顱內動脈瘤患者的管理已經轉變為涉及顯微外科和血管內領域的專家，他們提供的“理想”幹預是基於患者的最佳利益，而不是治療外科醫生或介入醫師的現有專業知識。

從20世紀90年代開始，血管內技術和技術的穩步改進使血管內方式成為越來越多顱內動脈瘤患者的一線治療方法。

越來越多的人支持血管內介入，引發了一個具有挑戰性的外科新前沿的出現。螺旋狀動脈瘤栓塞不充分會造成動脈瘤再生的風險，因此需要進行顯微手術治療。考慮到纏繞後複發和殘留動脈瘤的夾子結紮的複雜性和獨特的技術特點，我準備本章來回顧我自己和其他人對這些病例的最佳治療經驗。

目前的文獻表明動脈瘤不完全栓塞和動脈瘤複發都是再出血的危險因素。因此，不能完全栓塞病變五月說明需要進一步治療。對於有合理預期壽命的患者，應特別注意壓實線圈和複發動脈瘤。

與血管內栓塞後殘留/複發動脈瘤或動脈瘤圈壓實相關的因素包括動脈瘤頸寬，動脈瘤大小大/巨大，以及囊內血栓的存在。腔內血栓尤其容易使盤繞型動脈瘤再通。

與最初接受夾夾結紮治療的患者相比，接受圈狀動脈瘤栓塞治療的患者更容易發生並發症，動脈瘤的位置也更不易進入手術。因此，作為一般規則，對患者進行卷取的選擇應足夠嚴格，以避免對之前卷取的病變進行手術的風險;建議采用這種策略，因為在這類患者中，手術與許多風險相關。

一些以前接受過線圈栓塞的患者是夾子結紮的合理候選者。夾子結紮適應症包括:

1. 由於動脈瘤的形態或在接受最初治療的機構缺乏顯微外科專業知識而被不恰當地選擇進行初始盤繞的患者，
2. 試圖盤繞或反衝失敗，
3. 為了避免對臨床表現不佳的“憤怒水腫”大腦進行開放幹預，有意采用亞優化的盤繞治療(隻盤繞破裂的小葉)的患者，
4. 提示動脈瘤增大或由線圈腫塊造成的腫塊效應的症狀。

值得注意的是，血管內介入治療後常見的小動脈瘤殘餘出血的風險很小，因此謹慎使用顯微外科結紮是有必要的。

線圈腫塊的存在顯著影響了夾子結紮的手術計劃，我認為有三個關鍵點:

1. 我必須做好準備，在臨時或永久夾放置期間，線圈團塊/腔內支架可能產生的有害影響，
2. 線圈的質量通常限製了進入動脈瘤頸部的通道，因此成倍增加了夾子部署的技術複雜性，需要複雜的夾子重建策略，
3. 最重要的是，對線圈腫塊的炎症反應破壞了鄰近血管內膜的彈性，並增加了在動脈瘤頸部和母動脈交界麵閉合夾片時發生破裂/頸部撕脫的風險。

我不惜一切代價避免進入囊腔和取出線圈。然而，有一些合理但罕見的適應症，可以打開穹窿部分切除卷塊，這樣我就可以優化動脈瘤頸部，在不危及母動脈的情況下進行夾取。

當出現以下任何一種情況時，切開動脈瘤穹窿部分切除線圈:線圈不正常地伸入母動脈;動脈瘤複發小(顯微手術指征需質疑);或者卷塊的質量效應導致了附近神經結構的症狀性壓迫，包括顱神經。相比之下，當剩餘頸是夾片葉片寬度的1.5 ~ 2倍時，無需打開圓頂，就可以有效地折疊頸。

在顯微手術中，我發現線圈腫塊已跨血管轉移，位於蛛網膜下腔，在那裏引起周圍神經血管結構的炎症反應，並使剝離平麵複雜化。在探查部分盤繞的後交通動脈(PCoA)動脈瘤時，這是一個相對常見的發現;動眼神經內明顯有炎症反應或受壓。對這些患者的最佳處理方法是使用鋒利的剝離技術從神經附著區斷開並切除卷塊。

從最初的盤繞到計劃的顯微外科幹預的時間間隔是計劃夾結紮時的另一個考慮因素。動脈瘤頸部的易碎性在血管內盤繞手術後的急性期尤其值得關注。栓塞後，頸部活動明顯減少，並被栓在新栓塞的穹窿上，在應用夾夾時可能增加頸部撕裂的風險。我通常會製定應急計劃，包括更廣泛的暴露，以靈活的角度進行剪發，並為旁路和剪棉技術做好準備。

這些動脈瘤的最佳顯微外科入路的相關腦血管解剖學可以在相應的章節中找到動脈瘤子卷．以前可能需要手術治療的盤繞動脈瘤亞型包括:

1. 大腦前動脈遠端動脈瘤，
2. 大腦中動脈分叉動脈瘤，
3. 眼動脈動脈瘤，
4. 基底動脈尖動脈瘤。

如前所述，線圈引起的強烈炎症介導反應導致動脈瘤底與周圍結構的粘連。標準的手術入路和正常的解剖平麵可能需要術中修改，以澄清和暴露異常的解剖結構。

夾閉應用於先前盤繞的動脈瘤可能需要更大的暴露範圍和靈活的工作角度。旁路手術的基本準備工作應基於術者術前對搶救性血運重建需要的懷疑。

在適當的開顱術和硬膜內動脈瘤軌跡後，我嚐試在灌注動脈瘤的近端和遠端動脈段放置臨時閉塞夾。廣泛的動脈瘤血管解剖是必要的，因為完全的動脈瘤夾閉和血流阻斷可能是線圈切除術和血栓切除術所必需的。

徹底溶解蛛網膜粘連和周圍的蛛網膜帶是必要的，以確保額外的手術空間，這是傳統上開圈動脈瘤無法獲得的。這個額外的空間為我提供了多種應急方案，以防頸部撕裂和劇烈出血。

再一次，頸部和圓頂被檢查和釋放從周圍的結構。從它的粘附點安全分離線圈質量是必要的。該術式應在高倍放大鏡下進行，並使用鋒利的解剖，如果神經處於危險狀態，則可能不需要指征。線圈質量和穹頂的釋放將避免在閉合夾葉片期間對頸部的牽引力。

當線圈引起症狀性腫塊效應時，廣泛的線圈質量移動也可能是不可避免的。如果穿刺血管被腫塊吞沒，必須做出重要的決定，但如果我認為夾的應用太過冒險，導致手術隨後流產，我也不會感到尷尬。

切開動脈瘤穹窿並嚐試取出線圈有兩種一般指征:1)由線圈腫塊引起的症狀性腫塊效應，2)線圈腫塊侵入頸部和母管腔，妨礙最佳的夾子放置。

大多數以前纏繞的動脈瘤都可以在不切除線圈的情況下被閉塞。切除線圈是有風險的，並可能導致動脈瘤頸損傷和不可避免的母血管犧牲。

我在眼底做一個大切口平行於母血管的長軸。有兩種可能的方法來構建動脈瘤頸部，以促進永久夾放置。

我使用鈍器解剖器從穹窿中移動/取出線圈，它沿著線圈與動脈瘤壁之間的平麵移動，直到到達頸部而不穿透任何動脈瘤壁。采用近端和遠端臨時閉塞。這個儀器可以用來輕輕收回卷塊到眼底和清除頸部腔。接下來，當解剖器將線圈的環固定在遠離頸部的位置時，在頸部放置一個永久性的夾子。接下來，取出臨時夾，並對母血管進行腔外檢查。

如果上述技術被認為對清除動脈瘤頸部無效，可以考慮另一種選擇，即腸係膜切除術。在這種情況下，我嚐試切除部分可接近和可移動的線圈腫塊，以建立動脈瘤頸部的部分通暢或軟化頸部，使其剛好適合夾的展開。額外的線圈切除可能使患者暴露在不必要的缺血風險中，因為短暫的母血管閉塞的時間延長了。

然後應在線圈質量與頸部交界處橫斷，以建立其通暢性。建議使用強力鋸齒微剪。

切口應從線圈頭開始，並沿圓周繼續。動脈瘤上最初的切口隨後可以稍微擴大，以便於切除頸部內的線圈。在頸內的線圈團塊完全分離之前，不要嚐試切除被切斷的線圈。拉扯像意大利麵條一樣的線圈會導致動脈瘤頸部損傷和延伸到母血管的不可搶救的壁。最後，兩個夾子可以用來崩潰的頸部與最小的線圈股在它。

對於這些技術有一些關鍵的改進來解決螺旋動脈瘤的腫塊效應。手術的目標是穹頂，而不是頸部。首先，從周圍的神經血管組織中分離出穹窿和擠出的線圈。眼底內的線圈用鋸齒微剪刀大量切割。一些嵌入的股可以被留在周圍的重要結構，以避免有害的手術操作。

在先前盤繞過的動脈瘤頸部放置夾片的技術是獨特的，因為夾片葉片可能需要接觸母體動脈壁的一小部分，從而可能在其腔內誘發輕微狹窄。

由於線圈栓塞後受檢血管的彈性降低，在夾展開時，通常對夾“喜歡坐的位置”有有限的靈活性。夾刀片傾向於停留的位置與我希望看到刀片停留的位置之間的鬥爭可能會導致在線圈結束的過渡區域和異常僵硬的母動脈-頸部連接處的頸部撕裂。“完美的”修剪是災難的配方，而在頸部準備不足的情況下嚐試修剪是充滿災難的。

通常需要多個剪輯。最小程度的動脈瘤填充是可以接受的結果。

一些患者接受盤繞，試圖避免開放幹預“憤怒水腫”的大腦，與臨床評分差有關。在這些情況下，顯微外科醫生和血管內專家之間的直接溝通是必要的，以確保在穹窿或動脈瘤葉的適當區域進行部分盤繞，以避免未來夾結紮的風險。

近端血管的hunter結紮及其捕獲/血管重建是部分栓塞動脈瘤的重要應急方案，這些動脈瘤不適合初級夾閉結紮。

• 對於先前盤繞的動脈瘤，通常首選血管內介入治療，而不是外科手術。
• 開放介入治療先前盤繞的動脈瘤最常見的並發症是部分栓塞的頸部和母血管之間的交界麵撕裂，這是由於盤繞引起的頸部彈性減少。
• 盡量避免線圈抽取。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.20