蛛網膜下腔包含腦脊液(CSF)，位於外膜(蛛網膜)和內膜(軟脊膜)之間。軟腦膜位於腦實質表麵，並通過腦回皺襞和腦溝與大腦保持聯係。硬膜的腦膜層包裹著蛛網膜，在這兩層膜之間有一個小的潛在的硬膜下空間。

蛛網膜下腔解剖是這樣的，蛛網膜和軟腦膜之間的關係高度依賴於皮質地形圖。腦回侵犯蛛網膜的解剖切片顯示，蛛網膜下腔破裂成腦池的膜。

蛛網膜下池是動脈瘤手術的基本解剖結構，因為每個池內都有特定的神經和血管。例如，Sylvian池包含大腦中動脈，終板池包含前交通動脈複合體。事實上，動脈瘤手術中所涉及的血管係統大多位於解剖清晰的腦池中的蛛網膜下腔內。由於動脈瘤及其母血管位於蛛網膜下腔內，動脈瘤手術本質上是對蛛網膜下腔的顯微手術。

雖然腦脊液通常被認為可以在蛛網膜下腔自由流動，但上述腦池之間的隔膜和隔膜為腦脊液的通暢流動提供了天然屏障。相反，在健康的個體中，膜中含有孔隙和小梁，允許腦脊液不受限製地流動。

這種解剖結構在動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)中具有重要的病理生理意義，因為腦池之間的孔隙可能因出血而閉塞，導致腦脊液積聚和腦積水。此外，腦池結構對動脈瘤的顯微外科解剖具有重要的技術影響。

腦血管神經外科醫生可以使用大量的手術工具和顯微手術器械。然而，一個成功的外科醫生並不需要使用所有這些工具，在許多情況下，將工具限製在一小部分“特殊”工具中會受益。事實上，這個小小的“特殊套裝”確保了外科醫生有他或她所需要的所有武器。

外科醫生的技術專長有助於充分發揮這組有限的器械的潛力。這一理念緩解了與適應新儀器相關的學習曲線，提高了手術效率，並防止了手術室工作人員的混亂。事實上，隨著操作人員經驗的積累，他或她的專用儀器變得越來越有限。

必要的微型器械包括各種尖端尺寸的刺刀雙極鉗、鋒利的蛛網膜刀、精細的解剖器、微型剪刀和有角度的、可延展性的抽吸裝置。自我固定牽開器也應該是可用的，並在永久性牽開器應用的最後階段臨時使用，作為“第三隻手”。

對於顱底手術中使用的類似器械的回顧，請參閱第1章術前注意事項和儀器．

在開始手術前，規劃動脈瘤的手術路徑或蛛網膜下腔軌跡是很重要的。通向動脈瘤的通道應該從一個蛛網膜下池通向下一個，在動脈瘤出現之前不能有腦膜侵犯或明顯的回縮。

動脈瘤的位置決定了手術的路徑，因為每條動脈，無論大小，都有一個安全剝離和暴露的首選路徑。動脈瘤不應直接接觸，因為這可能會導致囊的過早破裂。

首選的手術路徑是最安全的手術路徑，通常由動脈平滑的輪廓、最小的分支和很少的穿通動脈確定。一般情況下，動脈瘤的穹隆不能與夾層路徑重合，這樣會增加動脈瘤破裂的風險。穿通動脈尤其成問題，因為它們破壞了夾層平麵。

例如，中腦上方和下方被認為是首選的解剖通道;它們大多是光滑的，有少數穿枝。與此相反，MCA上部擁有孔狀紋狀體穿孔。侵犯這些穿支會導致術後神經功能減退，應盡量避免。

一般來說，大多數動脈隻供應大腦的一個葉。一旦確定了動脈葉，在收回該葉時，動脈可以保持在與該葉接近的位置，而不用擔心動脈緊張。例如，在解剖Sylvian裂時，可能會出現一個M3分支，為額葉和顳葉提供供血血管，但在顯微手術分離後，隻有其袢粘附於額葉，其供血血管屬於顳葉。這個環可以被動員到時間側，以擴大橫向走廊。

無論手術方案或手術神經外科醫生的技術水平如何，動脈瘤破裂是一種迫在眉睫的風險。必須適當地計劃和處理適當的預防措施;這種並發症可能發生在手術過程中的任何時刻。此外，對某些動脈瘤最好采用對母血管臨時夾閉的方法。

獲得近端控製是正弦現狀不血管手術的重要性不容忽視。這種控製的位置應該明確預先計劃。血管控製的定義是能夠暫時阻塞動脈或動脈，以停止或減少動脈瘤囊內的血液流動。局部循環停止/停止是通過臨時夾紮近端血管來實現的。

理想情況下，血管控製應該建立在動脈瘤頸的近端，從而形成一個孤立的腦血管部分，不太影響其他動脈到實質。最終，局部解剖決定了臨時夾的適當位置，在那裏穿孔動脈受到的操作最小，正常的大腦循環受到的幹擾最小。

在某些情況下，動脈瘤囊內有多條動脈供血(如前或後交通動脈複合體)。在這些情況下，我暫時隻閉塞主要的供血動脈(主要的A1和ICA)，並允許其他供血血管(非主要的A1和後交通動脈)向遠端區域提供一些血流以保護遠端區域。然而，如果必要，所有的供血血管都被解剖，並可用於其可能的短暫閉塞。這種保守的暫時性夾紮策略或低流量局部循環阻滯可降低遠端區域的缺血風險。

動脈瘤過早破裂和解剖限製可能會改變計劃或首選的血管控製版本。在這些情況下，血管控製的位置被修改為沿著血管樹的更近的位置;這種手法導致更廣泛的局部血流抑製，增加了多支動脈分布的腦缺血風險。因此，在初始的腦活動和腦脊液釋放後，顯微解剖的首要目標應該是在計劃發現動脈瘤之前獲得近端血管控製。

遠端血管暴露是必要的，但常規的夾紮不是先決條件。在近端結紮後，除某些特殊情況外，遠端暫時夾持通常是不必要的，如1)動脈瘤破裂後持續大量出血，2)動脈瘤持續膨脹，防止了必要的動脈瘤減壓，3)需要夾住囊袋以方便抽吸減壓，或4)需要通過取栓或取出線圈打開囊袋以方便夾持。

在動脈瘤病理解剖環切過程中，遠端控製應自然進行;例如，在最後結紮前，所有傳出動脈都應被識別和記錄。

如果由於術中發現和/或解剖學上的考慮，不能可靠地確保合理的近端血管控製，外科醫生必須準備實施其他形式的控製。例如，頸內頸動脈可用於治療近端鞍旁動脈瘤。在基底動脈分叉較近的情況下，也可能需要準備股骨通路，並使用球頭導管阻塞某些載瘤血管的血流，如基底動脈。

最終，在某些情況下可以使用暫時的心髒驟停。在解剖前、術中囊破裂和解剖上無法控製的巨大動脈瘤的手術中，腺苷誘導的短暫性心停止是有效和安全的。這種控製模式隻提供短暫的(30-60s)血管停滯。

行動計劃的規劃和執行可能不直接一致。蛛網膜下腔出血破壞了以前清晰的蛛網膜下腔空間和平麵，極大地幹擾了脈管係統的顯示。清除蛛網膜下腔出血血塊應該從已知的動脈標誌開始並向外移動。血塊應該用衝洗和輕輕吸出。

一旦獲得相關解剖結構的適當可視化，應使用動態回縮而不是強製固定回縮來適當地活動腦實質。動態收縮是建立在通過尖銳的解剖和雙極鉗溫和的彈簧作用來充分溶解腦池膜的基礎上的。致密的解剖空間應首先用細鈍的解剖器探查，以發現和獲得最初看不見的蛛網膜平麵。

一旦自然的蛛網膜平麵變寬，輕柔的張力就可以適當地施加到大腦而不會產生明顯的變形，就可以使用微剪刀來打破蛛網膜下腔組織的任何殘餘帶。腦脊液的動員和輸出對大腦的動員提供了巨大的幫助。

我通常用小剪刀的尖端把蛛網膜和血管分離開;接下來，我用刀片切開孤立的蛛網膜帶。這種極簡的儀器使用增加了操作效率。剪刀的下顎在橫切前將蛛網膜帶抬起，以確保沒有其他結構在下顎內。

我使用雙極鉗，合並增加抗拉強度在關閉他們的尖。鑷子的彈簧作用使鑷子打開精致的蛛網膜層，尤指Sylvian裂內的。鑷子的方向是平行於血管和裂縫的，不是垂直的。鑷子的打開力在一個相當大的表麵上進行，以防止腦膜損傷。使用這種鑷子強行分離厚蛛網膜可導致腦膜損傷;在這些情況下，必須進行尖銳的解剖。

其次，皮層表麵或裂縫內的動脈可以追溯到基底池和Willis環，那裏是大多數動脈瘤的所在地。對這些動脈的追蹤應遵循上述的技術，當大動脈被確定並且它的安全表麵引導外科醫生接近動脈瘤。Willis環的解剖結構對動脈瘤外科醫生來說是決定性的地圖。

• 對蛛網膜下腔及其相應的神經血管結構的解剖學熟悉是成功動脈瘤手術的必要條件。

作者:Jonathan Weyhenmeyer, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.4