凹陷性顱骨骨折的適當治療策略(手術與非手術)仍然存在爭議。

閉合性線性骨折，即使凹陷，如果沒有明顯的潛在擴大血腫或腫塊病變，也可以不治療。整容畸形可能需要手術幹預。

然而，複合骨折(向外開放並伴有相關皮膚撕裂傷)加上疑似硬腦膜撕裂是神經外科幹預的指征，因為其極有可能繼發感染和膿腫形成。不幸的是，根據臨床表現或神經影像學判斷硬腦膜是否被侵犯並沒有可靠的方法，因此需要進行神經外科檢查。

我們有理由認為會有某種潛在的創傷性腦損傷(TBI)並伴有顱骨骨折。創傷性腦損傷通常根據初始損傷的嚴重程度和相關後遺症進行分類。TBI的分類預測了患者的預後，包括創傷後癲癇的風險、整體功能的恢複和死亡率。

局灶性神經體征的存在不是顱骨骨折手術治療的指征。局灶性病變通常由初始損傷的力量引起，並導致實質血腫或挫傷。在這些病例中，抬高凹陷骨折是無效的，因為神經功能缺損是由腦實質內非壓迫性損傷引起的。

凹陷性顱骨骨折患者的表現差異很大，從無任何急性神經異常的患者到昏睡狀態的患者(GCS≤8)。由於頭皮可能移位，皮膚撕裂傷不會直接位於顱骨骨折上方，損傷的表現進一步複雜化。

即使可見的顱骨骨折看起來有輕微凹陷，醫生也應該對更嚴重的凹陷性骨折保持較高的懷疑程度，因為顱骨內表可能與外表分離，導致硬腦膜撕裂，而這可能被忽視。事實上，由於漏診而導致的凹陷性顱骨骨折處理不當是這些損傷可避免並發症的主要危險因素。

損傷機製導致顱骨骨折具有不可分割的作用。因此，從患者和事件目擊者那裏獲得完整的病史是至關重要的。與那些在機動車事故後在場的人相比，襲擊受害者所受的傷害可能較輕。

凹陷性顱骨骨折需要較高的懷疑指數和較低的神經影像學門檻。首選的成像方法是計算機斷層掃描(CT)。這種具有專用骨窗的方式可以對顱骨進行高分辨率觀察，有助於診斷可能在正麵或側位x光片上被忽略的小型凹陷骨折。

不幸的是，僅憑影像學往往很難或不可能確定是否硬腦膜受到複合凹陷性顱骨骨折的侵犯。

如果骨折似乎與硬腦膜竇相互作用，需要進行額外的影像學檢查，如CT或導管血管造影。血管造影可顯示硬腦膜竇腔是否受損或保持完好。顱骨骨折在硬腦膜靜脈竇上方抬高是有風險的，如果可能的話應該避免，因為在手術中處理骨折之前，隱匿性竇損傷不太可能明顯。修複鼻竇會危及鼻竇的通暢。

如果需要開顱術來清除靜脈竇骨折引起的有症狀的壓迫性血腫，我會在開顱術中在硬腦膜竇上留下一條骨條，以避免通過操作上麵的骨碎片進一步損傷。

壓迫性和症狀性顱內軸外血腫和實質血腫的存在是手術的絕對指征。凹陷性顱骨骨折手術治療的其他指征包括:

• 複合顱骨骨折凹陷大於頭蓋骨厚度，由於相關硬腦膜損傷的可能性很高，可能需要手術幹預。
• 如果有臨床或影像學證據顯示額竇後壁受累，嚴重美容畸形，腦氣或嚴重傷口汙染，可進行手術治療。

手術治療時機

• 建議及時手術(通常在受傷後12小時內)，以降低感染風險。

非手術治療適應症

• 閉合性凹陷性顱骨骨折的非手術治療是合理的，除非由此產生的美容畸形很明顯。
• 如果有相對可靠的硬腦膜保存的臨床或影像學證據，且無嚴重汙染或腦氣，可對複合凹陷性顱骨骨折患者進行非手術治療。

盡管有上述建議，但報告的患者係列中存在顯著的不一致，無法得出可靠的結論。複合汙染的顱骨骨折具有潛在的硬腦膜侵犯，可考慮在撕裂傷清除良好並在急診室取出疏鬆骨碎片後進行保守治療。接下來，傷口被小心翼翼地閉合。建議用抗生素積極治療。

保守治療凹陷性顱骨骨折的理論依據是在CT掃描廣泛應用於頭部損傷成像之前的經驗。在此期間，許多凹陷性顱骨骨折患者通過非手術方法恢複，無明顯感染表現或長期並發症。

我主張盡可能走保守路線。

一旦決定進行手術，患者應保持血流動力學穩定並做好全身麻醉準備。盡管及時的手術是重要的，但孤立的凹陷性顱骨骨折並不一定構成急診，前提是沒有擴大的顱內腫塊損害使患者有發生疝出的危險。

大多數外科醫生主張在受傷後12小時內進行手術，但延遲至48小時似乎並不會增加患者感染的風險。

對於星狀和複雜的頭皮撕脫傷，手術中需要我們的整形外科同事的協助。這種安排應該提前做好，以便做好適當的準備。

根據顱骨骨折的位置，患者應以仰臥位或側臥位放置在手術台上。頭部通常被放在一個甜甜圈凝膠休息。初始切口的選擇取決於頭皮裂傷的模式和與頭皮血管蒂相關的骨折位置。美容是另一個需要考慮的問題。

如果骨折位於發際線後，結合單純裂傷的“lazy-S”切口是首選的，因為它允許充分的暴露，並且在必要時可以很容易地擴展。如果骨折位於前額上方，發際線後的雙冠切口在美容上更可取。

在充分暴露骨折後，清除頭皮邊緣並去除疏鬆的骨碎片。術者應小心地進行骨碎片的抬高和清除，以避免進一步損傷下硬腦膜靜脈竇和腦實質。

如果盲目抬高嵌頓碎片有進一步損傷底層結構的風險，我就在骨折區域的外圍開一個鑽孔，識別正常硬腦膜，將骨碎片抬高零碎的時尚和直視下，從毛刺孔的區域開始。所有凹陷和粉碎的碎片應被清除並保留，以便在手術結束時更換。

如果硬腦膜竇內嵌有骨碎片，且術前影像學顯示竇部未顯像，則該骨碎片不應移位。應盡一切努力避免導致鼻竇壁破裂的操作。有關硬腦膜靜脈竇出血處理的更多細節，請參閱有關的章節硬腦膜靜脈竇損傷的修複．

取出骨折碎片後，仔細檢查硬腦膜，用人工衝洗和抽吸清除顱內血腫。如果不存在硬腦膜撕裂，初始CT掃描沒有顯示任何明顯的硬腦膜下病理，不應打開硬腦膜作進一步檢查。相反，外科醫生應該繼續進行縫合。

應該檢查潛在的大腦挫傷和壞死區域。這些區域應該輕輕吸氣，直到相對正常的大腦可見。我不會以進一步破壞大腦皮層為代價去尋找嵌在大腦深處的小骨頭碎片。對壞死大腦的積極切除是不合理的，因為這種操作會導致額外的損傷和出血，特別是在功能皮質周圍。

一旦硬腦膜下病變得到處理，所有硬腦膜開口都以“水密”方式閉合。如果硬腦膜邊緣無法接近，我就從撕裂的頭皮上取下一塊硬腦膜，作為硬腦膜修複的自體移植物。同種異體硬腦膜是避免的，因為它的使用增加了感染的風險。

所有以前取出的骨頭碎片都應該浸泡在抗生素溶液中並用抗生素溶液清洗。接下來，用顱骨小板將它們重新連接到原來的位置。

為了盡量減少術後感染的風險，應嚐試使用粉碎的骨碎片而不是假頭成形術。如果無法重新接近骨折的顱骨碎片，或者它們被嚴重汙染，我傾向於使用鋼絲網，而不是甲基丙烯酸甲酯，來重建顱骨缺損，以減少感染的風險。

如果患者在複合顱骨骨折後出現了延遲的感染，我會這麼做不替換受感染的骨折碎片相反，我更喜歡衝洗和清創而不是重建顱骨缺損。遲發性顱骨成形術不早於損傷後4-6個月進行。使用定製的同種異體塑料假體植入物。

最後，蓋帽和皮膚應該近似。

在硬腦膜靜脈竇處的複合凹陷性骨折在處理時應特別注意。如前所述，應進行腦血管造影，以調查顱骨骨折和下竇之間的相互作用。

如果硬腦膜靜脈竇已被撞擊，但仍未閉合，且有小但血流動力學不顯著的管腔畸形，盡管存在複合骨折，仍首選保守的非手術治療策略。應盡一切努力避免對無症狀患者進行手術幹預。頻繁的影像學檢查是必要的，以發現任何擴大的大血腫。

住院期間使用廣譜靜脈抗生素。出院後，經常隨訪是必要的，以發現早期感染跡象，包括腦膿腫。術後約兩周需進行CT對比掃描，以排除早期膿腫。

有症狀的鼻竇閉塞需要神經外科幹預。由於靜脈竇功能不全導致的顱內高壓需要探查和重建血流。請參閱有關的章節硬腦膜靜脈竇損傷的修複為進一步的細節。如果鼻竇被阻塞，患者仍然沒有症狀，如果有必要清除相關的有症狀的血腫，可以結紮鼻竇。

一旦決定進行手術，特別的預防措施是必要的。應采取一切檢測和治療空氣栓塞的措施。這些措施包括經食道超聲心動圖、心前多普勒超聲、食道聽診器和碳酸記錄儀(潮汐末端二氧化碳)、監測末端過期氮和右心髒導管(可用於抽吸氣泡)。患者頭部應輕微抬高，以減少出血，因為鼻竇可能出現大出血，導致放血。

相反，患者的頭部不應明顯抬高以減少空氣栓子的風險。切口和骨抬高應首先發生在硬腦膜竇損傷的遠端和近端;這種技術允許近端和遠端控製鼻竇，以避免大量失血。

接下來，在骨折線旁邊放置一個毛刺孔，然後從硬腦膜中逐漸取出骨碎片，首先從相對於竇損傷點的近端和遠端區域取出。最後，將覆蓋在受傷或閉塞部分鼻竇上的骨碎片清除。如果靜脈竇是閉合的，我會在靜脈竇上留下一條不動的骨頭，以減少操作上麵的骨頭碎片導致靜脈竇頂部撕裂的風險。

通過動脈瘤夾或止血鉗堵住鼻竇兩端可以控製出血。如果鼻竇裂傷很小，則用5-0不可吸收縫合線將鼻竇壁邊緣近似縫合並縫合在一起。如果無法接近鼻竇的邊緣，則切除一小段包骨膜作為移植物，修補鼻竇壁的缺損。或者，將一塊相鄰的硬腦膜旋轉並沿著竇的邊緣縫合，以重建血管的頂部。避免明膠海綿填塞，因為這會導致永久性鼻竇阻塞。相反，可以在暴露腔的近端和遠端暫時插入兩個小棉球，以提供暫時的閉塞。

術後使用阿司匹林維持鼻竇通暢是有爭議的，但推薦使用。

在高衝擊力的機動車事故中，乘員的額竇骨折是很常見的。骨折部位被認為是決定保守治療和手術治療的一個重要因素。

如果僅額竇前壁骨折且未發生移位，保守治療是合理的。如果鼻竇後壁骨折，則強烈考慮神經外科幹預，因為硬腦膜損傷和腦脊液瘺的可能性是真實存在的。我個人曾嚐試處理額竇後壁骨折移位的微創手術，隻要確定排除腦脊液漏的可能性。

額竇骨折的臨床症狀包括眶上神經分布阻滯、腦脊液鼻漏、結膜下瘀斑和額竇凹陷。隱匿性後壁骨折的CT表現包括氣顱和額竇後方的顱內血腫。

如果額竇骨折需要神經外科幹預，應使用患者發際線後的雙冠切口。暴露時取下一大塊帶血管的骨包膜，並沿眶緣附著。

為了進入這個空氣竇的後壁，我抬高了它前壁的一部分。這一目標是通過使用B1鑽頭而不帶踏板來抬高額竇周圍的骨板，同時盡量減少硬腦膜的暴露。通常情況下，前壁也有骨折，容易抬高。

其次，係統地切除和刮除鼻竇的粘膜和上皮細胞，以防止延遲形成粘液囊腫。然後探查後壁。如果明顯出現凹陷性骨折或腦脊液漏，應抬高後壁，檢查並修複下硬腦膜。

硬腦膜上的任何裂口都用顱周遊離皮瓣以水密方式閉合。後竇壁骨碎片沒有被替換。取而代之的是，大的脂肪球，顳肌塊，或杆菌肽粉混合骨蠟被用來清除額竇。之前準備的大塊帶血管的包骨包膜被用來完全覆蓋暴露的鼻竇，並被縫合到硬腦膜上。最後，用微型鋼板對前竇壁的骨碎片進行近似和固定。

詳情請參閱Bifrontal顱骨切開術關於額竇損傷處理的進一步細節。

創傷後癲癇的發生風險與損傷的嚴重程度直接相關。早期創傷後癲癇發生在受傷後24小時至7天內。晚期創傷後癲癇發生在損傷7天後。

晚期癲癇發生的重要危險因素包括腦挫傷伴硬腦膜下血腫、顱骨骨折、24小時以上意識喪失以及年齡在65歲以上。重要的是，如果其他潛在的預後因素得到適當的處理，早期癲癇並不影響晚期癲癇的預後。

預防性使用抗癲癇藥物(AEDs)已被證明對早期創傷後癲癇的治療是有益的，但這種做法似乎對晚期創傷後癲癇的發展幾乎沒有影響。

因此，AED預防可用於預防早期創傷後癲癇(創傷事件後7天內)，但沒有令人信服的數據表明它應用於預防晚期癲癇的發展。顱骨骨折的修複不影響創傷後癲癇發作的發生率。因此，該手術不應作為降低創傷後癲癇發作風險的治療選擇。

包括腦膿腫在內的感染被認為是複合凹陷性顱骨骨折的主要並發症，是神經外科介入的主要原因。

雖然很明顯，出現已確定感染的患者必須接受抗生素治療，但預防性使用抗生素是否能帶來任何好處仍有爭議。

許多研究和meta分析表明，目前沒有足夠的證據令人信服地支持使用預防性抗生素減少顱骨和顱底骨折的腦膜炎和其他傳染性並發症的發生。因此，雖然使用預防性抗生素治療非感染的凹陷性顱骨骨折是令人欣慰的，但根據目前的數據，它不是必需的。

單純非開放性顱骨骨折:

• 不需要特殊治療或抗生素

顱底骨折伴腦脊液漏，或推定腦脊液漏(腦氣):

• 現在給予Prevnar13®，8周後給予Pneumovax23®
  • 如果患者過去接種過這兩種疫苗中的一種或兩種，應與藥房討論以確定適當的疫苗接種/時間表
  • 如果患者年齡在18歲以下，與藥房討論以確定適當的疫苗接種/時間表
• 證據不支持顱底骨折患者預防性使用抗生素，無論有無腦脊液漏

顱骨凹陷性骨折，非手術治療:

• 如無腦出血、腦脊液漏或汙染證據，則保守治療
  • 衝洗/清除和閉合傷口。
  • 證據不支持預防性使用抗生素。

開放性凹陷性顱骨骨折，手術處理:

• 圍手術期抗生素的選擇:基於損傷的重要性、傷口對環境的暴露程度和患者因素(見下表)
• 長期使用抗生素——證據不支持使用
• 癲癇預防x 7天(僅在附加TBI的基礎上需要時;單純孤立性顱骨骨折不建議使用)
• 如果在手術中發現硬腦膜損傷，現在Prevnar13®隨後在8周後使用Pneumovax23®
  • 如果患者過去接種過這兩種疫苗中的一種或兩種，應與藥房討論以確定適當的疫苗接種/時間表
  • 如果患者年齡在18歲以下，與藥房討論以確定適當的疫苗接種/時間表

操作管理標準(以下一項或多項):

• 全厚或凹陷>1厘米
• 總值的畸形
• 硬腦膜撕裂的證據
• 嚴重汙染
• 相關可手術病變(血腫、異物等)

*圍手術期最長24小時。術前劑量僅適用於無汙染患者。對於無法去手術室和衝洗汙染凹陷性顱骨骨折的患者，可以考慮最多72小時的抗生素治療。†腎功能不全需要調整劑量。

貢獻者:Jonathan Weyhenmeyer，醫學博士

有關顱底骨折的其他說明，請參考Jackler圖集，點擊下圖:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v8.ch03.1