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枕

最後更新日期:2021年6月22日

開放 目錄:Pulvinar

摘要

客觀的:由於目標的深度、周圍的關鍵神經結構以及複雜的動脈和靜脈關係，進入枕骨的方法仍然具有挑戰性。本研究的目的是比較枕部不同部位的手術入路，並檢查內鏡作為手術顯微鏡輔助在該區域的療效。

方法:對6具福爾馬林固定的人屍體頭部，通過5種入路對枕部進行了檢查:4例在天幕上方，1例在天幕下方。每一種方法都使用手術顯微鏡和0°或45°剛性內窺鏡進行。

結果枕旁有一個側腦室和一個內側腦池麵，由穹窿和脈絡膜裂分開，後者包裹枕後表麵。枕下內側池部分可進一步分為上、下兩部分。頂葉上入路適用於上腦室和腦池部位的病變。半球間楔前葉入路和後胼胝體入路適用於形成心房前壁的枕部及鄰近的腦池部分。腦後半球間經小腦幕入路適用於腦池下部病變，小腦上幕下入路適用於腦池下部和內側病變。顯微鏡提供了滿意的腦室和腦池表麵的枕窩和鄰近的神經和血管結構。內窺鏡提供枕下和鄰近結構的多角度和更廣泛的視圖。

結論:內窺鏡和顯微外科技術的結合允許最佳暴露枕窩。

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介紹

丘腦枕核是最大最後的丘腦核，是大腦中最難進入的部位之一。它可以是病理病變的部位，如海綿狀和動靜脈畸形和膠質瘤。7日,14日,19日,34歲的43枕部位於半球間裂附近，部分位於側腦室，部分位於小腦幕切跡後部的腦池。進入枕骨的手術適應症是一個有爭議的問題，手術入路是具有挑戰性的，因為該區域的複雜解剖。27日,36然而，邊界清楚的膠質瘤、出血性動靜脈和海綿狀畸形可能是合理的手術候選。14日,43歲據報道，在這種深度曝光中，內窺鏡比顯微鏡有優勢，包括更小的開顱手術，更少的剝離，最小的回縮，和更高度放大的焦點曝光。8、13、21、23、26日36盡管有這些優勢，目前還沒有關於枕下的內鏡入路的報道。

方法

本文對6例經福爾馬林固定、彩色矽膠注射的成人頭顱枕部周圍的解剖及手術入路進行了研究。天幕以上入路包括頂小葉上入路、後半腦間經穹窿入路、後半腦間經胼胝體入路和後半腦間經穹窿入路。所有入路均在手術顯微鏡和硬內窺鏡下檢查與枕下可觸及部分相關的可見神經和血管結構。在本研究中，枕部被穹窿和脈絡膜裂分為腦室和腦池兩個部分。顯微解剖采用卡爾蔡司(Carl Zeiss AG)手術顯微鏡提供的3× ~ 40×放大倍數進行。

內鏡解剖采用0°和45°角，4 mm直徑光學和30°角，2.7 mm直徑光學，18cm Hopkins內窺鏡(Karl Storz GmbH & Co)，固定內窺鏡支架，連接氙氣光源和高清攝像頭。

結果

枕下區顯微外科解剖

枕部有側腦室麵和麵向四軸池和周圍池的側腦室麵，四軸池和周圍池由穹窿小腳和脈絡膜裂分開，後者圍繞著枕部的上、後、下表麵(圖1-3)。腦池部分分為上半部和下半部。可根據病變的部位選擇幕上或幕下手術入路。

圖1。枕下神經關係。A:枕葉冠狀麵後視圖，顯示側腦室心房和四軸池。枕部的腦室部和腦池部，由穹窿的小腿分開，都暴露出來了。通過切除海馬旁回和扣帶回峽部，暴露出枕下腦池部分。鬆果體位於脾的下方。上丘位於枕下內側。B、C:右枕後腦池部分逐步顯露。右枕葉冠狀切麵(B)。枕葉的心室部分暴露在心房中。枕後腦池部分隱藏在穹窿的小腿和扣帶回的峽部。 The anterior end of the calcarine sulcus extends forward between the parahippocampal gyrus and the isthmus. The posteromedial edge of the crus of the fornix blends into the isthmus of the cingulate gyrus. Coronal section through the right occipital lobe after removal of the area bordering the isthmus of the cingulate gyrus (C). The pulvinar sits in the anterior wall of the atrium laterally and the quadrigeminal cistern medially. The lateral geniculate body, a component of the pulvinar, extends downward from the lower surface of the pulvinar into the roof of the ambient cistern. D and E: Stepwise exposures of the posteromedial part of the right hemisphere. The inferomedial edge of the cisternal part of the pulvinar is exposed to the right of the pineal gland. The calcarine sulcus extends forward from the occipital pole and along the lower edge of the pulvinar and pineal gland between the parahippocampal gyrus and the isthmus of the cingulate gyrus. The green dashed line extends along the calcarine sulcus (D). The medial surface of the occipital lobe has been opened to expose the atrium of the lateral ventricle (E). Amb. = ambient; Calc. = calcarine; Caud. = caudate; Chor. = choroid, choroidal; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gen. = geniculate; Gl. = gland; Gyr. = gyrus; Inf. = inferior; Lat. = lateral; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Nucl. = nucleus; Par. Occ. = parieto-occipital; Parahippo. = parahippocampal; Plex. = plexus; Splen. = splenium; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; Vent. = ventricular, ventricle. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖1。枕下神經關係。A:枕葉冠狀麵後視圖，顯示側腦室心房和四軸池。枕部的腦室部和腦池部，由穹窿的小腿分開，都暴露出來了。通過切除海馬旁回和扣帶回峽部，暴露出枕下腦池部分。鬆果體位於脾的下方。上丘位於枕下內側。B、C:右枕後腦池部分逐步顯露。右枕葉冠狀切麵(B)。枕葉的心室部分暴露在心房中。枕後腦池部分隱藏在穹窿的小腿和扣帶回的峽部。 The anterior end of the calcarine sulcus extends forward between the parahippocampal gyrus and the isthmus. The posteromedial edge of the crus of the fornix blends into the isthmus of the cingulate gyrus. Coronal section through the right occipital lobe after removal of the area bordering the isthmus of the cingulate gyrus (C). The pulvinar sits in the anterior wall of the atrium laterally and the quadrigeminal cistern medially. The lateral geniculate body, a component of the pulvinar, extends downward from the lower surface of the pulvinar into the roof of the ambient cistern. D and E: Stepwise exposures of the posteromedial part of the right hemisphere. The inferomedial edge of the cisternal part of the pulvinar is exposed to the right of the pineal gland. The calcarine sulcus extends forward from the occipital pole and along the lower edge of the pulvinar and pineal gland between the parahippocampal gyrus and the isthmus of the cingulate gyrus. The green dashed line extends along the calcarine sulcus (D). The medial surface of the occipital lobe has been opened to expose the atrium of the lateral ventricle (E). Amb. = ambient; Calc. = calcarine; Caud. = caudate; Chor. = choroid, choroidal; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gen. = geniculate; Gl. = gland; Gyr. = gyrus; Inf. = inferior; Lat. = lateral; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Nucl. = nucleus; Par. Occ. = parieto-occipital; Parahippo. = parahippocampal; Plex. = plexus; Splen. = splenium; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; Vent. = ventricular, ventricle. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖2。枕部的關係。A:上位圖，左側保留穹窿和脈絡膜叢，右側切除。枕下由側腦室後部沿心房前壁延伸至枕下池麵，枕下池麵包括膝狀體。枕葉的腦室部分(藍色陰影區)位於脈絡膜裂的側麵。枕後池部分隱藏在穹窿的內側(紅色陰影區域)。B:枕後上視。鬆果體位於枕突內側麵的下半部分之間，枕突懸垂於上丘。穹窿的右小腿被分開，並從脈絡膜裂隙提起，脈絡膜裂隙標誌著枕窩的腦池麵(紅色陰影區)和腦室麵(藍色陰影區)的邊界。C:右枕後外側位。 Both the ventricular (blue shaded area) and cisternal (red shaded area) parts, separated by the crus of the fornix, are exposed. The internal cerebral and occipital veins have been exposed in the quadrigeminal cistern. D: Medial view of the right hemisphere. The body of the corpus callosum and the fornix have been removed. The crus of the fornix wraps around the atrial surface of the pulvinar. The pulvinar projects into the atrium and quadrigeminal cistern. The posterior part of the splenium of the corpus callosum crosses posterior to the pulvinar and pineal gland. The anterior end of the calcarine sulcus separates the isthmus of the cingulate and parahippocampal gyri at the posterior inferior edge of the pulvinar. E: Inferomedial view. The inferior edge of the pulvinar extends to the anterior edge of the lateral geniculate bodies. F: Inferior view. The anterior edge of the lateral geniculate body is at the lower lateral edge of the pulvinar. The pulvinar faces the quadrigeminal and ambient cisterns. Amb. = ambient; Calc. = calcarine; Caud. = caudate; Cer. = cerebellar, cerebral; Chor. = choroid, choroidal; Cing. = cingulate; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gen. = geniculate; Gl. = gland; Gyr. = gyrus; Hippo. = hippocampus; Int. Occ. V. = internal occipital vein; Lat. = lateral; Med. = medial; Nucl. = nucleus; Par. Occ. = parieto-occipital; Parahippo. = parahippocampal; Ped. = peduncle; Plex. = plexus; Quad. = quadrigeminal; Splen. = splenium; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; Vent. = ventricular, ventricle. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖2。枕部的關係。A:上位圖，左側保留穹窿和脈絡膜叢，右側切除。枕下由側腦室後部沿心房前壁延伸至枕下池麵，枕下池麵包括膝狀體。枕葉的腦室部分(藍色陰影區)位於脈絡膜裂的側麵。枕後池部分隱藏在穹窿的內側(紅色陰影區域)。B:枕後上視。鬆果體位於枕突內側麵的下半部分之間，枕突懸垂於上丘。穹窿的右小腿被分開，並從脈絡膜裂隙提起，脈絡膜裂隙標誌著枕窩的腦池麵(紅色陰影區)和腦室麵(藍色陰影區)的邊界。C:右枕後外側位。 Both the ventricular (blue shaded area) and cisternal (red shaded area) parts, separated by the crus of the fornix, are exposed. The internal cerebral and occipital veins have been exposed in the quadrigeminal cistern. D: Medial view of the right hemisphere. The body of the corpus callosum and the fornix have been removed. The crus of the fornix wraps around the atrial surface of the pulvinar. The pulvinar projects into the atrium and quadrigeminal cistern. The posterior part of the splenium of the corpus callosum crosses posterior to the pulvinar and pineal gland. The anterior end of the calcarine sulcus separates the isthmus of the cingulate and parahippocampal gyri at the posterior inferior edge of the pulvinar. E: Inferomedial view. The inferior edge of the pulvinar extends to the anterior edge of the lateral geniculate bodies. F: Inferior view. The anterior edge of the lateral geniculate body is at the lower lateral edge of the pulvinar. The pulvinar faces the quadrigeminal and ambient cisterns. Amb. = ambient; Calc. = calcarine; Caud. = caudate; Cer. = cerebellar, cerebral; Chor. = choroid, choroidal; Cing. = cingulate; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gen. = geniculate; Gl. = gland; Gyr. = gyrus; Hippo. = hippocampus; Int. Occ. V. = internal occipital vein; Lat. = lateral; Med. = medial; Nucl. = nucleus; Par. Occ. = parieto-occipital; Parahippo. = parahippocampal; Ped. = peduncle; Plex. = plexus; Quad. = quadrigeminal; Splen. = splenium; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; Vent. = ventricular, ventricle. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖3。枕部的關係。答:內側的觀點。枕葉的右心房和腦池表麵暴露。冠狀麵沿鬆果體前緣(綠色虛線)沿枕下前上緣延伸。鬆果體位於枕下部的內側和脾後緣的前部。B:劣質的觀點。枕後腦池部分暴露在四軸腦池和周圍腦池中。大腦後動脈鈣質支穿過腦池。顯露出起源於大腦後動脈的右側基底和左側腦內靜脈以及內側和外側後脈絡膜動脈。 C: Superior view. Axial section of the right hemisphere at the level of the body of the lateral ventricle. The choroid plexus, crus of the fornix, and superior choroidal vein have been exposed. The crus of the fornix wraps around the posterior surface of the pulvinar and arches superomedially toward the splenium. The choroidal fissure is the narrow cleft between the crus of the fornix and the ventricular part of the pulvinar along which the choroid plexus is attached. D: Enlarged superior view. The choroidal fissure has been opened and the fornix has been displaced medially to expose the pineal gland, cisternal part of the pulvinar, and medial posterior choroidal artery. The internal cerebral vein passes medial to the pulvinar. A. = artery; Amb. = ambient; Calc. = calcarine; Cer. = cerebral; Chor. = choroid, choroidal; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gl. = gland; Inf. = inferior; Int. = internal; Lat. = lateral; L.P.Ch.A. = lateral posterior choroidal artery; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; P.C.A. = posterior cerebral artery; Plex. = plexus; Quad. = quadrigeminal; Rt. = right; Splen. = splenium; Str. = striate; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; Thal. = thalamo; V. = vein; Vent. = ventricular, ventricle. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖3。枕部的關係。答:內側的觀點。枕葉的右心房和腦池表麵暴露。冠狀麵沿鬆果體前緣(綠色虛線)沿枕下前上緣延伸。鬆果體位於枕下部的內側和脾後緣的前部。B:劣質的觀點。枕後腦池部分暴露在四軸腦池和周圍腦池中。大腦後動脈鈣質支穿過腦池。顯露出起源於大腦後動脈的右側基底和左側腦內靜脈以及內側和外側後脈絡膜動脈。 C: Superior view. Axial section of the right hemisphere at the level of the body of the lateral ventricle. The choroid plexus, crus of the fornix, and superior choroidal vein have been exposed. The crus of the fornix wraps around the posterior surface of the pulvinar and arches superomedially toward the splenium. The choroidal fissure is the narrow cleft between the crus of the fornix and the ventricular part of the pulvinar along which the choroid plexus is attached. D: Enlarged superior view. The choroidal fissure has been opened and the fornix has been displaced medially to expose the pineal gland, cisternal part of the pulvinar, and medial posterior choroidal artery. The internal cerebral vein passes medial to the pulvinar. A. = artery; Amb. = ambient; Calc. = calcarine; Cer. = cerebral; Chor. = choroid, choroidal; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gl. = gland; Inf. = inferior; Int. = internal; Lat. = lateral; L.P.Ch.A. = lateral posterior choroidal artery; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; P.C.A. = posterior cerebral artery; Plex. = plexus; Quad. = quadrigeminal; Rt. = right; Splen. = splenium; Str. = striate; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; Thal. = thalamo; V. = vein; Vent. = ventricular, ventricle. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

丘腦是位於基底神經節和中腦之間的小腦幕切口的卵形核塊(圖1-3)。31枕窩從丘腦後方膨出，進入心房和鄰近的身體部分和側腦室的顳角，並進入四軸池。枕下前上緣位於想象的沿鬆果體前緣垂直延伸的水平線(圖2A)。前下界位於外側膝狀體和內側膝狀體的前邊緣。內囊的後肢和尾狀核與丘腦之間的紋狀肌溝構成枕狀肌的外側界限。枕床的內側和下表麵麵對周圍池和四軸池(圖1C)。上丘和下丘位於枕下內側的下方(圖2和圖3)。

在通過半球間裂從後方接近枕後時，將在隱藏在枕下的枕後緣之前遇到脾後緣。將入路向前引導至脾下方，將在成對的枕葉下半部分內側的中線處遇到鬆果體(圖2B)。枕下肌在四軸腦池外側的鬆果體後端稍後方膨大。在四軸腦池的側壁中，隻有一小部份腦枕的腦池表麵的內下方顯露出來。腦池表麵較大的外側部分隱藏在枕葉前麵，隻有在向後收縮時才能看到。由於脾穿過枕骨上方和後方，因此可以沿脾上表麵進路或沿下軌跡穿過脾後入路。

穹窿的小腿和脈絡膜裂在腦池和心室麵交界處包圍枕上、後、下表麵(圖1、2B、3C和3D)。脈絡膜裂隙是介於穹窿小腿和丘腦之間的狹窄的c形裂隙，脈絡膜叢沿著它附著。枕窩的腦池麵麵對四叉腦池，如果經側腦室後體和心房入路，可通過打開脈絡膜裂暴露。另一個重要的關係與鈣質溝有關，鈣質溝向前延伸，其前邊在枕下邊緣處相交於扣帶峽部與海馬旁回的交界處。四叉腦池的裂隙向外側延伸，位於枕葉的前緣和枕窩的腦池麵之間，直至穹窿在腦池和腦室麵的交界處環繞枕窩的位置。海馬旁回與扣帶回峽部的交界處形成了麵對枕腦池部分的腦裂的後緣(圖1-3)。這個連接是在扣帶溝的前端切入並部分分離扣帶和海馬旁回的地方形成的。穹窿小腿的後內側邊緣向後延伸，在與扣帶回峽部接壤的區域融入枕皮質。

脈絡膜後動脈先在枕神經池表麵的下方，然後在枕神經池表麵的後方和上方，然後通過脈絡膜裂到達顳角、心房和側腦室體的脈絡膜叢。脈絡膜內側後動脈起源於大腦後動脈近端部分的後內側，繞過枕神經池部分到達脈絡膜裂並進一步腹側(圖3B)。脈絡膜後外側動脈發源於周圍池和四股池的大腦後動脈，繞過枕後內側表麵，經脈絡膜裂終止於心房和枕下的脈絡膜叢(圖3B)。

枕旁周圍的重要靜脈是腦內靜脈、基底靜脈和枕內靜脈，以及蓋倫靜脈的其他支流。腦內靜脈引流半球深部，沿內側表麵走行;枕內靜脈穿過枕後池麵，引流與鈣質溝交界區域的前部(圖2C、3B和3D)。大腦後動脈分叉入頂枕動脈和鈣腦動脈，在枕下繞中腦走行，穿過四叉腦池外側。

接近帕維納爾

頂葉上入路

上頂葉入路可進入上心房、側腦室後體和腦池表麵上部之間的枕部表麵。該入路首先進入側腦室體的後部和鄰近心房的部分，需要打開脈絡膜裂、同側穹窿或穹窿後麵的內側心房麵，以到達枕窩的池麵(圖4B和C)。內囊的後肢與暴露的外側邊緣交界。采用四分之三俯臥位，臉朝向地板，使頂葉區域最上方，打開硬腦膜，椎弓根朝向上矢狀竇，皮質切口沿上頂葉指向後體和心房(圖4A)。內窺鏡檢查的軌跡與顯微鏡檢查的軌跡相同。該方法的缺點是由於光輻射和語音通路的中斷，可能導致非優勢半球的視覺空間功能障礙和優勢半球的失語。17

圖4。頂葉上入路。答:插圖顯示頭皮切口(紅色曲線)。皮質切口穿過頂葉上(黑色虛線)。B:側腦室顯微鏡視圖。穹窿腳的外側邊緣，脈絡膜裂，和脈絡膜叢穿過枕窩的腦室部分的內側邊緣。枕窩的腦池部分隱藏在小腿穹窿之下。C:顯微鏡下，打開脈絡膜裂隙，向內側收縮穹窿，可以看到枕下的腦池麵。鬆果體、上丘和內側後脈絡膜動脈暴露在四軸池中。D:開脈絡膜裂後0°內窺鏡。 The superior and medial surfaces of the cisternal part of the pulvinar, internal cerebral veins, medial posterior choroidal artery, and pineal gland have been exposed. E: The 45° endoscope is directed laterally through the choroidal fissure and below the pulvinar toward the lateral geniculate body and superior colliculus. Ant. = anterior; Cer. = cerebral; Chor. = choroid, choroidal; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gen. = geniculate; Gl. = Gland; Hippo. = hippocampus; Int. = internal; Lat. = lateral; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Par. = parietal; P.C.A. = posterior cerebral artery; Plex. = plexus; Sup. = superior; V. = vein; Vent. = ventricular. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖4。頂葉上入路。答:插圖顯示頭皮切口(紅色曲線)。皮質切口穿過頂葉上(黑色虛線)。B:側腦室顯微鏡視圖。穹窿腳的外側邊緣，脈絡膜裂，和脈絡膜叢穿過枕窩的腦室部分的內側邊緣。枕窩的腦池部分隱藏在小腿穹窿之下。C:顯微鏡下，打開脈絡膜裂隙，向內側收縮穹窿，可以看到枕下的腦池麵。鬆果體、上丘和內側後脈絡膜動脈暴露在四軸池中。D:開脈絡膜裂後0°內窺鏡。 The superior and medial surfaces of the cisternal part of the pulvinar, internal cerebral veins, medial posterior choroidal artery, and pineal gland have been exposed. E: The 45° endoscope is directed laterally through the choroidal fissure and below the pulvinar toward the lateral geniculate body and superior colliculus. Ant. = anterior; Cer. = cerebral; Chor. = choroid, choroidal; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gen. = geniculate; Gl. = Gland; Hippo. = hippocampus; Int. = internal; Lat. = lateral; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Par. = parietal; P.C.A. = posterior cerebral artery; Plex. = plexus; Sup. = superior; V. = vein; Vent. = ventricular. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

微觀的觀點。首先暴露的結構是後體枕麵和側腦室心房、脈絡膜叢、脈絡膜裂和穹窿的腳(圖4B)。為了避免損傷穹窿和確保足夠的手術空間，脈絡膜裂必須足夠打開，以便在前側和側側穹窿和枕床之間進行分離。然後，向內側和後方拉開穹窿後，顯露同側腦內靜脈和基底靜脈、腦後動脈池段和內側後脈絡膜動脈池、鬆果體、四軸和後方周圍池(圖4C)。該入路難以顯露對側腦內靜脈、滑車神經、幕緣、外側膝狀體。顯微鏡提供了滿意的暴露腦室和枕窩的上側腦池表麵。間膜形成第三腦室的頂板，腦內靜脈和內側後脈絡膜動脈通過它可以在鬆果體前暴露。該顯微鏡適用於累及四軸腦池的腫瘤，適用於向外延伸至腦池的腫瘤，以及如果腫瘤延伸至側腦室的後體和心房。30.

內窺鏡視圖。加入0°內窺鏡可以很好地顯示腦室上部和腦池部枕部。通過脈絡膜裂向內側推進0°內窺鏡，可以看到脈絡膜後動脈、腦內靜脈、上丘和鬆果體(圖4D)。可以看到對側腦內靜脈，沒有額外的回縮。45°內窺鏡的尖端穿過脈膜裂並沿穹窿前進，以很好地顯示四齒池中的上丘。45°內窺鏡向內暴露了鬆果體、腦內靜脈、內側後脈絡膜動脈，比顯微鏡下麵對後三腦室的鬆果體、腦內靜脈、上丘、枕麵有更好的觀察。斜向內窺鏡可以更好地觀察毗鄰脈絡膜裂的四齒池，尤其是脈絡膜後動脈。將45°內窺鏡向枕下側方向引導，可以很好地看到在顯微鏡下很難看到的外側膝狀體(圖4E)。0°和45°內窺鏡將視野擴展到枕骨腦池部分的外側、內側和下限。雖然內窺鏡可以提供與顯微鏡相同的視圖，但內窺鏡有兩個優點。一個優點是更好地顯示枕後腦池表麵的外側和內側界限。 The other is control of the proximal part of the posterior choroidal arteries as they wrap around the pulvinar. Morcos and Kaibara24據報道，一些外側枕背動靜脈畸形有脈絡膜喂食器。在顯微鏡和內窺鏡下均可看到整個心室。

後半球間經椎間入路

後半球間經穹窿入路經枕葉內側楔前葉開路(圖5A)，與經頂葉上入路相比，進入心房內側壁的位置略低且更靠後。它需要打開脈絡膜裂隙，露出鄰近的枕後腦池麵。14、17由於該入路沿半球的內側麵走行，因此也可在進入心房之前暴露枕窩的心室麵。在此方法中，如果病變一側向下放置，則允許楔前葉遠離大腦鐮。這種入路可能需要額外的枕葉內側回縮，並提供一個狹窄的手術通道和入路角度。減少回縮需要的另一種方法是將枕葉置於依賴位置，以便在腦脊液切除時，同側枕葉遠離大腦鐮而不回縮。鏡下入路通過楔前葉表麵的皮質切口進入後體和心房。然而，對於內窺鏡入路，一旦內窺鏡進入心房，就不需要額外的腦回縮。

圖5。後半球間經穹窿入路。答:右楔前葉皮層切口(黑色虛線)通向心房。插圖顯示皮膚切口(紅色曲線)。B:側腦室顯微鏡視圖。穹窿的小腿、脈絡膜裂、脈絡膜叢和枕部的腦室部分已暴露出來。與圖3所示的頂葉上入路相比，側腦室的入路角度略低，從內側到外側。C:顯微鏡下打開脈絡膜裂暴露枕下和上丘的腦池表麵。D: 0°內窺鏡下顯露枕窩和上丘腦池部分的後表麵和內側表麵。E: 45°內窺鏡角度側露外側膝狀體位於脈絡膜後外側和大腦後動脈的下前緣。 Caud. = caudate; Cer. = cerebral; Chor. = choroid, choroidal; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gen. = geniculate; Int. = internal; Lat. = lateral; L.P.Ch.A. = lateral posterior choroidal artery; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Occip. = occipital; Par. Occip. = parieto-occipital; P.C.A. = posterior cerebral artery; Plex. = plexus; Post. = posterior; Splen. = splenium; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; V. = vein; Vent. = ventricular, ventricle. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖5。後半球間經穹窿入路。答:右楔前葉皮層切口(黑色虛線)通向心房。插圖顯示皮膚切口(紅色曲線)。B:側腦室顯微鏡視圖。穹窿的小腿、脈絡膜裂、脈絡膜叢和枕部的腦室部分已暴露出來。與圖3所示的頂葉上入路相比，側腦室的入路角度略低，從內側到外側。C:顯微鏡下打開脈絡膜裂暴露枕下和上丘的腦池表麵。D: 0°內窺鏡下顯露枕窩和上丘腦池部分的後表麵和內側表麵。E: 45°內窺鏡角度側露外側膝狀體位於脈絡膜後外側和大腦後動脈的下前緣。 Caud. = caudate; Cer. = cerebral; Chor. = choroid, choroidal; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gen. = geniculate; Int. = internal; Lat. = lateral; L.P.Ch.A. = lateral posterior choroidal artery; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Occip. = occipital; Par. Occip. = parieto-occipital; P.C.A. = posterior cerebral artery; Plex. = plexus; Post. = posterior; Splen. = splenium; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; V. = vein; Vent. = ventricular, ventricle. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

微觀的觀點。通過楔前葉打開後首先露出的結構是枕葉的心房麵和沿脈絡膜裂的結構(圖5B)。從心房打開脈絡膜裂暴露了上和鄰近的枕後池麵，但由於暴露的方向從內側到外側，下和內側麵暴露有限(圖5C)。通過半球間裂入路，在通過心房內側壁打開之前，也可以暴露腦池表麵。可見同側腦內靜脈、上丘、內側脈絡膜後動脈。第三腦室、滑車神經、外側膝狀體難以看到。由於入路軌跡從內側到外側，即使打開了脈絡膜裂或相鄰的半球內側麵，經腦室通路也隻能有限地進入周圍池和四軸池的結構。顯微鏡的主要缺點是它比內窺鏡提供更窄的進入和進入角度。16、17、22

內窺鏡視圖。0°內窺鏡能很好地顯示後椎體、心房和鄰近枕窩的腦池麵(圖5D)。0°內窺鏡從心房經脈絡膜裂隙推進，可以看到鬆果體、脈絡膜後內側動脈、大腦後動脈和大腦內靜脈(圖5D)。引導45°內窺鏡向內側增加了上丘的暴露。將45°內窺鏡引導至枕下外側，暴露外側膝狀體，為近端部分控製周圍池和四軸池內的大腦後動脈和脈膜後動脈提供了通道，以處理血管病變(圖5E)。0°和45°內窺鏡均提供了對上腦池外側和內側麵的良好觀察。

後半球間經胼胝體入路

後半腦間經胼胝體入路提供3條進入枕骨窩的路徑。兩個通過胼胝體，一個到側腦室。脾位於枕後上方和後方。一種路徑為經四股池頂至脾後緣前方至枕後池部上表麵，另一種路徑為沿下軌跡經脾後緣至枕後池部後表麵。第三個入路指向枕旁室麵外側。該入路的脾切口直接穿過峽部附近或內側的扣帶回或海馬旁回的交界處。後胼胝體經胼胝體徑路既可向內側到達枕窩池麵(圖6)，也可向外側到達側腦室後體和心房(圖8)。一種徑路是半球間膜入路，穿過枕窩間膜從內側到達枕窩池部。20.另外2條通路分別經過脾後緣和扣帶回，最初從外側到達腦室部分。

圖6。後半球間經胼胝體入路(半球間膜間入路)。答:正中線(黑色虛線)打開脾。圖中顯示頭皮切口(紅色曲線)。B:通過脈絡膜可以看到間膜、腦內靜脈、內側後脈絡膜動脈和枕部的腦池部分。C:泰拉已經被移走了。D: 0°內窺鏡，右側腦內靜脈向內側回縮。E: 45°內窺鏡，向內側傾斜，暴露腦內靜脈之間的鬆果體。調用。=胼胝體; Cer. = cerebral; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Corp.= corpus; Gl. = gland; Inf. = inferior; Int. = internal; Interpos. = interpositum; Lt. = left; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Rt. = right; Sag. = sagittal; Splen. = splenium; Sup. = superior; V. = vein; Vel. = velum. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖6。後半球間經胼胝體入路(半球間膜間入路)。答:正中線(黑色虛線)打開脾。圖中顯示頭皮切口(紅色曲線)。B:通過脈絡膜可以看到間膜、腦內靜脈、內側後脈絡膜動脈和枕部的腦池部分。C:泰拉已經被移走了。D: 0°內窺鏡，右側腦內靜脈向內側回縮。E: 45°內窺鏡，向內側傾斜，暴露腦內靜脈之間的鬆果體。調用。=胼胝體; Cer. = cerebral; Cist. = cisternal; Coll. = colliculus; Corp.= corpus; Gl. = gland; Inf. = inferior; Int. = internal; Interpos. = interpositum; Lt. = left; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Rt. = right; Sag. = sagittal; Splen. = splenium; Sup. = superior; V. = vein; Vel. = velum. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

顯微鏡適用於枕上和內側的病變，如海綿狀畸形達到腦池表麵6對於延伸至心房或第三腦室的病變或向上穿過脾或胼胝體下方內側的病變。2、14顯微鏡下筋膜間入路的優點之一是易於接近延伸至第三腦室的病變。20.

半球間筋膜間入路，內側至外側。通過枕下上方的脾頂入路顯露上腦池表麵的上、內側部分。四分之三俯臥位時，頂區置於最上方，硬腦膜反射向上矢狀竇。胼胝體脾沿中線稍向包藏病灶的枕側切開，打開間膜，顯露腦內靜脈(圖6A、B)。枕膜腦內靜脈外側沿間膜腦內靜脈外側邊緣顯露腦池麵和脈絡膜裂。從腦池側打開脈絡膜裂是困難的，需要廣泛的收縮以暴露枕房麵。這種進入腦池表麵的方法適合於無腦積水的患者，因為手術可以很容易地從中線進行。27

微觀的觀點。打開胼胝體後，首先看到的結構是覆蓋有脈絡膜的腦內靜脈。接下來，顯微鏡的軌跡被稍稍向側麵定向。外側回縮脾，切開脈絡膜後，外側可見腦池枕部內側。脈絡膜裂沿腦內靜脈邊緣穿過暴露的側邊(圖6C)。可見脈絡膜後動脈、鬆果體、腦內靜脈、枕葉內側和上表麵。腦內靜脈輕輕回縮後，腦內靜脈之間容易看到鬆果體，但很難看到四齒池下部的滑車神經、幕緣、外側膝狀體、上丘等結構。

內窺鏡視圖。內窺鏡遵循與顯微鏡相同的軌跡，提供了與顯微鏡看到的相同結構的改進視圖。推進0°內窺鏡可以更好地顯示枕下核、蓋倫複合體、上、下丘和鬆果體的內側腦池表麵的關係(圖6D)。將45°內窺鏡對準脾切口內側並平行於脾切口，將內窺鏡尖端置於脾下緣水平，可以暴露鬆果體和galene靜脈複合體之間的關係(圖6E)。穹窿從內側向外側收縮，暴露出枕骨上表麵和內側表麵以及內側後脈絡膜動脈，該動脈在四股池中穿過枕骨後內側表麵。

內窺鏡增加了暴露枕骨與上丘和下丘的交界處，這是顯微鏡無法做到的。在沒有腦積水的情況下，顯微鏡和內窺鏡都是有用的，因為不需要皮質切開術，減少了癲癇發作和視覺或語言障礙的風險。缺點是由於切口進入脾，有斷開綜合征的風險。由於在每次曝光中可以看到幾乎相同的結構，因此應根據目標的位置選擇路線。

說明情況。13歲女孩出現頭痛症狀。MR成像顯示後側丘腦腫瘤影響枕部(圖7A和B)。通過左側頂骨開顱，後半球間經胼胝體旁靜脈入路(半球間膜間入路)完成腫瘤的全切除。病理符合彌漫性浸潤性2級星形細胞瘤。在她住院期間，她的右側偏癱穩步改善和一次術後發作。她沒有接受輔助治療。她現在離手術已經5年了，沒有腫瘤複發的跡象(圖7C)。

圖7。說明情況。A:軸位t2加權像顯示丘腦後部腫瘤，包括枕部腹側和腦池部分。無腦積水。B:冠狀位t1加權增強圖像。C:軸位t1加權增強圖像顯示5年隨訪無複發跡象。(圖片由AL Rhoton Jr.提供)

圖7。說明情況。A:軸位t2加權像顯示丘腦後部腫瘤，包括枕部腹側和腦池部分。無腦積水。B:冠狀位t1加權增強圖像。C:軸位t1加權增強圖像顯示5年隨訪無複發跡象。(圖片由AL Rhoton Jr.提供)

側經胼胝體入路進入腦室，從外側到內側。該入路通過脾向外側進入側腦室，暴露側腦室的後體和心房。頭部位置和半球間解剖與前路相同(圖8A)。從病灶一側中線斜切胼胝體脾2cm，打開側腦室。腦室表麵的枕窩和脈絡膜裂暴露。打開脈絡膜裂需要廣泛的收縮，暴露枕下的腦池表麵。

圖8。後半球間經胼胝體入路(腦室側經胼胝體入路)。答:扣帶回和脾被打開到中線(黑色虛線)的右側。插圖顯示皮膚切口(紅色曲線)。B:微觀。可見脈絡膜裂、穹窿小腿和枕窩室部。枕窩的腦池部分隱藏在穹窿的小腿下方。C:放大的顯微鏡視圖。打開脈絡膜裂暴露出枕後腦池部分。D:通過脈絡膜裂推進0°內窺鏡可以看到腦內靜脈、鬆果體、脈絡膜後內側動脈、枕後池部分。 Both the superior and inferior colliculi are exposed. Call. = callosum; Cer. = cerebral; Chor. = choroidal; Cist. = cisternal; Corp. = corpus; Fiss. = fissure; Gl. = gland; Int. = internal; Lt. = left; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Rt. = right; Sag. = sagittal; Splen. = splenium; Sup. = superior; V. = vein; Vent. = ventricular. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖8。後半球間經胼胝體入路(腦室側經胼胝體入路)。答:扣帶回和脾被打開到中線(黑色虛線)的右側。插圖顯示皮膚切口(紅色曲線)。B:微觀。可見脈絡膜裂、穹窿小腿和枕窩室部。枕窩的腦池部分隱藏在穹窿的小腿下方。C:放大的顯微鏡視圖。打開脈絡膜裂暴露出枕後腦池部分。D:通過脈絡膜裂推進0°內窺鏡可以看到腦內靜脈、鬆果體、脈絡膜後內側動脈、枕後池部分。 Both the superior and inferior colliculi are exposed. Call. = callosum; Cer. = cerebral; Chor. = choroidal; Cist. = cisternal; Corp. = corpus; Fiss. = fissure; Gl. = gland; Int. = internal; Lt. = left; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Rt. = right; Sag. = sagittal; Splen. = splenium; Sup. = superior; V. = vein; Vent. = ventricular. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

微觀的觀點。打開胼胝體後，側腦室的第一個結構是脈絡膜叢、穹窿和枕部的腦室部分(圖8B)。需要脾外側回縮和穹窿內側活動來顯示深層結構。從心房打開脈絡膜裂，可以看到腦內靜脈、脈絡膜後內側動脈和枕窩的腦池部分(圖8C)。這種入路比半球間膜入路更容易同時看到枕部的兩個部分。枕後腦池部分的內側和上方顯露出來。由於大量血管阻擋視野，很難看到四角形池下部的結構。

內窺鏡視圖。內窺鏡提供了與顯微鏡看到的相同結構的改進視圖。與顯微鏡相比，推進0°內窺鏡能更好地暴露枕窩內側池麵、腦內靜脈和上、下丘之間的關係。將45°內窺鏡向內側引導，可以更廣泛、更好地顯示鬆果體、galenent靜脈複合體和枕葉腦池部分之間的關係(圖8D)。

後半球間經小腦幕入路

該入路沿枕葉和半球間裂與幕開口平行於直竇外側1cm(圖9A)，暴露枕葉下池和內側池麵，但不進入心室麵。它提供了進入周圍池和位於滑車神經水平的四叉頭池底部的病變的通道，但不能進入對側四叉頭池。手術采用四分之三俯臥位3，頭部抬高，使竇彙合於心房稍上方。病變一側的枕麵向下放置，使其放鬆，遠離大腦鐮，從而減少了回縮的需要。10、30切開硬腦膜平行於直竇並距直竇1cm。切開同側羅森塔爾基靜脈周圍的厚蛛網膜，入路從脾下至病灶所在的枕部。

圖9。後半球間經小腦幕入路。答:圖示皮膚切口(圖中紅色曲線)和右小腦幕切口(黑色虛線)。B:微觀。枕下腦池的內側麵深暴露於脾和扣帶回峽部的前邊緣。上丘和滑車神經也暴露在外。C和D: 0°內窺鏡視圖。0°內窺鏡提供了四軸腦池枕部和靜脈和動脈的視圖(C)。45°內窺鏡被引導到正中以顯示四軸腦池的結構(D)。Cer。=腦; Cer. Mes. = cerebellomesencephalic; Cing. = cingulate; Coll. = colliculi; Fiss. = fissure; Gl. = gland; Gyr. = gyrus; Inf. = inferior; Int. = internal; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Occ. = occipital; P.C.A. = posterior cerebral artery; S.C.A. = superior cerebellar artery; Splen. = splenium; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; Tent. = tentorial, tentorium; Transv. = transverse; V. = vein. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖9。後半球間經小腦幕入路。答:圖示皮膚切口(圖中紅色曲線)和右小腦幕切口(黑色虛線)。B:微觀。枕下腦池的內側麵深暴露於脾和扣帶回峽部的前邊緣。上丘和滑車神經也暴露在外。C和D: 0°內窺鏡視圖。0°內窺鏡提供了四軸腦池枕部和靜脈和動脈的視圖(C)。45°內窺鏡被引導到正中以顯示四軸腦池的結構(D)。Cer。=腦; Cer. Mes. = cerebellomesencephalic; Cing. = cingulate; Coll. = colliculi; Fiss. = fissure; Gl. = gland; Gyr. = gyrus; Inf. = inferior; Int. = internal; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Occ. = occipital; P.C.A. = posterior cerebral artery; S.C.A. = superior cerebellar artery; Splen. = splenium; Sulc. = sulcus; Sup. = superior; Tent. = tentorial, tentorium; Transv. = transverse; V. = vein. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

微觀的觀點。硬腦膜被反射到直矢狀竇和蛛網膜被解剖後，在半球間裂深處遇到的第一個結構是枕內靜脈。它從內側鈣質皮質的前部進入蓋倫靜脈，經常阻礙枕葉的進入，但在某些情況下可以移位和保留。枕後麵和內側麵以及通往脈絡膜裂和脈絡膜叢的脈絡膜動脈顯露出來。暴露可沿中腦向側方向暴露周圍池，暴露腦蒂外側緣和大腦後動脈。顯露同側滑車神經、上丘、大腦後動脈、腦內靜脈和基底靜脈。雖然蓋倫靜脈上方的區域暴露出來，但很難看到對側枕窩和四齒池的對側部分(圖9B)。該顯微鏡的缺點是需要將毗鄰天幕的枕葉在鈣腦溝處或附近收縮，這可能導致同向性偏盲，並且可能需要犧牲橋靜脈，包括蓋裏恩靜脈複狀體，以沿四軸池擴大曝光。25、35將枕骨外側的病變帶入手術野是困難的。

內窺鏡視圖。內窺鏡的方向與直竇平行，略側。在小腦幕和直竇下推進0°內窺鏡，露出部分對側四軸腦池和枕內靜脈及蓋倫複合體後麵的枕窩(圖9C)。45°內窺鏡的尖端與直竇平行放置，就在蓋倫靜脈複合體之前，並向側麵轉動。與顯微鏡相比，在對側引導45°內窺鏡可以更好地觀察對側枕骨周圍的關係(圖9D)。內窺鏡減少了對枕葉回縮的需要，並提供了比顯微鏡更好和更廣泛的枕葉後表麵、下表麵和內側表麵的視野。這種方法有空氣栓塞的風險11如果選擇了坐位，其發病率與犧牲橋靜脈引流入小腦幕竇和蓋氏複合體有關。47

Supracerebellar Infratentorial方法

小腦上入路可進入枕部和鬆果體的下池麵和內側，以及脾下表麵、小腦上梗和滑車神經，但不能進入枕部的腦室部分。在四分之三俯臥位或坐位下，在正中行皮膚垂直切口，並進行枕下骨瓣切除術，30.硬腦膜打開，小腦蚓部向下收縮，覆蓋四齒池的厚蛛網膜分隔，形成蓋氏靜脈複合體(圖10A)。該方法沿小腦幕的下表麵延伸至四邊形的下部和周圍池的鄰近部分。這種方法的優點是可以在不破壞重要結構的情況下輕鬆定向。

圖10。Supracerebellar infratentorial方法。答:暴露於蓋倫靜脈的靜脈複合體包括枕內靜脈、基底靜脈和腦內靜脈，這些靜脈幾乎掩蓋了枕下窩的腦池麵。不縮回就看不見左枕窩。插圖顯示中線皮膚切口(紅色虛線)。打開幕的左半邊，並收回左海馬旁回，以改善左枕床的暴露。枕骨位於手術野的側緣。B: 0°內窺鏡視野，扣帶左側峽部和海馬旁回收窄。C: 0°內窺鏡視野，收放海馬旁回和大腦後動脈，顯露枕後下表麵。D:右45°內窺鏡向左側，海馬旁回收窄。 The inferior and medial aspects of the pulvinar have been exposed in the quadrigeminal cistern. Relationships between the pulvinar and internal occipital vein and the superior cerebellar artery, which interrupts the view. Cer. = cerebral; Cer. Mes. = cerebellomesencephalic; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gl. = gland; Gyr. = gyrus; Inf. = inferior; Int. = internal; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Occ.= occipital; Parahippo. = parahippocampal; P.C.A. = posterior cerebral artery; S.C.A. = superior cerebellar artery; Splen. = splenium; Sup. = superior; V. = vein. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖10。Supracerebellar infratentorial方法。答:暴露於蓋倫靜脈的靜脈複合體包括枕內靜脈、基底靜脈和腦內靜脈，這些靜脈幾乎掩蓋了枕下窩的腦池麵。不縮回就看不見左枕窩。插圖顯示中線皮膚切口(紅色虛線)。打開幕的左半邊，並收回左海馬旁回，以改善左枕床的暴露。枕骨位於手術野的側緣。B: 0°內窺鏡視野，扣帶左側峽部和海馬旁回收窄。C: 0°內窺鏡視野，收放海馬旁回和大腦後動脈，顯露枕後下表麵。D:右45°內窺鏡向左側，海馬旁回收窄。 The inferior and medial aspects of the pulvinar have been exposed in the quadrigeminal cistern. Relationships between the pulvinar and internal occipital vein and the superior cerebellar artery, which interrupts the view. Cer. = cerebral; Cer. Mes. = cerebellomesencephalic; Coll. = colliculus; Fiss. = fissure; Gl. = gland; Gyr. = gyrus; Inf. = inferior; Int. = internal; M.P.Ch.A. = medial posterior choroidal artery; Occ.= occipital; Parahippo. = parahippocampal; P.C.A. = posterior cerebral artery; S.C.A. = superior cerebellar artery; Splen. = splenium; Sup. = superior; V. = vein. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

顯微外科的觀點。枕內靜脈、腦基靜脈及小腦裂靜脈外露。枕窩位於枕內靜脈上方，枕內靜脈在枕窩下緣處出於鈣根溝前端(圖10A)。如果枕部不可見，打開小腦幕可使其進入視野，並可通過手術野上三分之一的大腦後動脈分支進入動靜脈畸形。11日,32暴露的血管結構包括大腦後部、小腦上幕分支、後脈絡膜內側動脈、蓋倫靜脈、枕內靜脈和腦靜脈。周圍池底是小腦中梗，內側壁是中腦沿中腦外側溝的中腦。手術野的下緣是上丘，側緣是枕神經池麵。分開小腦幕並抬高海馬旁回可增加枕後突的向上暴露。當靜脈結構阻礙進入枕窩時，可以向內側收回。這種顯微鏡的缺點是可能需要犧牲橋靜脈和減少腦內靜脈進入枕骨。

內窺鏡視圖。由於該入路的工作空間範圍較其他入路更廣，外科醫生可以選擇最佳的位置獲得必要的手術視圖。0°內窺鏡沿左側小腦幕或海馬旁回插入，並將海馬旁回抬高，可增加進入枕後表麵的機會，但小腦上動脈可能會阻礙視野(圖10B和C)。45°內窺鏡將小腦上動脈收窄，可以更好地觀察靜脈複合物和枕後表麵(圖10D)。橫向推進45°內窺鏡可獲得比顯微鏡更好的枕下內側視圖，特別是當枕內靜脈或直竇阻擋顯微鏡視野時(圖10D)。45°內窺鏡比0°內窺鏡能更好地觀察枕骨。

討論

枕部腫瘤可表現為彌漫性病變或局限性病變。局限的病灶可采用顯微手術切除。45這些病變也可能向外生長進入側腦室和第三腦室，因此適合經腦室入路。30.枕下部腫瘤有時生長在後方或下方，延伸至中腦和同側的四叉神經池及周圍池。44在這種情況下，半球間後路經小腦幕入路和小腦幕上下入路可以提供滿意的活檢和選擇性切除。

使用顯微鏡和內窺鏡檢查了五種進入枕下表麵的方法。表1和表2列出了每一種方法所進入的枕下肌的結構和表麵。表3列出了與每種方法相關的潛在並發症。14日,27日,29日,35

頂葉上入路、半球間經穹窿入路和側經胼胝體入路均可直接進入腦室，但角度略有不同，3種入路均可通過脈絡膜裂或穹窿後方進入相鄰的腦池部分。上頂葉入路為最前麵的入路，經椎間隙入路在上頂葉入路稍後進入腦室。經胼胝體入路有兩條路可到達枕旁室麵。一種是通過胼胝體到脾後緣，這是一種更優越的入路，暴露枕部的後上室麵。另一種更靠後的入路是通過脾後緣，穿過枕後的中線。打開脾後緣提供了一個更後方和下入路到枕後池麵。

從腦室打開脈絡膜裂進入枕骨腦池部分，頂小葉上入路為打開脈絡膜裂提供了一個更外側的內側軌跡，並且更有利於暴露枕骨腦池麵。

經椎板和經胼胝體入路提供了一個更內側到外側的入路，這對於通過脈絡膜裂暴露枕神經池麵不太有利。0°內窺鏡提供了更放大但與顯微鏡相似的視圖，但45°內窺鏡將視圖擴展到枕下內側和外側區域。

後路經胼胝體、後路經半球間小腦幕入路和小腦上經枕膜間小腦幕下入路均可進入枕腦池麵，但不能進入腦室麵。後側半球間經小腦幕入路和小腦幕上下入路可較容易進入腦池表麵下部，遠至外側膝狀體。通過這些入路進入腦室枕麵可能需要切除部分扣帶回峽部以及鄰近的扣帶回和海馬旁回。

我們提到了使用內鏡的許多優點，但內鏡的主要缺點是由於二維圖像，缺乏深度感知，缺乏後視和側視，在如此深的手術視野中移動內鏡是危險的。必須特別小心，防止內窺鏡漂移到視野之外的血管、神經和軟組織，造成損傷。39這是一個特別突出的問題與傾角內窺鏡，當向前推進，沒有顯示什麼是正直的前方。5日,9日,28圖像融合技術、精心設計的儀器、防霧化和衝洗裝置提高了內窺鏡的安全性。32對於丘腦病變的內窺鏡手術的研究大多局限於丘腦前部36或內鏡活檢,1, 33但沒有人關注枕下區。曾等。41采用內窺鏡下小腦上幕下入路，Thaher等人。40對靠近枕旁的鬆果體腫瘤行旁顳下小腦上入路。這些入路可能也適用於枕骨的病變。

幕上入路包括頂葉上入路，4, 18歲,38歲的42後兩半球間的transprecuneus,46後半腦間經胼胝體入路，2、12暴露了腦室部分和枕部的上腦池部分，以及枕部半球間經小腦幕入路，15小腦上入路暴露腦窩下部分(圖9)。小腦上入路暴露腦窩下部分(圖10)。37頂葉上小葉和後半球間經穹窿入路雖直接開入心房，但可通過打開脈絡膜裂或裂後枕葉內側麵或單側分隔穹窿而延伸至腦池部分。14

結論

由於不同入路獲得的手術野有顯著差異，因此需要掌握準確的解剖學知識以進行枕下病理的治療。顯微鏡下可以很好地觀察枕後表麵和鄰近的神經和血管結構，但由於懸垂的靜脈、穹窿的小腿和空間的限製，深部結構的可見性往往降低。有角度的內窺鏡能夠看到周圍的角落和後麵的結構，有助於暴露外側膝狀體、中腦和枕下內側表麵。內窺鏡還提供了顯微鏡無法看到的枕下周圍動脈和結構的視圖，包括頂葉上入路的滑車神經，後半腦間經椎間隙入路的鬆果體，以及後半腦間經胼胝體入路的下丘。

供者:Osamu Akiyama, MD, Ken Matsushima, MD, Abuzer Gungor, MD, Satoshi Matsuo, MD, Dylan J. Goodrich, BS, R. Shane Tubbs, MS, PA-C, PhD, Paul Klimo, Jr, MD, MPH，Aaron A. Cohen-Gadol，醫學博士，碩士，工商管理碩士Arai Hajime(醫學博士)和Albert L. Rhoton Jr(醫學博士)

內容來自秋山O, Matsushima K, Gungor A, Matsuo S, Goodrich DJ, Tubbs RS, Klimo P，Cohen-Gadol AA， Arai H, Rhoton AL Jr.枕下顯微外科和內鏡入路。J Neurosurg2017; 127:630 - 645。doi.org/10.3171/2016.8.JNS16676．

神經外科188bet手机app圖譜很榮幸能夠繼承Albert L. Rhoton, Jr, MD的遺產。

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