顱內動脈瘤的治療在過去十年中隨著創新的血管內和精細的顯微外科技術的出現而不斷發展。最重要的是，治療應該是個體化的，因為每個患者都有一套獨特的醫學和病理解剖特征，這將影響到治療的決策過程。這種現象尤其適用於動脈瘤的護理。

必須對每個動脈瘤的大小、形狀、位置、破裂史以及是否存在鈣化或血栓進行評估。患者的年齡、神經係統和臨床狀況以及家族史也是評估每個顱內動脈瘤自然史的重要因素。最佳的治療策略應該在動脈瘤的自然史上提供益處，並以低發病率和高動脈瘤閉塞率為目標。

外科醫生的訓練和回憶偏差會混淆治療特定動脈瘤的結果和並發症發生率。現有的臨床試驗並不總是結論性的，因為在特定外科醫生或介入醫生手中治療的成功很可能反映了該外科醫生或介入醫生的經驗和技術技能。因此，建議對文獻進行正確的判斷和司法解釋。

傳統上，顯微外科夾閉被認為是治療顱內動脈瘤的金標準;然而，在過去的二十年裏，血管內技術的進步已經使許多機構的臨床實踐遠離顯微外科夾切。顱內導尿管入路、球囊、支架和其他設備輔助的纏繞術，以及導流技術，使得幾乎所有顱內動脈瘤的血管內治療在技術上成為可能。

因此，在確定血管內動脈瘤治療方法時，技術可行性很少像過去那樣是一個重要的考慮因素。治療的有效性、完整性和持久性是比較合適的考慮因素。

每個優秀中心都應該有同樣全麵的顯微外科和血管內專業知識，所以決定治療選擇的唯一因素是患者的需求，而不是人員的專業知識。

前循環動脈瘤盤繞和夾閉的“最佳位置”是多少?雖然轉診模式可以控製這一比例，但我認為目前70%卷管和30%夾管是一種健康的治療方法。

本章重點討論前循環動脈瘤手術方式和血管內方式選擇的細微差別。對於某些病變的最佳治療策略，仍有一些爭議。

然而，其他患者，如有危及生命的腫塊效應出血，應接受手術減壓和夾結紮動脈瘤。這裏不討論這些“明確的”場景。

顯微外科技術導致切割後複發/破裂率低，因此被認為是非常有效的，但並不是絕對的成功。David和他的同事們對手術夾閉動脈瘤的患者進行了平均4.4年的血管造影隨訪，發現動脈瘤複發率為1.5%，盡管有記錄的初始術後閉塞。在他們的研究係列中，102名患者有160個動脈瘤，其中一名患者因動脈瘤複發而出現蛛網膜下腔出血，盡管完成了完整的顯微手術夾閉。

在所有動脈瘤類型和位置，顯微外科夾閉的總成功率約為98.5%。Raaymakers等人進行的一項薈萃分析評估了61項已報道的研究，包括2460例手術治療患者，估計這些患者的總發病率和死亡率分別為10.9%和2.6%。本研究包括複雜動脈瘤和症狀動脈瘤。

其他幾項研究估計顯微手術治療未破裂顱內動脈瘤和無症狀顱內動脈瘤的死亡率和發病率分別在1%到4.1%之間。手術並發症更可能有動脈瘤相關的腫塊效應、腦缺血、蛛網膜下腔出血、動脈瘤較大、形態複雜和患者年齡較大。最重要的副作用是與顯微手術相關的神經心理衰退。不幸的是，這種具體的影響還沒有得到充分的研究，但它是一個真實的、被低估的風險。

血管內技術已經確立了其相對於夾閉的安全優勢。對於它們在特定動脈瘤中的持久性仍然存在一些有限的爭議。

據報道，血管內治療後再通的總風險對於小動脈瘤高達49%，對於巨大或寬頸變異動脈瘤高達90%，需要再治療。盡管有這些缺點，一項為期11年的隨訪研究發現，血管內治療後動脈瘤破裂的總發生率為1.6%——與顯微外科夾閉相當。換句話說，盡管再通和需要再治療仍然是血管內治療的主要局限性，但小複發和殘留動脈瘤引起SAH的風險是非常小的。

雖然本圖集主要關注顯微外科技術，但在此將回顧血管內治療的一些基本技術概念。

當決定進行血管內治療時，考慮到患者的血管彎曲和支架或其他腔內設備的需要，外科醫生應考慮可實現的近端導管支持。雙重抗血小板治療的安全性是一個重要的考慮因素，特別是在動脈瘤破裂的患者中。母血管的大小和鄰近分支/穿孔的通暢性是另外的決定性因素。

線圈栓塞和腔內輔助裝置(球囊、支架和分流器)的部署需要導流性和接近1:1的軸向力傳輸，對於具有挑戰性的近端彎曲的患者，這可能會受到損害。盡管技術進步迅速，但需要更複雜的腔內操作來部署某些栓塞設備，特別是較新的編織支架和分流器。更大、更強、更可導航的導尿管使常規顱內導尿管進入成為可能。近端支持不足可能增加器械並發症，降低血管內選擇的療效。

球囊輔助線圈栓塞術可有效治療許多寬頸動脈瘤;支架輔助的線圈栓塞術在改變血流方麵還有額外的好處，可以通過創造一定程度的血流分流，或者通過機械地改變動脈瘤相對於來自母血管的流入射流的角度。

在基底寬、發育不良和梭狀動脈瘤中，分流也成為一種可行的選擇。腔內裝置需要雙重抗血小板治療，以防止血栓並發症;因此，仔細考慮雙重抗血小板治療的安全性，特別是在動脈瘤破裂和急性腦積水需要腦室造口或分流的患者。

介入醫師必須考慮母血管的大小，以了解血管容納可用腔內裝置的能力。動脈瘤頸相對於母管的大小也可以反映血管內治療保存母管腔的能力。來自微小或小血管的動脈瘤可能更適合顯微外科手術夾閉或犧牲母血管而不是纏繞。

最後，即使使用分流支架，也可以使用腔內裝置覆蓋分流支或穿孔支，但必須在選擇血管內治療過程中考慮到損傷穿孔區和分流支的風險。血管內外科醫生的另一個難題是如何保存偶爾直接來自動脈瘤穹窿的血管。盡管球囊輔助盤繞術、分流術和支架盤繞技術的進步為保存起源於穹窿的血管提供了工具，但血管起源的顯微外科重建應被考慮作為一種明智的選擇。

盡管每個動脈瘤都有其特點，使其適合於一種或另一種治療，但與每個動脈瘤位置相關的某些因素傾向於開放顯微手術管理或血管內治療。

大多數前循環動脈瘤是發生在大腦大動脈分支點的囊狀動脈瘤。前循環動脈瘤的治療決定應考慮動脈瘤與相鄰穿孔血管的關係，對於頸內動脈(ICA)動脈瘤，應考慮與前臥突的關係。

眼段動脈瘤包括(從近端到遠端):頸動脈內腔動脈瘤、眼動脈瘤和垂體上動脈瘤。手術進入這個位置需要顱底截骨技術，除了標準的經脊柱暴露。這些輔助手術包括解剖斜向三角。這個解剖三角形由前臥突、相關的硬腦膜環和海綿竇組成。

眼動脈和垂體上動脈動脈瘤包涵了大部分的斜旁動脈瘤。在這個位置的其他動脈瘤包括頸動脈洞、背壁和腹壁變型動脈瘤，但這些類型相對罕見。手術暴露這類動脈瘤需要去除前臥突，以及反射遠端硬腦膜環。

眼動脈瘤通常發源於ICA上壁，並向顱側向視神經投射，這種形態允許更標準的手術夾閉和最小的硬腦膜環切除。視神經非常容易被操縱，因此，必須將鐮狀韌帶和視神經管打開，以便動脈瘤性頸清掃。

另一方麵，垂體上動脈瘤起源於下內側壁並向內側突出。ICA的下內側壁在外科醫生的手術盲區內;因此，有角度的開窗夾和徹底的硬脊膜環解剖是安全夾的必要條件。遠端硬腦膜環活動不充分會阻礙夾的展開並阻止夾向動脈瘤頸部近端推進。在放置夾前，必須小心地保存提供光學裝置的內側穿支。

背壁動脈瘤通常更容易發現;然而，它們通常很難裁剪。這些動脈瘤起源於眼內腔內動脈瘤的眼段上壁，被認為是假性動脈瘤，因為它與眼內腔內出現的分支血管沒有關係。它們是水泡狀的，可能是動脈夾層的結果。

其無能的壁和小的尺寸使這些病變在手術和血管內治療技術上具有挑戰性。對水泡動脈瘤的輕微操作可能導致其撕裂和災難性出血。此外，由於病理性動脈瘤的擴張延伸到ICA壁，簡單的夾閉通常不足以治療背壁動脈瘤。

因此，有或沒有遠端旁路的ICA捕獲可能是必要的。包絡和使用包絡夾是可選的輔助方法，但仍然可能發生複發。這些病變的自然史使我們相信這種疾病是一種節段性血管疾病，而不是局部問題，在這些具有挑戰性的病例中可以考慮聯合治療。

頸動脈洞穴動脈瘤比上垂體動脈瘤更靠近頸動脈腔內表麵，需要將頸動脈腔內動脈瘤移出頸動脈溝才能進行合理的手術觀察。如此廣泛的解剖和操作增加了並發症的風險。這些動脈瘤是血管內和血流轉移治療的極好的候選者。

術後失明是斜旁動脈瘤顯微手術治療的真正風險。直接操作、視神經穿孔損傷或視神經管附近鑽孔傳遞的熱相關損傷可導致視力損害。總的來說，分流器徹底改變了動脈瘤的血管內治療，並在其治療中發揮了主要作用。

讓我們討論一些案例來回顧上述概念。

一名77歲女性，表現為頭痛和性格改變。磁共振成像顯示一個巨大的斜旁動脈瘤伴有額基底水腫。CTA顯示眼動脈動脈瘤。考慮到腫塊效應和水腫的存在，選擇顯微外科幹預。

眼段動脈瘤的血管內治療通常是首選的方式，因為手術幹預由於頸部近端暴露不足而複雜化，特別是對於較近端的動脈瘤。另一方麵，眼動脈瘤、頸動脈洞動脈瘤和上垂體動脈瘤的完全圈栓塞術也因該段接近頸動脈虹吸而複雜化。

當ICA在顱底的彎曲阻礙了引導導管的遠端定位時，微導管可能在獲得滿意的盤繞之前被推出動脈瘤。通過使用傾斜的微導管，或使用球囊或支架輔助技術，將導尿管推進到海綿節段是一種可能的解決方案。特別地，可以使用氣囊將微導管固定在動脈瘤穹窿內。導流支架在該部位的應用取得了巨大的成功，通過導流消除動脈瘤似乎比傳統的血管內治療更有效。

在頭痛的診斷測試中，一名62歲的婦女被發現患有左眼動脈瘤。容器直徑大於可用的最大管道裝置。支架輔助動脈瘤卷取術完成Raymond II級栓塞。

後交通動脈(PCoA)動脈瘤通常適合手術夾閉或血管內盤繞。這些動脈瘤通常很小，相對容易通過兩種方式接觸到。在有動眼神經麻痹的情況下，顯微手術可以直接對動眼神經進行減壓，更有可能使該神經的功能早日恢複。在年輕(<50歲)患者中，顯微手術仍然是PCoA動脈瘤的首選治療方法。

後外側和下外側突出的動脈瘤圓頂經常與動眼神經、顳葉或幕粘連，在手術早期通過手術操作增加術中破裂的風險。前臥突也可能掩蓋PCoA動脈瘤基底，需要部分切除此骨。最後，大動脈瘤或寬頸動脈瘤可能合並PCoA和脈絡膜前動脈(AChoA)，避免顯微外科入路，並鼓勵通過分流裝置進行血管內探查。

AChoA常起源於AChoA動脈瘤頸部，使血管內手術複雜化。由於AChoA是一個小口徑血管，在囊腔內栓塞時，它可能麵臨真正的風險。顯微外科手術在治療這種特殊亞型動脈瘤中仍然扮演著重要的角色。

64歲男性，癲癇發作。診斷工作顯示一個巨大的血栓動脈瘤起源於合並在病變底部的胎兒型PCoA。動脈瘤的血栓部分被打開並抽離後，動脈瘤被成功夾結紮。

一位73歲的婦女因左側PCoA動脈瘤破裂而發生彌漫性SAH。她接受了線圈栓塞。2年後複查腦血管造影發現頸部動脈瘤再生。她隨後接受了動脈瘤夾結紮術。

一名33歲女性，5年前因右側PCoA動脈瘤破裂而有SAH病史，在外部機構行右側動脈瘤夾結紮術。她後來出現動脈瘤再生/殘留，並進行了重複夾閉。

如上所述，許多枕骨上動脈瘤都能接受血管內和開放治療。盡管國際蛛網膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)在方法上存在缺陷，但它可以推廣到許多床上動脈瘤。盡管血管內治療的複發率和再治療率較高，但該試驗在患者預後方麵顯示出統計學上的優勢。

大多數PCoA和一些AChoA動脈瘤通常可以采用傳統的纏繞技術，有時需要支架輔助來保存ICA管腔，有時需要球囊輔助，特別是當分支血管與動脈瘤頸相連時。

用線圈栓塞術保存AChoA起源需要精確的工作投影，以確保AChoA起源的通暢，因為這一重要分支通常來自動脈瘤頸部。動脈瘤頸的完全盤繞可能被排除在外。當充氣超過母血管直徑時，順應性氣球可以保護血管起源，以確保分支血管通暢。

一名76歲的女性，因意外發生9mm的PCoA動脈瘤而接受有效的動脈瘤卷取術。對於動脈瘤形態良好的老年患者，纏繞術是首選。

ICA末梢動脈瘤不同於其他枕骨上動脈瘤，其後方和中間突出的穿孔孔與動脈瘤頸密切相關;這一事實增加了顯微解剖的複雜性和風險，特別是對於大型和巨型動脈瘤。

典型的動脈瘤穹窿突出並附著在眶額回上。在上或後凸出的動脈瘤中，內側莢狀紋狀體的顯像可能變得模糊，而這些血管在前凸出的動脈瘤中更為明顯。關鍵是早期識別M1、A1和內側紋狀動脈，包括從動脈瘤頸壁出現的內側紋狀動脈。

對於50歲以下的患者，顯微外科夾結紮是一種合理的策略。如果發現在術中保留沿頸部內側的小穿孔血管對有效夾的展開具有挑戰性，我會毫不猶豫地放棄我的顯微手術嚐試，轉而訴諸血管內治療。

一名32歲女性在頭痛檢查時發現有一個大的偶發ICA分叉和一個小的脈絡膜前動脈瘤。

頸內動脈末梢動脈瘤通常在有或沒有球囊或支架的輔助下都能進行圈栓塞。與開放手術治療相比，這些動脈瘤可以在血管內治療，對莢狀紋狀動脈的危害最小，特別是對上和後突出動脈瘤。相反，前方突出的動脈瘤可能帶有一個角度，使微導管的位置略微不穩定。考慮到這些病變與莢狀紋狀動脈的相對距離，可能更適合切除。

覆蓋AChoA的分流支架，隻要血管輪廓有足夠的粘附，就很少有梗死的報道。考慮到低但真實的風險，覆蓋ACohA應該被認為是一個缺點，而不是在分流支架結構的禁忌症。

如前所述，背壁血泡樣動脈瘤(BBLA)在血管內和開放手術中都是一個特別具有挑戰性的疾病過程。這些動脈瘤，基本上都是破裂的動脈瘤，其圓頂非常脆弱，可以通過手術或血管內操作破裂。

盡管對這種動脈瘤亞型的各種選擇的風險和好處的全麵討論超出了本章的範圍，但隻要說明流量分流支架和椎間肌上區ICA的旁路/誘陷都被證明是成功的就足夠了。當然，在破裂的情況下需要仔細考慮使用雙重抗血小板治療，特別是在急性腦積水的患者。對於這些水泡動脈瘤，我首選血管內治療。

一名62歲男性，有複雜的內科病史，以頭痛為表現。影像學顯示一個大的部分鈣化和血栓性動脈瘤。選擇支架輔助盤繞，因為鈣化可能會顯著增加顯微外科夾持的風險。

一名67歲女性，表現為進行性頭痛和腦動脈瘤家族史。她的動脈瘤略微朝向內側，遠離外科醫生，如果不過度操作內側穿支，顯微手術暴露可能會很困難。

大腦中動脈(MCA)動脈瘤最常發生在上主幹和下主幹的主分叉處，但它們也可能起源於紋狀動脈的M1分支點，起源於皮層早期分支，或起源於M2或M3分支點的遠端。

治療MCA動脈瘤的技術難點在於確定和動員近側和遠側Sylvian池內的動脈。如果有多個橋接或似乎橫貫的血管，解剖學可能會讓人困惑，但關鍵是要記住動脈始終忠實於供血葉的一側。

這意味著同一根動脈隻供應一個肺葉;因此，可使用動脈引導側側椎間裂剝離，以避免損傷腦膜。另一方麵，靜脈經常橋接Sylvian裂，因此可能需要凝固和分裂。一般來說，較大的Sylvian淺靜脈應該保持在顳葉的一側。

寬的Sylvian裂通常是必要的，這樣外科醫生就可以沿著心包支回到島支並到達主幹。MCA動脈瘤仍然是最常見的夾子結紮指征，因為它們相對較淺的位置有利於無創傷的手術暴露和夾閉。此外，眾所周知，MCA動脈瘤頸寬，這使得血管內介入更加困難，通常需要輔助設備。

早期顳前支或下幹常粘附於動脈瘤側壁，需要在暫時的M1夾閉下進行繁瑣的剝離，以實現分割和防止術中破裂。側向突出的MCA分岔動脈瘤可以遮蔽下主幹;因此，後壁必須仔細解剖自由，以充分的夾子位置。MCA動脈瘤有多種形態，需要多種方法，從簡單或串聯夾閉到夾閉重建或旁路。這些變化將在本卷的相應章節中討論。

一位58歲的女性，有顱內動脈瘤家族史，被發現有一個5毫米M1段動脈瘤。我選擇夾結紮術是為了保留從動脈瘤頸部形成的重要的小紋狀體穿支。

與血管內方法相比，開放手術技術對MCAs的可及性通常更好。MCA動脈瘤通常合並M2或M1早期分支，通常需要球囊或支架輔助盤繞。

一名61歲男性患者出現SAH (Hunt-Hess分級3級)。基於患者家屬的偏好和其神經係統狀況，我們對其左中頸MCA動脈瘤進行了一次線圈栓塞。經過多次嚐試，一個合理的有利位置的框架線圈實現。

相反，M1段動脈瘤可能更適合血管內治療，特別是當動脈瘤向後突出時。開放手術治療這些動脈瘤需要廣泛剝離莢狀紋狀動脈穿孔。

然而，當莢狀紋狀枝從這些動脈瘤的頸部長出時，為了保存流動的血管可能不得不不完全盤繞。血管內治療遠端MCA動脈瘤很少是更有利的選擇，因為很難進入遠端分支和保留相關小口徑血管的管腔。一些動脈瘤可能適合於線圈栓塞，通過0.017”微導管引入可展開的支架可以促進母血管的保存和動脈瘤的閉塞。

當夾閉和盤繞治療方案都不充分的情況下，母血管閉塞是一個可行的選擇。在確定母血管閉塞之前，微導管阿黴素試驗或球囊閉塞試驗有助於確定該策略的安全性，這可能更適合感染性或黴菌性動脈瘤患者。

一名57歲男性，在胸痛和右臂麻木的診斷測試中發現了偶發的左側大鈣化MCA動脈瘤。動脈瘤最初在外部設施內進行血管內治療。1年後，動脈瘤頸部複發。進一步的卷取提供了Raymond 1閉塞。

一名85歲的男性患有SAH，並接受了“姑息性”的巨大MCA動脈瘤卷取術。2年後再次卷取。他的神經係統完好無損。對這個病人來說，切除和血管重建的風險太大。

前交通動脈瘤(ACoA)手術比MCA動脈瘤手術更複雜，因為分離需要潛在的識別和保存至少11根動脈。這些動脈包括雙側A1和A2節段、ACoA、雙側heubner循環動脈、眶額動脈和額極動脈。

ACoA穿孔器數量眾多，來自A1段的上部和ACoA的後上部。很少情況下，這些穿支也可能來自ACoA的前側和下側，以供應視交叉。

需要額下回縮、直回切除和操作ACoA穿支的患者存在神經認知能力下降的顯著風險。在高功能個體中，這些動作可以顯著影響他們的生活質量。這種現象尤其適用於上麵和後麵突出的動脈瘤。

前突出的ACoA動脈瘤可能會掩蓋對側A1-A2交界處和Heubner複發動脈的起源。下凸動脈瘤可能會遮住對側A1節段，而上凸動脈瘤會遮住對側A2節段。

後凸出的ACoA動脈瘤是顯微外科最難治療的，因為動脈瘤頸纏在眾多的ACoA穿支之間。高位ACoA、“蛛網膜下腔”腦腫脹或密集粘連限製了標準暴露，需要更廣泛的顱底下剝離、直回橫斷或眶切開術。這些因素應促使操作者強烈考慮血管內治療。

遠端ACA或胼胝體周動脈瘤的治療應根據其位置而定。動脈瘤頸的形態與母血管相比較決定了血管內治療的適用性。

一位45歲的女性，繼發於一個小的ACoA動脈瘤，出現複發性SAH。三年前，她在另一家醫院接受了動脈瘤盤繞手術。再出血後，她接受了顯微外科切除。

前交通動脈瘤是潛在的血管內治療的候選人分為兩類之一:ACoA或遠端ACA動脈瘤。ACoA動脈瘤的血管內治療是有利的，特別是後凸和上凸動脈瘤，這些動脈瘤從開放手術入路是不安全的。半腦間裂內的高位ACoA動脈瘤也可能導致術者傾向於血管內治療。

這些動脈瘤通常將親血管合並到頸部，可以采用各種支架植入策略來保存親血管和分支血管，包括y型支架植入、交叉支架植入、同側A2至同側A1的支架植入以及對側A2至同側A1的支架植入。球囊輔助也適用於患有蛛網膜下腔出血和腦室引流的患者。

遠端ACA動脈瘤可以通過半腦間入路顯微手術到達;血管內通路可能更加受限。盡管血管內技術已得到改進，可以在小的遠端血管內置入支架，但仍存在一些技術挑戰，結果可能不支持血管內治療作為外科切除的主要選擇。

一名59歲男性患者因突發性前哨性頭痛被診斷為ACoA動脈瘤。動脈瘤頸寬，需要球囊輔助盤繞。完全閉塞。

貢獻者:Christopher Baggott, MD, Ulas Cikla, MD, Clemens M. Schirmer, MD, PhD和Mustafa K. Baskaya, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.2.1