側腦室的腫塊病變是相當罕見的，由於其難以到達的位置和鄰近的重要間腦結構，這是一個特殊的技術挑戰。這些腫瘤通常是良性的，生長速度很慢，直到長到很大才被發現。

側腦室內最常見的腫瘤類型是星形細胞瘤、室管膜瘤、subependymomas腦膜瘤,中央neurocytomas，脈絡叢乳頭瘤,表皮樣囊腫．這些病變的來源主要有三個部位:1)室內結構，如脈絡叢和室管膜;2)室周白質伴心室延伸;3)異位源伴心室轉移．

側腦室病變的主要血管供應包括前外側脈絡膜動脈和後外側脈絡膜動脈的分支，通常在切除晚期到達。靜脈引流常寄生於心室壁靜脈。大多數腫瘤是高度血管化的，需要通過狹窄而漫長的手術走廊進行分段切除，這涉及到大量的出血;這種出血應盡可能減少在心室腔內。建議早期處理血管蒂的策略規劃。

總之，這些病變的特點是體積大、位置深、多血管，這些特點都增加了其切除的複雜性，而且技術誤差非常小，絕對需要保留周圍非病理實質的重要神經功能。

關於側腦室腫瘤的診斷和評估的一般討論，參見腦室腫瘤而且腦室外科原理章。

一般良性和生長緩慢的側腦室病變允許擇期手術切除。然而，出現急性梗阻性腦積水或瘤內出血的患者可能需要緊急手術幹預。為了改善患者的症狀和防止腫瘤進展或複發，應計劃進行完整而安全的手術切除。

一些特殊腫瘤值得討論其手術幹預的指征。偶然發現的側腦室的處理subependymomas是高度爭議的，有一個可接受的方法涉及常規隨訪評估與監測成像評估腫塊的增長速度。如果發現明顯進展或如果患者出現症狀，則需要進行顯微手術切除。

同樣，偶然發現的腦室低級別膠質瘤的處理也存在爭議。常規隨訪成像是無症狀病變可接受的方法。作為一般原則，切除心室病變需要越過正常腦組織，必須明智地權衡這種風險與次全切除生長緩慢或良性腫塊所帶來的好處。

腦室切除術腦室切除的外科手術膠質母細胞瘤高度依賴於患者的神經係統狀況，腫瘤的浸潤程度，以及病變的大小和位置。與功能狀態不良相關的穹窿侵犯是活檢的指征，而不是積極的外科切除。

許多因素影響著外科醫生對手術通道的選擇。由於正常大腦的一些橫斷是必要的，以達到病變，手術走廊的選擇對最終的結果起著重要的作用。每一種手術方式的風險和收益必須得到平衡。

我相信在設計通向腦室內腫瘤的安全通路時應遵循以下原則:

1. 正常大腦的最小偏移和收縮，
2. 沿著腫瘤長軸擴大工作角度，以有效地切除腫瘤，
3. 重要結構的早期暴露和腫瘤的血液供應，以及
4. 操作路線的技術難度。

方法的技術複雜性是最不重要的考慮因素。深部病變為設計創新路徑提供了真正的機會(例如，對側半球間經鐮回後楔骨軌跡到達三角區)和最小化腦外溢。對側半腦間入路為遠離中線的腦室內腫瘤進入提供了更靈活的角度。

我在經胼胝體手術開始時置入腰椎引流管;這個手術能明顯緩解半腦間剝離。

解剖學上，側腦室可以被認為是一個c形包膜，包裹著丘腦和間腦。它分為五個部分，在設計手術入路時具有重要的區別。

這些劃分是前(額)角，身體，心房(三角區)，顳角和枕角。有關解剖結構的更詳細的描述，請參閱心室係統解剖．

胼胝體是與側腦室最大的解剖學界麵。這個結構分為四個部分，從前到後:嘴，膝，身體和脾。避免膝和脾的橫切麵，以防止斷連綜合征的風險。

脈絡膜結構與腫瘤切除和早期斷流術的規劃有關。脈絡膜叢沿著側腦室的內側壁粘附在脈絡膜裂上。這個裂縫代表穹窿和丘腦之間的分隔。脈絡膜裂起源於鄰近的Monro孔，並沿著身體、心房和顳角延伸。

手術走廊的目標包括促進破壞最小但最佳的手術視野大小，並允許對潛在病變進行適當的前後和中外側可視化。

不同類型的相同大小的腫瘤需要稍微不同的大小的開顱手術和硬膜內軌跡，因為腫瘤的一致性和質地(硬的和軟的)以及血管決定了其全部切除的必要手術角度。腫瘤的深部位置限製了術野深度的手術空間(“錐體”現象)。使用動態回縮技術和選擇合適的經腦路徑(沿腫瘤長軸)可以通過小的、破壞性較小的通道促進安全有效地處理潛在病理。

有關半腦間和經顱開顱術的更多信息，請參閱顱的方法體積。在此簡要回顧其他相關細節。

這一節重申並擴展了左心室側入路的概述腦室外科原理一章。

病變在側腦室內的位置決定了最佳的入路方向，前、前、後。這需要經皮質或經胼胝體通路到達心室腔。特定手術路徑的選擇可能是有爭議的，部分原因是外科醫生根據他或她的住院醫師培訓的偏好。

經皮質入路的優點是不需要考慮矢狀旁靜脈，也不需要繁瑣的半球間舌間蛛網膜解剖。然而，額葉的投射纖維在經皮質手術中被破壞。我認為經胼胝體走廊提供了更靈活的手術角度，特別是對較大的和高度血管性病變，破壞性較小。

一些報道認為經皮質入路增加了術後癲癇發作的風險;然而，這一概念並沒有在後續的研究中得到最終的證實。重要的是，使用導航適當定位和縮小皮質或胼胝體切口，以減少術後缺損的風險，同時仍然為病灶的暴露和切除提供足夠大的通道。

我將回顧側腦室腫瘤更普遍接受的手術入路，這些入路能夠促進最佳暴露，最大限度地進行手術切除，同時最小化入路相關發病率。此外，切除操作應避免與腦室壁和腦深部核相關的不可缺少的神經功能。

前角是側腦室的一部分，位於門羅孔的前麵。前角的邊界在側麵是尾狀核的頭部，在內側是透明隔，在側麵和尾部分別是胼胝體的膝和端部。該解剖空間的最佳入路是經前半球間經胼胝體或經額葉經皮質(經額葉中回)入路，詳情見下文。

前路經胼胝體入路對於沿腦室體前三分之二的中線病變沒有明顯的側側擴張是理想的。這種方法可以在患者仰臥位、頸部彎曲(“鼻子向上”)或患者臥位、頭部旋轉90度時嚐試(見圖7)。

基於術中導航，在矢狀竇上放置鑽孔;開顱術暴露鼻竇寬度，但不暴露對側矢狀旁硬腦膜。切開硬腦膜，同時排出靜脈竇和矢狀旁橋靜脈。

橋靜脈的保存是最重要的，取決於手術軌跡。這些靜脈的移動和解栓可使硬腦膜內側反射和移動。

半球間解剖利用重力收縮來調動大腦半球。帶通常是粘著的，為了避免顱底下損傷，有必要進行溫和尖銳的顯微手術。同樣，導航指導手術的每一步軌跡。

在扣帶表麵經常有小靜脈。它們的溫和操作導致了它們的崩裂。吸氣裝置應設置在低功率。

應避免積極的雙極凝血以止血可以用一小塊棉花輕輕填塞出血點幾分鍾，同時將剝離指向別處。然後我回到出血點繼續進行尖銳的解剖。這些動作避免了因不加選擇地使用電灼而引起的皮質損傷。這些靜脈小出血點的凝固通常隻會導致皮層損傷的更多出血。鈍性剝離應盡量減少。

廣泛的蛛網膜剝離是理想的，以動員半球遠離鐮和消除需要固定牽開器。手術早期使用腦脊液引流來放鬆大腦也消除了縮回的需要，因此保護實質免受壓迫和剪切應力。我通常沿著胼胝體動脈到達胼胝體周動脈和胼胝體。扣帶具有明顯的粘附性，顯微外科手術很難解剖。腦下遊蕩會導致皮質損傷，增加患者術後癲癇發作的風險。

扣帶的顏色與胼胝體的明亮的、閃閃發光的淺黃色不同。這兩種結構不應該相互誤解。胼胝體周動脈可能移位或相互粘附。鋒利的剪刀尖可能會導致他們受傷，特別是如果剪刀尖不總是在視野內，而動脈隱藏在扣帶下麵。這些動脈的動員需要溫和的凝血和尖銳的切開供給胼胝體的小穿通動脈。強力鈍性剝離導致穿支撕脫，使母血管處於危險之中。

如果無意中發生穿支撕脫傷，並遇到胼胝體周動脈壁出血，我會在出血點處放一小塊棉布。耐心和溫和的填塞是有效的，棉絮被留在原地，而不是取出。試圖縫合血管壁上的開口是很有挑戰性的。

胼胝體應露出相當長的一段。導航用於精確定位暴露病灶中部所需的胼胝體切開術的最小長度。腦積水或腫瘤的存在常導致胼胝體的衰減。如果可能的話，最理想的是使用最衰減的部分進行胼胝體切開術。

我盡可能遠離胼胝體周動脈以便進入正確的心室。前胼胝體切開術可避免膝和脾，並與短暫連接斷開綜合征(緘默、冷漠、運動不穩、凝視不動、抑製解除、大小便失禁、單側無力、強迫抓握和左右混淆)的小風險相關。這種並發症是脾胼胝體切開術的一個顯著風險。

胼胝體的心室表麵與室管膜小靜脈相連，在無意中撕脫前應將其凝固。通過丘腦紋靜脈和脈絡膜叢之間的解剖關係確定其進入右心室。進入腦室後，額外的腦脊液引流促進大腦放鬆。腰椎引流管在接下來的手術中保持固定。

如果透明隔膨出或塌陷到暴露的心室，則對側心室開窗減壓。建議在雙側心室梗阻的病例中進行常規開窗。

必須特別注意避免損傷內包膜的膝，它位於Monro孔的外側，被心室包膜薄地隔開。這是丘腦紋靜脈向內側與腦內靜脈吻合的地方。

最好在手術早期到達腫瘤的血管蒂，盡管這通常是不可能的，因為大腫瘤的存在限製了手術空間。最初的斷流對於有效的腫瘤切除和嚴格控製腦室內出血是必不可少的。

用一小塊棉布盡早堵塞門羅孔，以避免血液引流到第三腦室。接下來，腫瘤被切除，從周圍的組織中分離出來，並使用標準的顯微外科技術進行移植。吸頭不應直接放在心室壁上。穹窿和心室靜脈是至關重要的，不應該以犧牲總的腫瘤切除為代價進行操作。

經胼胝體入路的外側延伸受限，尤其是同側。外科醫生的手術盲點在同側胼胝體下方。在特定的病例中建議使用內窺鏡技術。

調整顯微鏡的視線，使完整胼胝體下腫瘤的前後極可見。

經皮質前入路是一種可接受的切除額角病變的技術。它特別適用於大腦室和病變位於非顯性腦半球的患者。單側腫瘤的擴展，不容易適應經胼胝體中線軌跡，可以很容易地通過經皮質路徑到達。

然而，這種方法需要部分犧牲連接和投射纖維。與這種方法相關的罕見且大多是暫時性的缺陷包括語言和注意力障礙。腦半球顯性病變的腦積水患者可能暴露於該手術增加的風險。

患者平臥位，頭部與病變一側的距離約為20度。通過導航，外科醫生在額葉中回上規劃一個皮質切口。通過額葉中回的皮質切開術，正好在冠狀縫線的前方，直接向額角和腦室前體以及Monro孔提供了足夠的工作角度。心室的解剖標誌與經胼胝體入路的解剖標誌相同。

這條路徑的前後軌跡和對側延伸受限。皮質損傷的程度可能比經胼胝體通路時更為廣泛。建議使用管狀牽開器係統，以減少這種並發症的風險。詳情請參閱膠質囊腫(經皮質入路)本章詳細介紹了經皮質經小椎徑路的使用方法。

側腦室體位於門羅孔和透明隔後緣之間，位於胼胝體和穹窿的彙合處。

側腦室體的最佳入路包括前、後半球間經胼胝體入路以及經皮質入路。經胼胝體通路與經額葉皮質通路相比，提供了更多的後側工作空間。

胼胝體切開術可沿胼胝體主體完成;脾被保留了下來。有關更多詳細信息，請參見後半球間經胼胝體介入/靜脈旁變異一章。雖然經額經皮質入路的皮質切開術可能更靠後進行，但包括中央小葉在內的功能皮質可能處於危險中，並限製了皮質切口的後緣。如果腫瘤位於後方，可采用經頂葉經皮質路徑(經頂葉上小葉)。

側腦室的下一個相鄰段是心房(也稱為三角區)，它是側腦室體與枕角和顳角之間的交界點。心房的邊界包括來自胼胝體(大鉗和絨氈層)的中間、外側和喙部的粘連纖維束。尾緣位於側隆起和中隆起處。

由於言語和語言障礙的高風險，通過顯性下頂葉皮質切口接近三角區是禁忌的。因此，經頂葉上小葉的中旁通路更受青睞。總的來說，通往中庭的最佳途徑包括對側半球間經鐮後楔肌，同側後半球間經舌帶/後楔後肌，和頂葉跨溝(非顯性半球)入路。

我更喜歡對側半球間經鐮後楔肌接近三角區因為它侵犯正常大腦的量最少。這種方法在專門的章節中進行了討論。本章將討論與使用此和替代路線相關的風險。

與外側經皮質入路不同的是，該入路避免了沿心房心室包膜和枕角接觸視神經輻射的後段。術後視力缺損的風險最小化。然而，通過這種入路到達腫瘤外側極需要相當數量的回縮。橋靜脈往往限製了手術走廊的外側範圍。

這種方法優化了進入心房內側和外側區域的病變。頂葉上小葉的邊界包括前麵的中央後溝，以及下麵的頂葉內溝或頂葉內溝和邊緣上回。

皮質切口在導航的引導下，將剝離路徑置於腦室的外側。主導半球新皮層的橫斷有一定的計算、失用和視覺空間處理功能障礙的風險。其他風險包括同位性偏視和由意外的後縮損傷引起的偏癱。

另一個擔憂是動靜脈畸形(AVMs)和高血管腫瘤患者出血失控的風險;通過這種方法不容易控製這些病灶的進料椎弓根，並且在手術的最後步驟達到它們。

由於上麵提到的其他經皮質通路到中庭的缺點，我使用了對側半球間經鐮座後楔骨入路它提供了一個擴大的半球間走廊和最小的皮質海侵。

該方法在手術早期通過切向手術軌跡暴露了腫瘤和AVMs起源於脈絡膜動脈的血管蒂。因此，它可以最大限度地減少失血量和心室出血失控的相關風險。但工作距離較長，且未受影響的腦半球受到操縱。

這種方法對於不以中線為中心，但填充後體和腦室三角區的大型非顯性病變是合理的。與經胼胝體通道相比，該通道使操作者的工作角度平行於腫瘤的長軸，通過最小化手術盲點，提高了全切除的機會。

顳角從心房向前延伸到杏仁核後方。顳角的吻側邊界包括內側的終紋和外側的尾狀核的尾部和絨氈層。附加的邊界包括尾部的海馬體和副側隆起，內側的絨毛膜和脈絡膜裂。

切除顳角內腫瘤的最佳入路包括顳前新皮質切除、經顳葉(經顳中回)、經顳葉(經枕顳溝)、經腦葉(經頂葉下小葉)和經頂葉(經頂葉下小葉)入路。下麵的段落描述了這些外科手術方法。

有限的顳前新皮層切除術可以有效地暴露顳角前部和中段位於腦梗前方的腫塊。對於這些地區，我更喜歡這條走廊。

這種方法的缺點與犧牲皮質組織導致神經缺損的風險有關。然而，建議的有限切除顳中回和顳下回(顳尖3.5 cm內)即使在主葉內也有小的和可接受的風險。有關更多細節，請參閱入顳葉切除術一章。

在占主導地位的中顳回內進行皮質切開術有引起語言功能障礙的高風險。顯性腦半球語音皮質位置的變化需要皮質刺激映射來實現可靠的語言定位。通過非顯性腦半球的方法可以避免這種風險。

所需的回縮量往往對中顳回和顳下回造成比預期更多的損傷。

這種經溝入路對於位於顳角中段的病變是有用的。這種方法的主要缺點是術後視野缺損的風險，最常見的是上象限視野缺損。這種方法是不理想的，特別是對於主半球的手術。因此，這種方法的好處和風險必須在術前考慮。

我不喜歡這種發展軌跡。我傾向於使用小的顳前新皮層切除術和切向手術走廊到顳角的中部。對於後側靠近踝骨的病變，我使用小腦上小腦幕後經海馬旁軌跡．

經sylvian入路也可用於進入前顳角。曆史上，這種方法被用於杏仁體海馬切除術;有關更多細節，請參見選擇性amygdalohippocampectomy．

這種方法的主要優勢在於占優的杏仁核、海馬前部和延伸到顳角的海馬旁邊緣腫瘤。對於這些病變，經側入路允許切除而不侵犯顳上回、中回和下回的優勢新皮層。

對於小的顯性杏仁核和海馬前部病變，我很少使用這種方法。這種方法具有挑戰性，因為大腦中動脈分支必須在裂隙內進行動員和操作，同時存在血管損傷或痙攣的風險。此外，工作通道僅限於前顳角，對於延伸至顳角中段的病變不太靈活。總的來說，使用這條走廊的適應症有限。

這種方法的缺點是相關皮質纖維的剝離可能導致神經缺損。通過占主導地位的顳頂連接處接近會導致閱讀障礙、失語、失算、視野缺損和手指失認症，這是由於角回的海返。

在非顯性大腦半球，同樣的方法可能會潛在地導致視覺信息記憶受損、忽視和視野缺陷。這種非顯性腦半球入路對於巨大腫瘤填充側腦室是合理的。

枕角從中庭向後突出。它的邊界包括胼胝體的相鄰纖維，內側是脾和胼胝體的隆起，尾部是側副三角區。

枕角內病變的最佳手術方法是有爭議的，因為上麵有高功能的內側鈣質皮層。任何經由枕葉的經皮質入路都極有可能造成永久性的同位視野缺損。

這種方法適用於已經損害視力的病變。枕前角很容易暴露。

經枕入路在枕上回處切開，從而橫斷視神經輻射。這種方法僅適用於不可逆的術前同義缺失患者。

當外科醫生進入心室時，腫瘤包膜與心室壁的關係被勾畫出來。如果一個大腫瘤占據了大部分腔室的相應部分，這可能是不可能的。

術者應盡一切努力盡早到達腫瘤的血管蒂。脈絡膜叢是發現腦膜瘤供血脈絡膜血管的良好標誌。膠質瘤和神經細胞瘤可能沒有明確的血管蒂，但通常在術前影像學上有可識別的起源點(即透明隔)。

腫瘤囊內減壓是下一個關鍵步驟，以允許動員腫瘤囊。腦室壁通常不附著在腫瘤上，為了安全地顯示正常的解剖結構，需要動員腦室囊，而不是處理腦室壁。室壁的過度操作是腦室手術術後發病率的一個重要來源。

當我在側腦室工作時，我用一個小棉花餅堵住Monro孔，以避免血液和腫瘤擴散到第三腦室。

靜脈和穹窿與腫瘤的受累程度往往決定了腫瘤的大體全切除是否可行。雖然隔靜脈是可有可無的，但丘腦紋靜脈和腦內靜脈對間腦至關重要。超聲吸引器的使用有利於逐層切除腫瘤。對減壓不充分的腫瘤進行牽引會導致意外的心室壁損傷。

任何隨之而來的出血都應該迅速得到控製。然而，為了避免對正常結構的熱損傷，應盡量減少亂凝。充分灌溉以保持腔體清潔和易於識別，同時盡量減少對壁的直接吸入。我總是尋找可能在我的盲點(腫瘤囊附近或底部)的重要結構。我寧願說“就是這樣”，也許是錯的，但希望我永遠不要說“就是這樣”，結果是對的。

手術時間長，不舒服的手臂姿勢會導致操作者疲勞。然而，外科醫生必須保持鎮靜和耐心。在沒有完全脫離腫瘤包膜的情況下對其進行拉扯，結果令人失望。

由於手術視野深度的工作空間有限，外科醫生無意中留下一些腫瘤碎片的情況並不罕見。因此，最好在切除後花一段合理的時間來確認切除的程度。鼓勵使用內窺鏡檢查。

應盡量減少在腦室使用止血材料，因為它們可引起術後急性腦積水。切除完成後，大力衝洗腔體並進行細致的止血。所有的棉絮都被去除，心室腔被證實可以自由交流。在切除腔內放置一個心室外引流管，並在閉合過程中進行皮下隧道。

我不堅持在幕上手術時使用防水硬腦膜封閉術，即使進入心室係統。

有關心室腫瘤切除術後的術後注意事項和並發症的更詳細描述，請參閱腦室外科原理一章。

基於側腦室管膜瘤的共同性，本文討論了這種腫瘤類型的隨訪的關鍵考慮因素。雖然不太可能，但如果在腫瘤塊的組織病理學檢查中發現惡性特征，如術後影像學顯示未實現根治性大體全切除，則需要應用放療和脊柱影像學。

• 選擇合適的患者是心室手術的第一步。設計合適的手術走廊以限製腦越界是最大化結果的下一個重要步驟。
• 對心室壁的操作是引起並發症的重要原因，應盡量減少。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.4