客觀的對神經外科醫生來說，進入第三腦室是一個真正的挑戰。在這種情況下，解剖和形態測量學研究有助於確定特定手術方法的局限性和優勢。經腦膜入路用途廣泛，可充分暴露第三腦室的中後部。然而，穹窿柱限製了第三腦室前區的暴露。有證據表明穹窿柱的單側切麵對認知功能幾乎沒有影響。本研究比較了經耳廓入路與經耳廓入路的解剖暴露。此外，還對兩種方法中相關和共同的結構進行了形態測量評估。

方法在8具新鮮屍體中，使用神經導航係統比較經胼胝體-耳蝸和經胼胝體-耳蝸-耳蝸入路所提供的解剖暴露。比較2個解剖靶(腫瘤根莖和腦導水管)的工作麵積、顯微手術暴露麵積以及縱向和橫向平麵的角度暴露。測量右側額葉實質厚度、胼胝體幹厚度和室間孔縱向直徑。得到的值提交使用Wilcoxon檢驗進行統計分析。

結果:在定量評價中，與經腎竇入路相比，經腎竇-經腎竇入路提供了更大的平均工作麵積(經腎竇-經腎竇150±11 mm²；經腎竇121±8毫米²；P < 0.05)，更大的平均顯微手術暴露麵積(經耳廓-經耳廓101±9 mm)²；經類固醇80±5毫米²；P < 0.05)，腫瘤塊狀縱平麵的平均角度暴露麵積更大(經耳廓-經耳廓71°±7°;經顱鏡64°±6°;P < 0.05)，腦導水管縱平麵的平均角度暴露麵積更大(經耳廓-經耳廓62°±6°;經皮質醇55°±5°;p < 0.05)。兩種解剖目標(腫瘤塊莖和腦導水管;p > 0.05)。右額葉實質平均厚度為35±3 mm，胼胝體幹平均厚度為10±1 mm，室間孔平均縱向直徑為4.6±0.4 mm。在定性評估中，我們注意到經穹窿-經腦室入路導致第三腦室前區結構的更多暴露。 There was no difference between approaches in the exposure of the structures of the middle and posterior region.

結論:經穹窿-經腦膜入路比經腦膜入路提供更多的第三腦室前區手術暴露。在研究的人群中，形態計量學分析建立了兩種方法共同的解剖結構的平均值。

第三腦室是一個狹窄的腔室，位於中央和深部。第三腦室周圍的結構隻占大腦麵積的不到1%。然而，它們是至關重要的區域，因為它們參與內分泌、自主和邊緣係統。有3條主要途徑可以到達這個區域:上部，通過皮質和胼胝體;在腹側，穿過終板;或者背側，打開脊上隱窩的腹膜間質。因此，當進入第三腦室時，對神經結構的操作是不可避免的。^{17日,20歲,35歲,38、39}

經胼胝體-經腦膜入路至第三腦室可充分暴露腦室的中、後區域。然而，穹窿柱限製了第三腦室前區的暴露。^30日,38

有證據表明，穹窿柱的單側損傷對記憶幾乎沒有影響。^{2、4、8、15、22、25、28日,30日,43歲}各種區域和結構參與記憶回路，穹窿隻是這些結構之一。因此，要建立永久性的記憶缺陷，就必須改變這個電路的其他部分。^16、18此外，有證據表明，雙側穹窿病變患者功能恢複良好;這種恢複與大腦神經的可塑性和特定大腦區域的激活有關。²⁶

到目前為止，第三腦室手術入路的選擇還沒有客觀的標準。這個決定基本上是基於神經外科醫生的經驗、知識和偏好。正確選擇手術入路可降低發病率和提高手術安全性。在這種情況下，比較解剖學研究使我們能夠客觀地認識到特定手術方法的局限性和優點，這對所使用的手術技術的選擇和係統化是很重要的。

文獻中沒有證據顯示穹窿柱的單側部分增加了大腦結構的暴露。這一措施有可能不會增加暴露。然而，由於穹窿柱的單側切開術而導致的解剖暴露的顯著增加可以證明其作為進入位於第三腦室前區病變的可行替代方法的係統性使用。

本研究的主要目的是通過測量手術暴露麵積、工作麵積和角度暴露麵積，比較評估經胼胝體-經耳蝸和經胼胝體-經耳蝸-經耳蝸入路的手術暴露。本文還旨在通過顯微外科觀察暴露的第三腦室底結構來定性分析這兩種入路。其次，對兩種技術共同的相關解剖結構進行了形態學研究。

研究了8例離死亡時間不超過12小時的成人新鮮屍體的經胼胝體-經腦膜和經胼胝體-經腦膜-經腦膜入路方法。這些屍體來自巴西São保羅州的死亡驗證係統。解剖在São保羅大學醫學院顯微外科實驗室進行。獲得了São保羅大學醫學院倫理委員會的批準。屍體平臥放置在手術台上，頭部固定在Sugita頭架(Mizuho)內，頸椎屈曲30°，模擬手術姿勢。這種僵硬的固定防止了頭部位置的變化。

使用高速鑽和開顱刀(DePuy Synthes)在右側係統地切除骨瓣。使用手術顯微鏡(Carl Zeiss)進行顯微外科手術，放大倍率從×6到×40，以及適當的神經外科器械(Aesculap;Macom)。使用靜態收縮係統(Budde Halo, Ohio Medical Instrument)係統地進行右側額葉內側的收縮。測量數據由計算機化神經導航係統和具有4個空間標記(Artis)的數字探針獲得。

為了說明本研究的目的，我們在聖卡薩德São保羅醫學院形態學係對3個固定大腦進行了解剖。

在右側額葉區域進行三次鑽孔，模擬非優勢半球的外科入路。通過橫向雙冠切口充分暴露顱骨，觀察雙側額葉、顳葉和頂葉區域後，手術神經導航係統(Artis)提供了鑽孔位置的測量和標準化。第一個孔在冠狀線前方5cm處、矢狀線外側1cm處鑽孔，第二個孔在矢狀線後方2cm處、矢狀線外側1cm處鑽孔，第三個孔在與第一個2孔等距處鑽孔，以包含矢狀線和冠狀線的等腰三角形形式進行開顱手術。在高速開顱刀的幫助下，獲得約7 × 6 × 6 cm的骨瓣，露出上矢狀竇和硬腦膜。³⁴

由於椎弓根受到上矢狀竇的限製，硬腦膜以弧形切開。將硬腦膜向竇側折疊，用4-0 PROLENE縫線(Ethicon, Inc.)在腦突內修複內側回縮，以獲得更多的空間暴露半球間裂。

用顯微外科技術解剖半球間裂，暴露胼胝體和2根胼胝體周動脈。經典的胼胝體縱向切開術在2根胼胝體周動脈之間進行，在胼胝體幹區延伸2cm，在神經導航係統的引導下，以對側冠狀線為參照點。⁴¹胼胝體切開術在冠狀麵縫合麵後方2cm處進行，以最大限度地暴露第三腦室結構。牽開器位於右側，以使右側額葉和胼胝體側向移位，腦鐮和鏟之間的距離為1.5 cm²．經腦室入路相關的右側側腦室解剖結構被係統地確定為:室間孔、穹窿柱、脈絡膜叢、丘腦和丘腦靜脈(圖1)。

從室間孔到脈絡膜球球，用穹窿肌腱剝離脈絡膜裂，長度約1.5-2.0 cm。⁶接下來，打開脈絡膜幕上膜，露出腦內靜脈和後內側脈絡膜動脈。然後打開大腦內靜脈之間的下脈絡膜屏障，暴露第三腦室頂部的脈絡膜叢。繼續解剖，暴露第三腦室腔。在3例選定病例中，行前間隔靜脈切開術以增加第三腦室結構的暴露。

經顱入路完成後，將另一個牽開器戰略性地放置在左側，允許鐮和胼胝體的回縮0.5 cm，在神經導航係統確定的橫斷麵上建立一個2 cm的走廊(圖2)。在丘腦間粘連阻礙正確觀察基底結構的標本中，使用11號手術刀進行縱斷麵檢查。⁶然後使用神經導航係統(Eximius, Artis)進行測量。

在同一標本中，在穹窿柱的上部，靠近身體和柱之間形成的角度處，對穹窿柱進行單側切片。這種技術被稱為經耳廓-經耳廓入路。該方法方便了2個入路的正確評估，而無需改變牽開器的位置。然後使用神經導航係統進行測量。

使用計算機神經導航係統和具有4個空間標記的數字探針獲得數值。頭部固定在手術頭部框架中，以確保在相同的笛卡爾係統坐標下的空間穩定性(Eximius system, Artis)。連接到係統的計算機將數據存儲為先前定義的每個點的x、y和z坐標。手術牽開器在定位目標解剖點時保持靜止，防止測量誤差。數字探針觸碰感興趣的解剖目標時所獲得的數據由係統攝像機記錄下來。所使用的神經導航係統的固有測量誤差為1毫米。在目前的研究中，我們沒有在統計分析中考慮這個值，因為這種誤差通常存在於任何使用人工探針的神經導航係統中——也就是說，誤差是所使用的方法固有的。

通過形態測量法評估了以下結構:右額葉實質的厚度、胼胝體幹的厚度和室間孔的直徑。

在測量額葉實質厚度時，我們以對側冠狀縫合麵皮質表麵上的點和胼胝體溝為參考。以胼胝體主幹的上下限為參考，在同一平麵上測量胼胝體主幹。

由於室間孔呈橢圓形，故徑沿其最長軸(縱軸)測量。測量的距離對應於穹窿柱到丘腦前極的距離。

工作區域定義為第三腦室頂部的六角形區域，該區域是經腦膜入路切除脈膜裂和同側穹窿內側回縮後獲得的。定義點如下:同側穹窿柱(A);丘腦前結節(B);脈絡膜裂的大部分後丘腦界限(C);脈絡膜裂的最遠端，受脈絡膜叢血管球的限製(D);穹窿體最後緣(E);穹窿柱與靜脈角相鄰的區域(F)(圖3)。在經穹窿-經耳膜入路中，A點為單側切除穹窿柱後獲得的最前方的界限，其他點與經耳膜入路相同。

手術暴露區定義為第三腦室底的六角形區域，受以下幾點限製:最前暴露點(1);右第三腦室底最外側最前方的點(2);右第三腦室底部最外側和最後方的點(3);腦導水管(4);緊指左第三腦室底部最外側和最後方(5);並直接指向左第三腦室底部最外側和最前方(圖4)。在所有解剖中，我們都能看到大腦導水管，它對應於第三腦室底部最後部的結構。

因此，我們將該結構作為兩種手術入路的固定和共同點。這些點的選擇定義了一個六邊形區域，再現了通過經胼胝體-經腦膜腔和經胼胝體-經穹窿-經腦膜腔入路獲得的第三腦室底顯微手術暴露。

通過經腦室腔和經穹窿-經腦室腔入路獲得沿第三腦室底主要縱軸和橫軸的最大視角的角度曝光。為了形成第三腦室漏鬥，我們定義了1個前、1個後橫軸和1個前、1個後縱軸，每種入路對應4個值。前橫軸定義為穹窿柱與丘腦前部之間最大的垂直距離。後橫軸定義為穹窿體與丘腦之間的最大垂直距離。前後縱軸定義為脈絡膜裂剝離後最遠端點與穹窿柱切開前後之間的連線。

事先選擇兩個點來評估角度暴露:前值為中央灰質塊莖區域，後值為大腦導水管。這些點被用來描述最具代表性的第三腦室底的手術目標。因此，評估和比較兩種方法之間的角度曝光是可能的。

這些數值是通過神經導航係統和定製軟件獲得的，該軟件係統地計算了不同軸上的角度。

初步測量結果為經胼胝體-經腎竇入路。然後我們切開同側穹窿柱，我們稱之為經穹窿-經耳膜入路。利用顯微鏡的前、後最大角度，我們分別定義了前、後暴露極限(圖5)。該方法使我們能夠直觀地比較兩種入路的手術暴露。

對結果的分析包括以下量化變量的計算:平均值、中位數、標準差和振幅範圍(最小值和最大值)。對於推論評價，由於值不具有正態分布，所以進行非參數Wilcoxon檢驗。采用統計學顯著性水平為p < 0.05。

胼胝體主幹平均厚度為10±1 mm。最小值為8.5 mm，最大值為12 mm。右額葉薄壁平均厚度為35±3 mm;最小值為30 mm，最高值為41 mm。心室間孔的平均縱向直徑為4.6±0.4 mm(表1)。

經胼胝體-經腦膜入路第三腦室底暴露麵積的平均值為80 mm²．單側切除穹窿柱後，該值為101 mm²，平均增加21毫米²(p < 0.05)(圖6和表2)。

經胼胝體-經肩竇入路的工作麵積平均值為121 mm²經胼胝體-穹窿-甾體入路為150 mm²．因此，我們觀測到平均增加了29毫米²(p < 0.05)。(圖7和表2)。

兩種入路的前後角暴露無明顯差異。因此，對穹窿柱的切開並沒有增加兩種入路的橫向角暴露。

前縱角暴露在穹窿柱切開後平均增加7°，後縱角暴露平均增加7°(p < 0.05)。表3列出了獲得的所有值。

利用顯微鏡的最大前後角，經顱鏡入路可以觀察到腫瘤塊狀體的後半部分、乳腺體、中腦表麵(後穿孔物質、腦梗和被蓋基部的內側部分)、大腦導尿管和後連合。

使用最大的前、後角度，經穹窿-經腦膜入路允許暴露垂體漏鬥隱窩、腫瘤塊莖的整個長度、乳腺體、中腦表麵(後穿孔物質、腦踝內側部分和被蓋基底)、大腦導水管和後連合處(圖8)。

由於脈絡膜裂隙的開口有限，在這兩種入路中都不可能暴露第三腦室的後上區。由於前連合造成的視野阻塞，經穹窿-經腦室入路不允許暴露第三腦室的前上部區域(表4)。

傳統上，經胼胝體入路是經腦膜入路至第三腦室和對位於中線的腦室病變進行手術的首選途徑。^2、40然而，在某些情況下，如出現額葉薄壁厚度減少的嚴重腦積水或厚度小於30mm的腦萎縮病例，經皮質通路可提供更大的側腦室暴露麵積。²⁹根據Nagasawa等人的研究，不僅在沒有心室擴張的情況下，而且在實質厚度在30 ~ 40 mm之間的中度腦積水情況下，經胼胝體通路優於經皮質通路。²⁹Winkler等人使用與本研究相同的參數發現額葉平均厚度約為37.7 mm。⁴¹在我們的研究中，我們遇到的額葉平均厚度為35毫米，在所有的屍體中，厚度都大於30毫米。因此，我們認為在本研究中，經胼胝體入路的選擇是適當的，並允許更好地暴露感興趣的心室結構。

胼胝體是大腦最大的結合點，由2億多根纖維組成。它連接兩個大腦半球，形成側腦室的頂部和腦縱裂的底部。^31、32胼胝體分為喙部、膝部、軀幹和脾部。³²胼胝體子區域的厚度因種族、性別和是否患有精神分裂症、阿爾茨海默病、自閉症和抑鬱症等疾病而異。¹⁹講壇厚度2-3毫米;膝，約13毫米;樹幹的中部，約6-12毫米;脾髒在15到18毫米之間。^29日,32

有證據表明，胼胝體幹近端長達2厘米的縱向胼胝體切開術不會引起明顯的神經心理變化，使前胼胝體路徑成為進入心室病變的安全選擇。^{2, 22歲,38歲的42}在本研究中，我們發現胼胝體幹的平均厚度約為10 mm，這與其他研究中發現的厚度相似。^19日,31日對無神經係統疾病的個體進行形態計量學研究，極有可能建立人群胼胝體子區域的正常值，以確定特定疾病的存在和進展，並幫助製定腦室內病變和某些類型癲癇的手術計劃。

1783年，斯科特·亞曆山大·蒙羅二世(Scot Alexander Monro II)描述了心室孔，它由前穹窿柱和後丘腦前極之間的橢圓空間組成。³⁷在Fujii等和Lang的研究中，縱向直徑近似為5mm。^{13日,23日,24日}在目前的研究中，我們發現在沒有解剖異常或心室病變的患者中，其平均值為4.6 mm。yayargil等人報道稱，約5 - 15mm的椎間孔擴張可以對位於前三分之二的腫瘤進行所謂的碎片式切除，而不會對區域結構造成無意的損傷。⁴⁴因此，在術前對室間孔的形狀和大小進行個體化評估有助於為每個病變選擇最合適的入路。

工作區域或手術自由被定義為可以安全操作手術器械的窗口，這通常是對目標區域暴露的普遍限製。¹²在經脈絡膜入路中，打開脈絡膜裂隙後獲得的空間被認為是工作區域，包括第三腦室天花板。在目前的研究中，我們發現平均工作麵積為121毫米²經動脈入路和150毫米²用於經耳廓-經耳廓入路。因此，對穹窿柱的切割導致工作麵積增加了約30毫米²．盡管在解剖研究中工作區域經常被忽略，但增加工作區域為外科醫生提供了更大的視角，在多方向視角下工作時提供了更好的選擇，並在進行外科手術時提供了更大的舒適度。¹²

在經典的書中，第三心室手術Ehni和Ehni在對經椎間孔入路至第三腦室的穹窿切片的功能方麵和相關性進行了廣泛的文獻綜述後，提出了一個重要的疑問:“一個更好的問題可能是，穹窿切片是否能提供更好的暴露?”⁹回答這個問題一直是本研究的目標之一。

顯微外科暴露區域對應於解剖區域，允許在解剖區域解剖結構和切除顱內病變時進行顯微觀察和操作。^10、12基於這一概念，麵積越大，對第三腦室結構的解剖和暴露能力就越大，手術安全性就越高。同側穹窿柱的切片定量和定性地增加了前第三腦室區域結構的暴露。經腎上腺皮質入路的平均暴露麵積為80毫米²．剖開穹窿柱後，得到的平均暴露麵積為101 mm²．這些價值觀客觀地回答了Ehni和Ehni提出的主要問題。⁹從解剖學角度來看，該數值驗證了在某些情況下使用該程序，需要增加前第三腦室區域的顯微手術暴露。¹³考慮到對第三腦室病變進行手術的巨大技術難度，增加暴露麵積降低了對相鄰腦室結構無意操作的風險，從而降低了發病率，增加了全切除病變的可能性。

定性評估顯示，經穹窿-經腦室入路能夠暴露第三腦室的前下、中、後下區域。由視上隱窩和終葉組成的前上區域的暴露受到前連合的限製，由於脈絡膜裂的遠端開口不允許第三腦室的後上區域的暴露，因此不可能進展。根據Ulm等人的研究，³⁸我們觀察到經腎上腺皮質入路對於接觸前區或前區病變是不夠的，因為穹窿柱限製了該區域的暴露。因此，我們建議將其優先用於第三腦室的中下方區域。經穹窿-經腦膜入路通過暴露第三腦室的所有3個區域被證明是萬能的。然而，我們認為經椎板末端入路和經隱窩-鬆果上入路分別能更好地觀察前上和後上區域。比較解剖學研究將有助於檢驗這一假設。

評估穹窿柱單側切除對認知的影響不是本研究的目的。一些研究已經證明了這項技術的安全性和它對認知的微不足道的影響。^{2 - 4、7、8、15、21、22日,28日,30歲}

Gaffan和Gaffan對這個話題進行了廣泛的回顧，並得出結論，雙側穹窿切片會導致記憶缺陷;然而，沒有一致的證據表明單側穹窿切片會影響記憶。¹⁴McMackin等人評估了6例接受第三腦室膠質囊腫切除手術的患者的神經心理學方麵的情況。他們觀察到，5名患者的雙側穹窿病變導致短期記憶缺失。然而，右側穹窿單側病變的患者恢複了，其記憶沒有任何改變，並完全恢複了工作活動。²⁷

Aggleton等人在12例接受第三腦室膠質囊腫手術治療的患者中發現，隻有雙側穹窿中斷(經腦MRI證實)被證明是記憶性能下降的預測因子。¹Tsivilis等人在評估了38例從第三腦室切除膠質囊腫的患者後。³⁶結論是MRI顯示的左側穹窿和左側乳腺體體積的減少與記憶障礙一致相關。

我們相信，為了更好地理解穹窿柱與參與記憶的其他大腦結構之間的相互作用，必須進行更深入的研究，並具有良好的方法質量。目前，還沒有研究客觀地表明，手術引起的單側右穹窿(非顯性半球)損傷對人類的記憶有顯著影響。基於這些信息，在經過適當的神經心理學評估後，在需要更多的手術暴露前第三腦室區域的情況下，可以建議在選定的病例中使用它。

角度暴露隨著骨移除、腦後縮或結構切片而增加。更大的角度允許外科醫生在不同的方向上工作，這在神經血管結構的顯微外科解剖中提高了安全性，從而減少了對周圍神經組織不必要操作的風險。^{9 - 11}角度暴露也可以理解為外科醫生可執行動作的範圍。¹²縱向和橫向暴露分別用前區域的腫瘤塊狀物和後區域的大腦導水管進行評估。因此，在每種方法中，縱向曝光和橫向曝光分別得到2個值。

1前1後參數的評價是由第三腦室的漏鬥格式證明的。兩種入路的橫角暴露無差異;然而，縱向前角暴露平均增加約7°，縱向後角暴露平均增加約7°。這一結果表明，經穹窿-經腦室入路允許在縱向平麵上有更多的成角，這可能導致更安全的切除占據第三腦室前、中、後區域的廣泛病變。

據我們所知，該研究首次使用新鮮屍體係統比較使用神經導航係統進入第三腦室的兩種入路。除了對相關結構進行形態計量學研究外，我們還使用6個參數定量評估顯微手術暴露，並比較經耳膜入路和經耳膜-經耳膜入路獲得的數據。此外，對各種入路進行定性評價，客觀地揭示其局限性和神經外科實踐的最佳適用性。

該方法在單一情況下，即在未發生第三腦室解剖變化或畸形的屍體中，對兩種入路進行了比較解剖研究。然而，在神經外科實踐中，刺激進入該區域的正是通常占據和改變心室形態的病變。因此，必須對每個案例進行徹底和個性化的分析。這項研究的其他局限性與大腦在屍體中的一致性和缺乏血液和腦脊液流動有關。這些因素可能會影響實施這些手術方法的技術難度。

經胼胝體-穹窿-經腦膜入路比經胼胝體-腦膜入路在縱向平麵上提供了更大的顯微手術暴露麵積、更大的工作麵積和更大的角暴露麵積。兩種入路在橫平麵的角度曝光無差異。定性評估顯示，經胼胝體-跨耳廓-經耳廓入路允許暴露漏鬥隱窩和前半部塊狀灰質結構，而這些是經胼胝體-跨耳廓入路無法暴露的。形態學分析建立了以下結構的平均值:研究人群的額葉薄壁組織厚度(35 mm)，胼胝體幹厚度(10 mm)和室間孔縱向直徑(4.6 mm)。

投稿人:João Luiz Vitorino Araujo, MD, PhD, José C. E. Veiga, MD, PhD, Hung Tzu Wen, MD, PhD, Almir F. de Andrade, MD, PhD, Manoel J. Teixeira, MD, José P. Otoch, MD, PhD, Albert L. Rhoton, Jr, MD, Mark C. Preul, MD, Robert F. Spetzler, MD，和Eberval G. Figueiredo, MD, PhD

內容來自Araujo JLV, Veiga JCE, Wen HT, de Andrade AF, Teixeira MJ, Otoch JP, Rhoton AL, Jr, Preul MC, Spetzler RF, Figueiredo EG。經胼胝體經腦膜和經胼胝體經穹窿經腦膜入路進入第三腦室的比較解剖學分析。J Neurosurg2017; 127:209 - 218。doi.org/10.3171/2016.8.JNS16403．

神經外科188bet手机app圖譜很榮幸能夠繼承Albert L. Rhoton, Jr . MD的遺產。