顱底手術是一項技術要求很高的任務，需要嚴格注意細節。手術經驗在顱底外科醫生的成熟過程中起著重要作用。在這一章中，我總結了自己十多年的實踐經驗。

廣泛的骨移除通常需要大的軟組織頭皮皮瓣。切口的規劃應考慮到保護血液供應和血管蒂，以避免組織缺血和術後創麵破裂。在最終的術前規劃中，應考慮既往切口、未來切口的潛在需求以及患者的放療史。一開始就應計劃重建和閉合，以便在暴露過程中準備帶血管的組織瓣或脊周。

曝光量也應足夠大，以適應在全顯微鏡或內窺鏡下進行雙側解剖，以減少或避免腦後縮回的需要。反射的肌皮瓣(包括顳肌和枕下肌)應遠離操作者的工作角度。

通過腰椎穿刺/引流、腦室穿刺/引流或打開基底池進行大量腦脊液引流，減少了腦後撤的需要。在我的顱底病例中，我大量使用腰椎腦脊液引流術，並堅信其價值，因為在解剖和大腦動員的早期階段，腦池可能充滿腫瘤或無法進入(例如前經岩窩或中窩彈道)。

即使在涉及大腫瘤和中線移位的病例中，我也沒有觀察到在硬腦膜打開後通過腰椎引流液逐漸排出腦脊液的任何有害影響。我要求以10cc等份共80-100cc腦脊液引流。

適當的患者體位以利用重力牽引器，精確和適用的骨切除，而不嚐試不分皂角和過度的截骨術，大量的蛛網膜剝離和腦脊液引流，以及有策略地使用手持抽吸裝置作為動態牽引器將避免固定牽引器的需要。

如果吸力軸和收縮矢量沒有對齊，可能會危及雙側剝離。這種情況經常發生在硬膜外顳下和中窩入路;固定牽開器刀片可以用作大腦“支架”而不是牽開器。

在極少數情況下，可以切除大腦中非常小的非雄辯區域，以減少收縮的需要。適當的神經麻醉以及滲透劑和利尿劑的管理也有助於大腦放鬆。術前應與麻醉師討論每個手術的細節，以滿足預期。必要時應進行術中監護。

截骨術的範圍仍然是一個持續爭論的問題。例如，顱底外科醫生支持對大多數鞍旁病變進行眶顴骨切開術，而非顱底外科醫生則很少使用這種方法，並對通過標準或擴大翼點開顱術提供的暴露感到滿意。

骨入路不應根據外科醫生的經驗進行調整，而是應考慮到病變的位置和一致性，需要拓寬工作通道。是否需要顱底截骨還取決於個別患者的局部腦血管形態/解剖結構。岩斜表皮樣囊腫同樣大小的纖維性腦膜瘤需要不同程度的暴露。

一般來說，我在20%的顱底腫瘤病例中使用延長顱底暴露術(眶顴骨、岩骨和經髁骨截骨術)。這意味著我需要一個令人信服的理由來使用顱底入路治療複雜的顱底腫瘤。

例如，我完成了一個標準的翼點開顱手術，然後積極地鑽出眶頂和側蝶骨脊。這種替代類型延伸翼點截骨術的一些優點修改fronto-orbital或orbitozygomatic截骨術不會不必要地延長手術時間或增加美容畸形的風險。

類似地，對於後顱窩手術，我在乙狀結腸和橫竇上方鑽孔，用收線輕輕移動這些結構，擴大手術走廊通過retromastoid而且靠近中央的supracerebellar路線。橫斷幕和硬膜內岩石骨鑽孔為避免根治性岩石切除術提供了額外的機會。有角度的顯微外科器械和有角度的內窺鏡的使用也減少了對岩石切除術和其他更徹底的顱底暴露的需要。

解剖和切除操作應嚴格遵循顯微外科原則。它們要求使用尖銳的解剖方法，避免使用鈍的解剖方法。鈍性剝離包括拉動或推動脆弱的組織以打開或形成剝離平麵，可導致缺血性和牽引性損傷。所有暴露在外的大腦表麵應覆蓋一片Telfa，以避免在轉移儀器過程中無意中損傷大腦皮層，以及顯微鏡強光產生的熱量引起的幹燥損傷。

良性腫瘤，如腦膜瘤，在去膨化之前，應首先在其硬腦膜底部斷流，然後才以零碎的方式切除。腫瘤的一致性通常影響腫瘤切除所需的剝離程度。將一小塊纖維性腫瘤碎片粘附在關鍵的神經血管結構上可顯著降低並發症的風險。為了基本實現手術野無腫瘤而進行的過於激進、輕率和過度熱心的切除會使外科醫生和患者術後都感到失望。

我經常抗拒切除附著在腦神經VII上的最後一小塊聽瘤的強烈誘惑:留下剩下的一小塊，大約2%的腫瘤，將避免患者無法接受的嚴重麵部虛弱。放射外科已經證明，腫瘤小殘留的長期控製是很容易實現的。

腫瘤扭曲了正常的解剖結構，經常使腦神經移位和伸展，在其囊上形成動脈分支/穿孔。我經常識別正常解剖結構，並朝著與關鍵結構平行的方向處理異常/扭曲的解剖結構，以降低受傷的風險。單極刺激探頭有助於識別和追蹤腦神經。重要的是要尊重蛛網膜和軟膜平麵，以維持神經的血液供應，減少穿孔血管損傷的風險。保存包括穿支和靜脈在內的脈管係統對於維持功能至關重要。

為了進一步保護功能，我使用持續的液體衝洗來清理手術野，這樣我就可以避免將吸入器放置在與脆弱的顱神經、穿孔血管和靜脈緊密接觸的地方。

在顱底狹小的工作空間內，重要的是在尊重腫瘤囊的同時，使用超聲吸引器積極地為腫瘤減壓。囊內腫瘤減壓術可以靈活地動員腫瘤囊，擴大工作角度，通過蛛網膜進行顯微解剖。這一重要原則防止了對大體積腫瘤的無意用力拉扯和推壓，這往往會導致腦神經和血管損傷。它還可以使外科醫生避免在囊的角落進行盲目的解剖。

如果腦神經與腫瘤囊粘附非常緊密，我會用非常細的鑷子輕輕抓住並剝開包裹神經的蛛網膜，並將其與腫瘤囊分開，而不直接操作腦神經。應盡量避免或減少對神經組織和腦神經的操作。

為了整個手術過程的成功，外科醫生必須表現出耐心並保持鎮靜，特別是在手術的最後幾個小時，當進行最關鍵的解剖時。技術效率是成功的關鍵，因為低效的手術操作會導致操作員疲勞和患者失望的結果。乏力做影響手術判斷，是造成手術人員失誤的主要原因之一，但尚未得到充分認識。這就是為什麼我明智地使用耗時的廣泛顱底截骨術的原因之一。

手術的早期，不太關鍵的部分應該有效地進行，這樣，反過來，我就有能力把最大的注意力集中在保護腦神經和穿孔上。持續時間超過12小時的操作必須進行。

第一次手術為治愈提供了最好的機會(大體全切除)，因此應盡一切努力實現這一目標。患者的健康是最大的目標，而不是外科醫生的教條(也就是說，在住院醫生和實習醫生期間學到的東西)或他/她的議程。在行動的緊張時刻，人們可能會下意識地或不情願地忽視這一原則。

做顱底手術時，我感覺最深舒適的坐著使用扶手操作。外科醫生自己的舒適可以防止疲勞，並允許順利的顯微外科解剖操作在手術的關鍵時刻。這些關鍵的操作通常需要在後期的操作中，當疲勞出現時。

我使用喉舌盡量減少頻繁、重複和非故意的運動，不間斷地繼續進行雙側解剖。例如，吹口可以讓我避免反複交出儀器，以便使用顯微鏡的手柄重新聚焦顯微鏡。為了達到顯微手術的效率，口腔是絕對不可缺少的，但使用它需要一個學習曲線。

通過顯微鏡或內窺鏡顯示手術視圖的監視器應可供手術室團隊的其他成員使用。這些監控器使他們能夠跟蹤手術流程，並提醒他們下一步將需要哪些解剖儀器。詳情請參閱有關的章節外科醫生的哲學和手術姿勢．

術後腦脊液瘺的出現很容易破壞一個具有挑戰性的手術後巨大結果的喜悅。在可能的情況下，在顱底腫瘤切除術後，水密硬腦膜封閉是非常可取的。使用腦膜周圍或闊筋膜優於同種異體硬膜移植。暴露時收獲的帶血管的包膜是理想的材料。顱內空間與鼻道或口咽之間的大量通信需要血管帶蒂皮瓣來關閉。

在大多數情況下，當鼻道或口咽與顱內空間之間的直接通信不明顯時，當硬腦膜初次封閉不可行的時候，可以使用脂肪條進一步閉塞硬腦膜缺損(即，硬腦膜內手術包括前、後路岩石切除術)。如果進入額竇，應刮除黏膜，並使用顳肌塊堵塞額口。我也可以用一塊帶血管的腦殼包裹暴露的鼻竇。或者，骨蠟混合杆菌肽粉可用於填充鼻竇。

涉及輻射組織的再手術麵臨著獨特的挑戰和並發症，需要我們整形外科同事的參與，他們的專家意見。

術後計算機斷層掃描(CT)可以排除明顯的氣腦、血腫或其他並發症，如無症狀的腦腫脹和缺血。這種成像方式將指導病人轉移到常規樓層的時間。

在無明顯腦脊液漏的情況下，大量的氣腦堆積應提醒外科醫生停止腰椎腦脊液引流，並尋找需要手術修複的隱匿性腦脊液瘺。由於顱底手術後可能出現遲發性腦積水，如果暫時腰椎引流或手術修複無效，腦脊液漏可能需要放置腦室-腹膜分流器進行修複。

• 顱底手術對身體的要求很高，有時會讓人筋疲力盡，而且很危險。神經外科醫生在任何時候，包括在壓力下，都必須是果斷、謹慎和平靜的。外科醫生是“船的船長”，一個受人尊敬的領導者，他需要向手術室的工作人員和團隊的其他成員灌輸信心。因此，有沒有隨時為貶低或批評行為找借口。如果外科醫生行為不當，他/她的行為會破壞手術的成功，損害患者的健康。
• 花時間在顯微外科實驗室學習複雜的顱底解剖是沒有捷徑的。
• 年輕的外科醫生必須與經驗豐富的導師一起學習和發展成功顯微外科手術所必需的技術的微妙之處。
• 外科醫生需要是經顱和內窺鏡技術方麵的專家，手術方法應該針對每個患者，而不是由外科醫生的培訓、興趣或舒適度決定。
• 手術準備需要全麵解讀術前圖像，包括血管研究。靜脈往往沒有得到應有的重視;靜脈梗塞對病人來說是毀滅性的。
• 如果有疑問，移除更多的骨頭，避免大腦收縮。然而，應避免武斷和輕率地使用顱底截骨術。
• 應盡量避免使用固定牽開器。通過以下操作盡量減少固定牽開器的使用:
  • 放置腰椎引流管
  • 病人體位利用重力收縮
  • 明智地使用顱底截骨術，輔以創新的手術走廊，旨在最大限度地減少腦後縮和腦內侵
  • 蛛網膜大開
  • 動態移動手持吸入裝置，使目標暴露。這項技術需要熟練的雙手。
  • 深入了解病變的三維解剖結構，並利用顱底標誌將術前成像數據轉移到手術野，將允許外科醫生通過有限的工作空間安全移除病變。靈活的工作角度比寬敞的工作空間更重要。
• 銳性夾層是夾層的唯一選擇。侵襲性鈍性剝離可導致缺血性損傷和牽引損傷。
• 腫瘤，包括腦膜瘤，應該首先去血管化，去體積，然後解剖。這是成功的秘訣。
• 我用精細的鑷子，用包裹腦神經的蛛網膜作為把手，將神經從動員的腫瘤囊上輕輕剝開。這種手法防止直接操縱神經。
• 手術的初始、不太關鍵的部分應有效地進行，以便外科醫生可以在不疲勞的情況下進入後期和最關鍵的階段。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch02