前臥位切除術是神經血管和顱底外科手術的重要工具。這項技術在擴大鞍區、頸動脈近端和顱底中央的通路方麵是至關重要的。前側位切除的目的是在剝開視神經管和骨化近端視神經的同時，顯示頸內動脈(ICA)的更近端眼段和近端眼段。該術式擴大了頸動脈和頸動脈動眼神經通路窗口，從而擴大了到踝間池的手術通道。頸動脈和視神經都部分脫韁，可以更安全、更輕柔地活動。

對於“適當選擇”的病例，臨床側位切除術的價值存在爭議。此外，對於硬膜外和硬膜內斜突切除術的適應證和好處，目前尚無共識。許多關於改良的斜位切除變體的報道使得這種截骨術的技術複雜性更加複雜，並進一步抑製了我的一些同事對采用這種技術的熱情。本章旨在闡明和簡化斜位切除術的適應證。

硬膜外斜位切除術的適應證和優點是:

1. 硬膜外空間允許對內側蝶骨翼和床突進行更有力的截骨術，同時在鑽孔時保護硬膜內神經血管結構。
2. 這種手法對各種病理的選擇性較低，包容性較強。
3. 內側蝶翼腦膜瘤的切除更有利，因為它可以使腫瘤早期斷流和視神經減壓。腫瘤浸潤的瘤突可以被切除。在早期神經減壓，進一步的腫瘤操作可能不會使神經有牽引損傷的風險。
4. 此術式也可作為硬膜外中窩入路的一部分，用於海綿竇的病變。

硬膜內臥位切除術的適應證和優點是:

1. 硬膜內空間允許有限的骨突截骨，而硬膜內結構在鑽井過程中有潛在風險，並暴露在骨粉塵中。
2. 這種手法更具選擇性，截骨術可以根據潛在病理進行定製。
3. 眼動脈瘤和斜旁動脈瘤的夾結紮是可取的，因為骨切除可以量身定製，在仔細監測動脈瘤的情況下進行斜位切除，以防止可能使動脈瘤處於術中破裂風險的操作。對於近側後交通(P-Comm)動脈瘤，部分斜位切除也是必要的。

硬膜內斜腔切除術可能與腦脊液(CSF)鼻漏風險較小有關，原因有二。首先，通過對病理解剖進行早期硬膜內檢查，可能認為沒有必要進行臥位切除術。其次，根據病理情況進行部分側位切除術可以避免進行完整的側位切除術。這兩個因素可能會減少截骨的需要和隨後蝶竇甚至篩竇的侵犯。硬膜外床突切除也可輕微降低動眼神經損傷的風險。這種差異可能是由於在硬膜內和硬膜外斜位切除術中，手術早期切除了內側骨。

硬膜外硬腦膜切除術的禁忌是動脈瘤穹窿與硬腦膜附著。此外，動脈瘤穹窿對瘤突的侵蝕和頸動脈突孔的存在需要硬膜內技術。

最終，外科醫生的偏好和舒適度決定了“硬腦膜的哪一側”進入執行前臥位切除術。根據我的經驗，我更喜歡硬膜外入路。如果可能的話，我也傾向於避免在硬膜內鑽孔，以減少對鄰近結構的損傷風險。

注意硬膜內斜突切除術可以量身定製，並不是下麵提到的所有步驟都是強製性的。對病變的初步硬膜內檢查決定了需要行臥位截骨術的範圍。

術前CT掃描可評估臥位通氣(充氣臥位)的程度，並預測在臥位切除術後需要更有力地封堵骨缺損以避免腦脊液瘺。薄層CT還能確定椎間韌帶的骨化情況，特別是側突韌帶和椎間韌帶。有關前臥突的解剖學變化的進一步細節，請參閱硬膜外的Clinoidectomy一章。

在近端斜旁動脈瘤的情況下，必須通過頸部解剖和頸部區域的準備來控製ICA，特別是在破裂動脈瘤的情況下。

動脈瘤頸部向遠端硬腦膜環近端的延伸應在術前CT血管造影中進行評估。雖然在斜位切除後，硬腦膜外環的開口提供了額外幾毫米動脈瘤頸的通道，但某些斜旁動脈瘤頸明顯延伸到海綿竇，排除了使用開放顯微外科路徑夾子結紮的可能性。

額顳硬腦膜定義了側突的上緣和外側緣，眼窩周和視神經支柱限製了前緣和下緣。頸內動脈(ICA)的床突段提供了內側下的後界限。在眶下外側，海綿竇的神經血管結構位於一層硬膜下，硬膜向前延伸至眶上裂。

考慮到該區域的大量神經血管結構，任何額外創造的空間或任何神經或關鍵血管的流動性的重要性在臨床上是顯而易見的。學習這項技術的一個主要障礙是缺乏對床突和周圍重要結構的三維理解。我會嚐試簡化相關的手術解剖。

下麵的圖像強調了三例骨切開術，以斷開骨突的連接

1. 沿著內側蝶小翼截骨，斷開外側連接
2. 沿眶頂截骨，斷開前連接
3. 在床突內鑽孔形成“蛋殼”，斷開與視神經支柱的前下連接

完成以上三步後，可將椎突的外殼移動並剝離離椎突韌帶。

大多數起源於該區域的動脈瘤和腫瘤都可以通過標準的翼點或眶顴骨開顱術，根據其特定的結構進行治療。小蝶翼被切除，眶上裂可以通過硬膜外入路骨骼化作為標準或擴展逐層解剖．

如果對充氣床突有顧慮，可以在缺損處放置一小塊顳肌並用少量纖維蛋白膠加固。硬腦膜的其餘部分按標準方式閉合。

患者接受腦脊液鼻漏、視力變化和複視監測。術後鼻漏首先通過暫時性腰椎引流進行處理。如果在側位切除的水平上懷疑有瘺管，這種操作通常是有效的止漏。如果效果不明顯，患者將被送回手術室對側位切除缺損進行重新充填。

• 硬膜外斜突切除術是我的首選方法。對於附著於硬腦膜的斜突旁動脈瘤，與骨高度增生相關的腫瘤，或有斜突韌帶骨化的患者，硬膜內斜突切除術或聯合入路更為合理。

• “剝蛋”內側臥突是一種安全的方法，可進行量身定製的臥突切除術。
• 無論使用什麼技術(鑽孔或超聲骨刮除器)，充分的衝洗是最重要的，以避免熱損傷視神經。
• 一旦內側斜突切除，骨切除可擴展到視神經支柱，小蝶翼和視神經頂。這些操作可以根據手頭病理的位置和特征進行。

貢獻者:Marcus A. acoliy，醫學博士，博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch09.2