在你的實習過程中(研究生一年級，或PGY-1)，你將:

• 拯救生命，見證生命的終結
• 為無數家庭傳遞改變人生的消息，有好有壞
• 在前線為你的部門、你的醫院和你的專業服務，為病人和他們的家人服務
• 學到比你認為可能學到的更多的東西

許多挑戰也在等待著你:你剛從醫學院畢業，但你被期望熟練地管理複雜的病人。在以全班第一名的成績畢業後，你終於獲得了醫學博士學位(或者另一個高級學位)，但你發現自己又一次落到了圖騰柱的底部．由於這些原因和更多的原因，實習年可能是外科醫生職業生涯中最困惑和最具挑戰性的一年，但也是最有回報和最充實的幾年。

在本章中，我們將描述神經外科實習生的職責，分享我們如何充分利用這一獨特經驗的指導，並提供我們的建議，將你將獲得的知識和經驗傳遞給下一代。

許多即將畢業的醫科學生在開始實習前會有幾周甚至幾個月的假期。在這段時間裏，你最重要的任務就是在你的新培訓項目附近找到一個住處，並在迎新日之前安頓好。除了這一必要性，我們建議避免為實習年學習或預習任何東西的誘惑(除了本指南!)。

沒有什麼能讓你為第一次當醫生做好充分的準備，即使你的核心醫學知識可能已經生疏，但在照顧病人的最初幾天或幾周內，你會恢複過來。相反，你可以利用這段時間去旅行，去享受閱讀，把“遺願清單”上的活動劃掉——你可能好幾年都沒有那麼多連續的空閑時間了!

大多數項目都以一天或多天的培訓開始，在此期間，您將進入電子醫療記錄(EMR)係統，查看職業健康，進行入職前測試，與人力資源交流福利，接收尋呼機，並處理其他行政任務。

我們強烈建議您在迎新周充分投入，熟悉您作為住院醫師所依賴的所有係統。此外，你可能會發現，作為一名神經外科住院醫師，你需要訪問一些係統，這些係統並不包括在所有新實習生的總體培訓中，比如你所在機構的PACS(圖片存檔和通信係統)軟件，遠程EMR訪問，圖像共享工具，如LifeIMAGE (Newton, MA)或其他。

我們建議你和高級住院醫師談談他們需要訪問哪些軟件和係統，並確保你在住院的第一周內就能訪問——以後你就沒有時間和精力去處理這些行政障礙了!

此外，您有責任確保您遵守所有指定的培訓模塊、評估(對您自己、其他住院醫師、醫科學生、主治醫師和您的項目)、結核病或其他疾病的篩查測試、值班時間日誌(通常通過MedHub或其他醫療人力資源管理係統)和病例日誌(通過ACGME的病例日誌軟件)。請與您的項目協調人和資深住院醫師保持聯係，以獲得關於保持您的項目管理要求的建議。

如果你認為醫學院的結束意味著標準化考試的結束，那你就錯了!幸運的是，美國醫學執照考試(USMLE)標準化考試計劃隻剩下一個步驟，許多人發現第三步是最容易通過的。

第三步包括兩天的測試(兩次測試之間不超過14天)，包括多項選擇題，涵蓋住院和門診臨床醫學實踐、人口健康、行為健康;關於後勤的問題，道德與現代醫療實踐相關的法律問題;以及13個基於計算機的病例模擬(CCS)，測試您診斷和管理常見醫學和外科疾病的技能。

完整的第三步學習指南超出了本指南的範圍，但我們建議您購買UWorld (http://www.uworld.com)第三步題庫和CCS實踐案例，並完成所有CCS案例和盡可能多的實踐問題，隻要你有時間。

大多數神經外科實習生發現，大約兩周的學習時間足以讓他們在第3步的成績至少與第1步和第2步一樣好;考慮到全國通過率在第3百分位左右，通過第3步並不難。我們建議在實習年期間盡快將這個考試排除在外，以免妨礙許可過程。

一旦第三步完成，實習生必須與他們學校的研究生醫學教育(GME)辦公室合作，開始許可程序。雖然每個州的要求和流程不同，但我們建議您在滿足所有要求後盡快完成流程。許多課程要求你在PGY-3的第一天之前獲得執照，但是你的日常職責(包括寫處方，為病人簽署表格，和藥店交談)取決於你在執業狀態下是否獲得執照。此外，州醫療執照是申請藥品強製執行機構(DEA)執照的先決條件，你將需要它來開受管製藥物的處方。

此外，許多州要求對透視操作人員單獨發放許可證。透視在脊柱外科和血管內幹預中是絕對必要的，並且越來越多的亞專科開始納入它。為了在不需要主治醫生在場的情況下使用術中x光，您需要成為有執照的透視操作員，這通常隻有在您獲得醫療執照後才能進行。

根據你的培訓計劃，你的實習一年可能會讓你每天都接觸神經外科和神經外科病人，或者幾乎不接觸。不管你的輪崗配置如何，幾乎每個實習生都會有下麵詳細描述的經曆。我們建議每次輪換與PGY-2或其他最近完成輪換的高級住院醫師討論，以便獲得關於每次輪換的期望、職責和學習目標的最新信息。

大多數住院患者都有一張“急性護理”或“醫療-外科”病床，這意味著他們通常情況穩定，需要每4-8小時進行一次評估和幹預。這描述了大多數神經外科患者手術前後的情況。負責照顧這種“樓層狀態”病人的實習生通常會被分配到一個由一名或多名主治醫師、一名住院總醫師、可能還有一名高級住院醫師和/或高級實踐提供者(app)領導的團隊或服務中。

病房實習生一般負責病人的巡視工作。在正式查房之前，預查房可能包括也可能不包括見病人，但通常包括獲得生命體征、實驗室結果和了解夜間事件。其他職責包括與團隊其他成員一起領導樓層查房，撰寫每日進展記錄，執行樓層程序(如插入腰椎穿刺和清除排水管，執行分流水龍頭，插入evd等)，與康複治療師合作，與社會工作和病例管理人員合作，為患者尋找安置方案，並讓患者出院。

根據培訓計劃的不同，可能會有一些app——執業護士(NPs)和醫師助理(pa)——可以幫助完成其中的任何或所有任務。但是，永遠記住，沒有什麼任務對你來說是小的，沒有什麼工作是低於你的，沒有什麼不是你的責任，因為你是醫生，你的病人，前輩和主治醫生會看著你確保所有的工作都完成。

許多神經外科住院醫師認為住院醫師工作中最不喜歡的部分是地板工作。我們認為這不是正確的觀點;樓層輪換提供了一個機會來磨練病人的互動技能，醫療共病的管理，以及跨學科和人際動態。

我們都可以確定一位資深同事可能會從這些領域中的一個或多個領域的進修中受益，神經外科實習生有責任在住院醫師實習期開始時投入時間發展這些領域，並在他或她的職業生涯中繼續從事這些領域的工作。我們相信，早期的手術經驗是重要的，令人愉快的，有價值的實習年是最好的時機先學做醫生，再學做外科醫生，由於高級住院醫師和總住院醫師的手術需求，很難花同樣多的時間來培養病人護理技能。

病房實習醫生通常是病人在醫療團隊中的主要聯絡人，可能是病人在整個住院期間見到的唯一醫生。因此，每次與病人的互動對病人本身的影響可能大於對實習醫生的影響。作為一名醫生，你的話承載著整個治療團隊的重量和權威，所以確保你與患者溝通的所有計劃都得到了上級的批準。

然而，你與病人的獨特關係使你有機會花更多的時間討論病人的住院療程、治療方案、副作用和他們個人生活的一些方麵，而團隊中的其他人沒有時間討論這些。這些對話在很大程度上緩解了患者對住院或病情的焦慮。利用這個機會與你的病人建立聯係可能是神經外科訓練中最有價值的部分之一。

雖然讓病人出院似乎是樓層工作中最枯燥、最重複的環節之一，但它卻可能是最重要的環節之一。你與出院的病人的討論可能是病人與醫療係統的最後一次接觸!因此，你有責任討論所有治療的細節，預期康複，身體活動限製，飲食限製，新的/現有的/未來的藥物，需要停止的藥物，要注意的警告信號，回歸預防措施，以及你出院的每一個患者的後續信息。

雖然每個醫學院都教授學生，由於醫療素養水平的不同，要避免與患者使用術語，但人們很容易忘記，許多患者甚至缺乏基本的語言或數字能力，可能無法理解簡單的指示，如"一日兩次，飯前服用兩片"或"如果你的體溫超過101.5華氏度就打電話給診所"．

當您在EMR係統中點擊按鈕讓患者出院時，您可以很容易地將自動生成的出院後總結從打印機中彈出，但與每個患者討論所有的出院命令和指示是至關重要的。確保為所有離開的患者記錄準確的神經係統檢查，因為當患者致電診所或因新問題向急診科(ED)提出時，該檢查將作為新的基線。

有些項目的實習生在ICU負責病人的護理，病人通常需要一名專職護士每小時進行高強度的護理，或者一名護士隻負責另外一到兩名病人。icu級別的護理可能是住院治療中最具挑戰性的方麵之一，因為神經外科患者可能患有多種並發症，病情可能非常嚴重，甚至看起來良好的患者也可能迅速惡化。這些患者可能住在專門的神經外科、神經學或外科ICU，也可能住在內科或聯合內科/外科ICU。ICU管理方案有以下幾種:

• “開放的”ICU——每個部門(如神經外科)作為一個主要團隊，管理自己患者的日常護理。可能會有其他團隊跟進並提供建議，也可能不會有其他團隊跟進並提供建議，例如由內科、麻醉和急救醫生組成的醫療ICU，或由接受過重症監護醫學培訓的神經學家組成的神經危重症護理。
• “封閉”ICU——內科、外科或神經學ICU團隊是“封閉”病房中每個病人的主要提供者，神經外科和其他服務部門充當顧問，向主要團隊提供與其服務相關的建議。

許多關於地板狀態病人護理的相同原則適用於icu級別的護理，但需要高度的意識和對細節的關注。特別是在神經外科，患者的狀況可能很快從基線狀態惡化。我們建議經常對ICU患者進行查房(甚至在與整個團隊進行正式查房之外)，立即回複護士的所有來電(護士通常有多年護理神經外科ICU患者的經驗)，並嚐試評估患者是否有任何新的疼痛投訴或神經係統變化，無論多麼輕微。

每一位資深住院醫生都有自己的故事，他們通過頻繁、警覺的圍護，在病情早期發現了一個重要的問題——許多人也有自己錯過的問題，因為他們認為病人隻是輕微的不適，卻推遲了就診。

有幾個患者護理主題是icu級別患者特有的:通氣患者的管理、有創血壓監測和血管加壓藥、深度鎮靜、癲癇狀態的管理、腦死亡檢查，以及更多。雖然你的部門可能有關於這些主題的正式課程，但學習可以在意想不到的地方找到——有休息時間的呼吸治療師，為他或她的團隊領導即興教學會議的肺/危重護理人員，一個穩定的昏迷病人的ICU護士。因為幾乎每個在ICU環境中的人都比你有更多的經驗，抓住機會向你周圍的人學習。

沒有人期望實習生在任何環境下都能完全獨立工作。因此，“裝船”的原則更適用於ICU護理，而不是其他任何環境:當遇到麻煩時，打電話給資深人士，谘詢其他服務，或聯係主任或主治醫生。沒有人會因為你問了一個認真的病人護理問題而輕視你，尤其是當選擇獨自犯錯誤的時候。

此外，具有挑戰性的臨床場景通常可以通過第一次思考患者的新視角來解決。基於所有這些原因，我們建議在處理病情惡化或複雜的患者時，盡早讓其他人參與進來。

許多實習生負責接待新的會診醫生和接收新的神經外科病人。雖然大多數患者來自急診科，但接受其他服務的患者可能會出現神經外科問題。在任何一種情況下，谘詢住院醫師的任務都是為新患者看病，獲得全麵的H&P，配備主治醫師和/或總住院醫師，或將患者送入神經外科服務，或向初級團隊提出建議，並執行或準備患者所需的任何程序。

與基層工作相比，會診似乎是一種升級，但有時會診的節奏可能令人難以忍受。幾個谘詢師可以同時來，或者在另一個谘詢師之後馬上來，留給文檔的時間很少。此外，谘詢問題可能不是真正的神經外科問題，因為打電話的人可能不像你一樣熟悉神經外科問題。

打電話的人也可能有意無意地淡化他們所打電話問題的嚴重性。因此，我們建議您立即或盡快去看新患者，收集所有相關信息，包括來自其他醫療機構的文件和相關圖像，並開始為患者安排總住院醫師或主治醫師。

對於何時發送(安全)短信或何時給總住院醫師或主治醫師打電話，不同的項目有不同的文化。有些主治醫生可能隻希望在緊急手術病例時被叫醒。其他人則希望通過電話了解每一次谘詢。還有一些人想要安全的短信或電子郵件。我們建議與年長的住院醫師交談，他們可能知道每位主治醫師的偏好。

記錄你的發現並及時傳達你的建議——其他服務機構可能依賴你來了解下一步的護理步驟。如果患者需要手術，要麼盡快安排並實施手術，要麼開始呼叫所需的工作人員。

實習生通常有機會開始學習如何操作。有些項目有專門的輪崗或學徒式的安排，實習生可以花結構化的時間在手術室向特定的主治醫生學習，而另一些項目則把早期手術經驗留給實習生，讓他們進入手術室，在休息時間暴露/結案。

我們建議與你項目中的資深住院醫師交談，了解關於手術室實習生的項目文化。雖然任何早期的手術經驗都是寶貴的，但實習一年的主要目標是學習成為一名好醫生，並安全、有效和高效地照顧病人。在你負責的任何病人護理任務之前，不要隨意去手術室!任何時候你在手術室，確保你的病人被覆蓋，你的頁麵被回複!

開始學習的最重要的外科技能可能是準備手術室、開手術室和關閉手術室。雖然你的其他工作可能使你不能待整個病例，但從病人進入房間到病例的關鍵部分以及縫合之間的這段時間可能是學習技術的最佳機會，如建立OR，使用手術刀，解剖組織或用單極/雙極電灼止血，用各種縫合線閉合硬腦膜、肌肉、筋膜和皮膚。

密切注意每個主治醫生喜歡如何設置手術室，暴露和關閉，以及使用哪些特定的工具。每個團隊成員將站在哪裏?顯微鏡被推到哪裏(它是平衡的嗎?)如果使用梅菲爾德夾，針準備好了嗎?主治醫生用蘭尼夾子嗎?哪些鑽頭用於創建刺孔或去齒麵和橫向加工?哪些縫合線和針被用來閉合頭皮或背部的所有層?首選哪種敷料?了解你所在機構每位主治醫師的首選技術將使你在高級住院醫師期間成為更高效的外科醫生。

雖然許多實習生在第一年就急切地想要學習盡可能多的神經外科知識，但所有的神經外科實習生都被要求輪流參加一些非神經外科服務，以補充他們的神經外科知識。例子包括普外科、其他外科亞專業、神經學、神經放射學、神經病理學、ICU或其他。

所有這些輪崗都是為了向實習生傳授互補的技能和知識基礎。在這些輪轉中與您一起工作的團隊值得您的充分尊重和關注——非服務輪轉不是神經外科的假期!你被期望完全參與你所輪換的團隊的所有日常活動，包括call(當然，這因項目和機構而異)。你甚至可能會被要求在去一天的非服務輪崗(通常開始得較晚)之前對你的神經外科病人進行輪崗。就像今年的所有方麵一樣，向資深住院醫師尋求指導。

話雖如此，隻是因為神經外科實習生可能對其他服務陌生，你的出現並不是這些團隊的資深住院醫師“把”不需要的工作“甩”給你的機會。如果你覺得分配給你的工作隻是為了讓別人不去做，那就聯係你的項目主管。

最重要的是，利用在另一項服務上的機會，深入研究主題，找出保留信息的好策略——因為大部分信息都將出現在你的神經外科考試書麵考試中!

許多實習生將在不同的主治醫生診所輪流工作。這種服務的節奏與住院服務非常不同，職責也可能有所不同。一般情況下，在診所實習的實習生都是獨立見病人、準備報告、向主治醫生報告、製定計劃，並與主治醫生一起見病人並報告計劃。項目的要求各不相同，但許多實習生每周花半天時間在診所。

外科醫生最重要的角色之一是決定哪些病人需要手術，什麼類型的手術能最好地解決病人的問題，以及何時動手術。這些都是最好通過與臨床高級主治醫生一起工作來學習的技能，他們有臨床判斷和經驗，可以對複雜的患者做出這些決定。在你建立自己的執業風格的同時，利用門診時間作為一個機會來吸收這些判斷和經驗，以及主治醫生的臨床態度。

作為一名新醫生，你將有大量的責任，挑戰和困難的情況來處理。“醫生”這個詞的拉丁詞根是“教授”的意思，這是你的新職責之一。雖然你可能直到高級住院醫師實習期才會遇到正式的教學機會(如果你的項目是為此而設置的)，但在醫院的正常工作日，非正式的教育時刻經常發生。

醫學院學生輪轉學員總是很感激有機會學習一些關於病人護理的實用知識，新的或有用的方法來記住關鍵信息，或有趣的臨床場景，他們可能沒有在他們的講座中接觸到。此外，根據一年中的時間，高級醫科學生可能開始申請住院醫生的程序。

除了給他們鏈接神經外科188bet手机app圖譜神經外科匹配醫學學生指南，你可以告訴他們你自己的神經外科之路，提供個人陳述樣本，並提供幫助他們的具體申請材料。沒有我們這些貢獻者神經外科188bet手机app圖譜如果沒有這樣的個人指導，我們就能取得今天的成功，這一點是不會輕易被忘記的。

其他的教學或指導機會也存在。雖然護士在住院醫師實習期開始時可能比你知道的多，但在醫學院和護士學校教授的病人護理方法是非常不同的。如果你與護士建立了良好的關係，那麼思想的交流和病人護理的心態會是一個非常有益的經驗，每一方都有機會影響未來的醫生-護士關係的一生。此外，雖然高級實踐提供者(app)最初會教給你很多關於日常患者護理的知識，但你對神經外科的濃厚興趣可能會讓你了解具體類型的患者或手術的詳細信息，所有團隊成員都希望了解這些信息。

最後，當你通過實習年並接近過渡到PGY-2階段時，考慮一下你將如何將你所學到的傳授給下一代的實習生。試著記住，或者更好的是，寫下所有你希望自己在實習期間知道如何做某件事的時刻，並將所有這些珍珠整理成一份文檔，可以與明年的實習生分享。

您可能希望將這些花絮正式整理成“實習生存指南”，其中可以包括重要的電話號碼、項目特定的職責、常見的患者路徑、管理疼痛、惡心、便秘和其他常見情況的機構首選協議，以及一個頁麵預防清單，它將使下一年的課程保持在實習年結束時的效率!

處理瀕死的病人、苛刻的主治醫生和好爭吵的同事對每個人來說都是困難的。但是，當醫院生活的這些令人煩惱的方麵加上睡眠不足時，就會對實習生的身心健康產生潛在的傷害。不管你的身體和心理健康狀況如何，悲傷、內疚、絕望、疲憊、情緒波動、體重減輕或增加、與所愛的人隔離等等都可能發生在任何人身上!你並不孤單。盡管住院醫生會讓你感到孤獨，但你可以得到一個支持的世界，你不應該覺得利用它是一種軟弱的表現。

在工作相關的問題上，你的第一道支持線是你的資深住院醫師。那些和你有同樣壓力、不足和疲憊感受的人將能夠感同身受，提供如何變得更有效率的建議，幫助你更有效地管理你的時間和工作與生活的平衡。我們希望你的項目是這樣一種地方，在那裏居民將彼此視為第二個家庭，並在困難時期相互支持。

雖然離開朋友、重要的人和家人可能很難，但這些人之所以出現在你的生活中，是因為他們愛你、支持你。雖然他們可能無法與你作為住院醫師/實習生遇到的一些具體問題聯係起來，特別是如果他們不是在醫療領域，但他們比你生活中的任何人都更了解你，可以支持你度過困難時期。

在住院期間與這些人保持聯係可以確保他們樂意在你需要的時候支持你!你的項目主任和項目協調員是你的秘密支持和導師，在遇到困難的情況時，向他們尋求建議總是讓你感到舒服的。

如果你擔心與項目主任討論你的場景可能會影響你的培訓，那麼資深的出席同事可能是項目主任的一個不錯的選擇。此外，你所在機構的研究生醫學教育辦公室(GME)也是一個很好的資源，可以幫助你找到所需的支持。

盡可能多的睡眠，每周至少做一次運動，保持住院前的一些愛好，以此來保持身心健康。

這一章的作者意識到，在每周120小時的工作中，當你感覺整個醫院的重量都壓在你的肩膀上時，這個建議聽起來是多麼的荒謬——我們有過這樣的經曆!我們還發現，當我們強迫自己抽出時間打網球、遠足或跑步、與朋友即興演唱、品酒一下午或任何其他休閑活動時，我們和同事會更快樂、更健康。

長期以來，醫學中的心理健康一直是一個禁忌話題，許多人因為害怕被項目拒絕，被剝奪殘疾保險，或被貼上“虛弱”或“貧窮”的標簽而避免談論這個話題。不幸的是，你的幾位住院醫師同事在神經外科培訓過程中自殺了，部分原因可能就是因為這個禁忌。

如果你或你的任何一個同事想要傷害自己，尋求幫助。我們怎麼強調這一點都不為過。如果您覺得需要所在部門無法提供的心理健康支持，請訪問您的校園健康服務中心、職業健康部門或外部健康提供者。許多機構為教職員工提供免費的、保密的、獨立的谘詢課程——如果你需要，請利用這個機會，不要猶豫，把它推薦給你可能遇到困難的同事。不惜一切代價互相支持!

實習是學習的旋風，是情感的過山車，是你將永遠記住的新經曆。盡管從學生到現實生活中的醫生的轉變可能令人生畏，但隻要有正確的態度、職業道德和準備，每個人都可以成功。低著頭，努力工作，你將從實習(最終，住院)中獲得成為一名出色的神經外科醫生所需的技能和經驗。

不要忘記:

1. 要謙恭、勤奮、親切地對待你參與照顧病人的機會。
2. 當你懷疑某件事是不是你的工作時，去做它。
3. 有效的分類和優先次序:首先完成最緊急或最重要的任務，為病情最嚴重的患者。
4. 每個在醫院工作的人都能教給你一些東西，值得你尊敬。
5. 健康的病人很快就會生病。
6. 不管你怎麼做，有些病人還是會死的。
7. 幾乎你在醫院接觸的每一個病人和家人都有他們生命中最糟糕的經曆之一。向他們展示善意和同理心。
8. 如果你需要幫助，盡早、經常地尋求幫助——這對你的病人和你自己都適用!
9. 如果今天看起來是你生命中最糟糕的一天，明天隻會更好。
10. 也許有一天你不能做這份工作。今天不是那個日子!

貢獻者:David A. Purger，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v10.ch11