尾狀核的頭部前麵。此外，核心通過內囊的透鏡後部分與後顳葉和頂葉相連，它將側腦室的心房與sylvian裂的島後區域隔開。在下方，核心通過內囊的豆狀下部分連接到顳葉，它將側腦室的側腦室裂內島的下極限溝與側腦室的顳角分開。在上方，核心通過輻射冠連接到額葉和頂葉，這是內囊的上延續，將島葉的上極限溝(在sylvian裂中)與額角、體和側腦室心房的上部分離開來(圖2)。

從側麵看，中央核的上、下、前、後邊界對應於島島的相同邊界，即島島的上、下、前限製溝(圖3)。同樣從側麵看，半球的中央核被額蓋、頂蓋和顳蓋覆蓋。^9、15

小腦幕。小腦幕的遊離邊緣從鞍背向前延伸至與鐮的交界處。從外科的角度來看，這個自由邊緣有兩個部分:前/水平部分和後/上升部分。前/水平部分與岩尖和前、後斜突相連。⁶小腦幕的上升/後部開始於中腦外側中腦溝水平，在那裏向後方、上方和內側拱起，在胼胝體脾後與對側的另一半相連，形成鐮(圖4和5)。

幕的自由邊緣的前部/水平部分與海馬旁回的前部有關，在那裏它自然地突出於動眼神經的前部和內側，在腦腳和周圍池的後部和內側，並在海馬旁回的外側。

最初，帳篷自由邊緣的後/上升部分與中腦被蓋和周圍池的內容物內側相關，外側與海馬旁回相關，上方與丘腦的枕部相關。由於腦幕幾乎垂直地向鐮拱起，其自由邊緣與丘腦枕部、前方四叉神經池和外側海馬旁回的內容物相關(圖6和圖7)。海馬旁回在其整個過程中位於小腦幕自由邊緣的外側，並在後方、上方和內側拱起形成扣帶回和扣帶回的峽部(圖8)。

從側位角度看，小腦幕的後/上升部分比心房脈膜叢的位置更靠前，因為血管球位於丘腦枕部最後端，隆起進入心房，因為上升部分位於枕部後內側下方和後麵，形成四叉神經池的頂部(圖9)。

鐮。鐮是一種月牙形硬腦膜，附著在陰莖脊前麵。鐮後方與小腦幕的中線融合，位於直竇上方和胼胝體脾後。然後在前麵和上麵拱起，與胼胝體脾部的上部接壤。然而，在脾和胼胝體體之間的過渡，在大多數情況下，鐮的自由邊緣在更高的水平前拱——不再在胼胝體邊緣(圖5和圖9)。

大腦前動脈。胼胝體的重要節段是圍繞胼胝體的部分，特別是那些從膝延伸到胼胝體脾的部分。這些節段通常位於胼胝體和扣帶回之間的胼胝體溝(圖5);然而，這些節段的某些部分可能是彎曲的，與扣帶回的關係比與胼胝體的關係更大(圖5和圖9)。

額葉基底麵。額葉的基麵被嗅道和腦溝分成兩個不均勻的部分:較小的內側部分是回直肌，而較大的外側部分是眶麵。回直肌和眶表麵都受到前麵穿孔物質的限製。從外科角度看，前穿孔物不僅是莢狀紋狀動脈和靜脈的進出部位，也是基底神經節前下段上升到表麵的部位。額角和尾狀核的頭部位於額葉內，位於前穿孔物質的前麵(圖10)。

在各種半球切開術中，我們選擇了Schramm和同事描述的¹⁰作為半球傳入性失聰因為它始於顳葉內側結構的移除通過顳角進入側腦室。考慮到杏仁體海馬切除術和前顳葉切除術是大多數癲癇外科醫生熟悉的手術，從顳葉開始半腦切開術似乎更安全、更容易。

我們展示了解剖標誌的實際應用，在一個16歲的女孩進行半腦切開術，自出生以來患有左偏癱和頑固性癲癇發作自3歲。腦電圖記錄顯示來自右腦半球的連續尖峰，主要來自後象限，術前MR圖像顯示萎縮和側腦室增大(圖11)。患者仰臥位，右半球同側肩下墊墊。皮膚切口由多段組合而成，如圖12所示。開顱術足夠大，可以暴露大腦半球——通常離中線3 - 4厘米，離橫竇2厘米。我們避開了額竇。

在我們的病例中，隻要有可能，我們就切開sylvian裂縫並暴露腦島。然後確定腦島的下圓形溝或極限溝，並通過該溝向中窩底進行解剖，直到到達擴張的顳角。隨後，進行選擇性阿米大海馬切除術¹⁸或者是前顳葉切除術¹³執行。適用於杏仁體海馬切除術的解剖標誌已被報道。^16、17

當暴露和移除顳葉內側結構時，可以識別進入心房的入口。剝離繼續進行，取下側腦室心房外側的邊緣上回蓋，暴露心房(圖13)。在這一階段，提供頂葉和枕葉的MCA的重要分支和大的引流靜脈被較好地保存下來。

在移除近側顳結構後暴露出小腦幕的水平部分，隨後顯示其上升部分。在確定了幕的上升邊緣後，幾個結構——心房的內側壁(胼胝體的圓錐和球)、海馬體的尾部、穹窿腳、楔前葉和楔——沿著幕的自由邊緣向上延伸至與鐮的交界處，在心房的脈絡膜叢後麵斷開(圖14和圖15)。在這一階段，保留重要的顳下動脈、鈣質動脈和頂枕動脈是明智的，這些動脈最終將供應大腦半球的後部。沿著帳篷的上升遊離邊緣，斷開心房的內側壁，繼續向上到由胼胝體脾形成的心房頂部。

下一步需要切除覆蓋在側腦室上方的部分中央後回、中央前回和額下回，以暴露側腦室體和額角(圖16)，並進行腦室胼胝體切開術。透明隔和胼胝體形成的夾角構成側腦室的頂部，可以很容易地識別。然而，考慮到外科醫生的工作角度，腦室胼胝體切開術必須在離中線4 ~ 5mm處進行(圖17)。在到達ACA和胼胝體溝後，可以沿著這兩個地標中的任何一個，沿著膝，向下到達胼胝體的主席台(圖18和19)。

腦室內胼胝體切開術完成後，斷開胼胝體的主席台，即前角的底部，到達半球間裂。注意半球間裂可以通過蛛網膜或ACAs識別。然後，這種分離向下延伸至額葉基麵，並向前延伸至尾狀核頭部的前緣，其突起為額角的外側壁。¹⁵蝶小翼也是一個很好的地標，因為它表明它接近額葉基麵的後極限(圖19)。在斷開線的邊界內，切除覆蓋在腦島上的額葉和頂葉蓋(圖20)，完成半半球切開。

該16歲女孩的術後圖像如圖21所示。術後病程平穩，術後5天出院。從那以後(14個月的隨訪期)，她一直沒有癲癇發作，盡管她繼續服用藥物。

除了Delalande等人描述的步驟外，¹他提出了"半腦切開術"大多數半腦切開術的手術技術基本都有相同的原理。^{2 - 5、10 - 12、14}這些方法的區別主要在於如何進入側腦室，腦島的切除或保留程度，MCA分支的保存或結紮程度，以及開顱手術的大小。從本質上講，所有的技術本質上都是島周或經眼周的，並促進半球的無傳入。請注意，本文中提出的解剖標誌在所有上述技術中都是有用的。

施拉姆和同事介紹的序列，¹⁰從顳葉開始，似乎是最簡單的，因為大多數癲癇外科醫生都熟悉前顳葉切除術或選擇性杏仁體海馬切除術，因為在手術的這個階段，打開顳角是必須的。一旦顳角被確定，側腦室其他部分的定位就很簡單了。在顳葉切除術或選擇性杏仁體海馬切除術中，很容易定位到幕的遊離邊緣，並可隨訪到胼胝體的脾部。脈絡膜叢也是一個重要的標誌，因為它表示脈絡膜裂隙的位置，它將丘腦和穹窿分開。必須在血管球後方幾毫米處斷開心房內側壁，以避免對丘腦造成損傷。鐮的遊離邊緣是一個很好的地標，用於斷開脾和胼胝體之間的過渡。在那裏，腦室胼胝體切開術必須按照前麵描述的其他標誌進行;ACA或胼胝體溝都是有用的標誌。

另一個問題是在切除額蓋和頂蓋時，是否應該保留或結紮中動脈的分支。毫無疑問，結紮這些分支可以縮短手術時間，減少失血，為腦室胼胝體切開術提供更大的空間。然而，這些分支的結紮將導致斷開連接的腦組織斷流，最終將被吸收。從長遠來看，對於剩餘的腦組織，半腦切開術和解剖性半腦切除術的結果可能沒有什麼區別。

半球切開術是一種有效的手術，旨在以最小的腦組織移除隔離整個半球的功能，主要適用於難治性半球癲癇。雖然被認為是功能性神經外科的一部分，但癲癇手術——尤其是半腦切開術或半腦切除術——是一種基於解剖學的顯微外科手術。本文所介紹的解剖標誌可作為術中斷開整個大腦半球的指導，並可用於大多數半腦切開術。

貢獻者:洪子文，醫學博士，Albert L. Rhoton, Jr，醫學博士和Raul Marino, Jr，醫學博士

內容來自Wen HT, Rhoton AL, Jr, Marino R, Jr半球切開術的解剖學標誌及其臨床應用。J Neurosurg2004; 101:747 - 755。doi.org/10.3171/jns.2004.101.5.0747．

神經外科188bet手机app圖集很榮幸能夠保持Albert L. Rhoton, Jr, MD的遺產。