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射頻神經根切斷術
最後更新:2018年9月30日
目錄:射頻根切斷術
射頻根切斷術:技術
Rethi在1913年首次開發了射頻損傷技術，但直到1975年，Sweet才率先采用熱凝固三叉神經根來緩解疼痛。
該技術要求患者保持清醒和配合，因為需要主動反饋來繪製神經根和病變的期望分區。手術器械的改進，包括更精細的皮質切開術電極、實時溫度監測器和熱電偶，已經提高了該手術的安全性、選擇性和有效性。彎曲電極的引入也進一步促進了選擇性損傷。
關於不同經皮穿刺手術的適應症、局限性和結果，請參閱有關章節一般注意事項和適應症．
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圖1:TEW三叉神經痛試劑盒(Cosman Medical, Burlington, MA)已上市。最重要的組件如上所示。
手術過程
請參閱有關章節在卵圓孔內放置針/插管更多關於小孔插管的細節。
圖2:手術室的設置，背景是發電機。透視鏡的監控器正對著外科醫生。
圖3:一旦透視確認在小孔內放置針式套管，使用深度止動器將套管近端固定在皮膚上，以防止套管移位。然後取出閉孔器/針孔(左圖)，將彎曲電極插入套管。針的曲線指向中間。我通常隻使用彎曲電極。注意彎曲電極的尖端如何被引導到套管中，以避免其尖端受損(右圖)。
彎曲的電極尖端是一個線圈彈簧，攜帶一個熱電偶、一個刺激器和一個損傷產生探頭進入電極尖端的組織。
圖4:改良的前後經眶圖像(上圖)提供了另一種視角，以確保電極尖端的合適最終位置。調整透視鏡光束的角度，直到岩石脊在放射學上定位於軌道的中部。彎曲電極指向內側三叉孔，其尖端位於岩脊邊緣(底部圖像)。
圖5:電極尖端將超出套管尖端5-10毫米。電極的深度決定了神經的哪些部分會被接觸。如果電極位於斜坡近端5毫米處，將接觸腦神經(CN) V3。電極在斜坡處接觸腦神經V2，電極在斜坡遠端5mm接觸腦神經V1。然而，電極不應超出斜麵10毫米，因為CN的IV或VI會有風險。
圖6:一旦電極被插入到所需的深度，並連接到射頻發生器的同軸電纜，患者就會被喚醒，並測試他或她的感覺和運動反應。刺激用於兩個目的:
1)定位產生疼痛的區域，並可能重現患者術前的疼痛模式，從而確保電極接觸到適當的神經纖維，以及
2)確定刺激疼痛所需的強度閾值。這些信息指導產生有效感覺損傷所需的持續時間和溫度。
發電機的具體操作細節可從操作手冊中獲得。我在盡可能低的條件下開始刺激疼痛。建議設置為0.1伏~ 0.5伏，頻率為50pps (Hz)，時長為1ms (mS)。電壓逐漸升高，直到出現與患者術前疼痛相同的感覺異常。
電壓可以進一步增加，直到患者的疼痛再現和刺激閾值被注意到。該閾值可以為損傷提供溫度和持續時間參數。對於以前接受過根切斷術的患者，可能需要更高的刺激電壓(0.5-1.5)。
如果使用低強度刺激未引起感覺異常或疼痛，則應將套管向前推進幾毫米，重新插入電極並重複刺激。彎曲電極優於直電極，因為電極尾部旋轉180度可以優先刺激V3。類似地，電極在頭側方向的旋轉針對V1。
應特別注意任何不必要的腦神經刺激的跡象(特別是CN的VI和VII)，必要時重新放置套管(更多地向內側、外側旋轉，或最常見的是輕微收回)。如果電極不超過傾斜線5毫米，這些響應將是不必要的。
大多數患者需要短效靜脈麻醉治療損傷。在65度處進行初始損傷60秒後，將患者喚醒，並進行仔細的精細觸覺感覺測試(使用鈍針)，以評估所需神經分布的麻木程度。感覺可以測試針刺和輕觸反應，並與對側的反應進行比較。
如果第一次損傷不能產生所需的麻木，則通過提高溫度(以5-10攝氏度的增量)來進行後續損傷。通常額外劑量的靜脈麻醉是不必要的，病人可以指導感覺損傷。輕微的麵部潮紅常發生在相應分區支配的皮膚區域。盡管這種現象不是可靠的本地化，但它提醒我在不需要的領域(V1)中存在潛在的損害。
每次損傷嚐試後都應進行連續的感覺測試。一旦病變神經分布出現中度痛覺減退，患者在15-20分鍾後再次檢查，以確保病變固定。咬肌、翼狀肌、眼部和麵部肌肉的運動功能與角膜反射一起測試。患者術後2-4小時內出院。
珍珠與陷阱
- 患者的配合是成功完成射頻損傷的重要手段。過度焦慮或精神錯亂的患者不應接受這種手術。
- 針尖不應超出斜坡線超過10毫米，因為CN的IV或VI會有危險。
- 侵襲性損傷可能導致令人煩惱的麻木和感覺障礙，因此應避免。
- 我不建議使用射頻損傷治療V1型三叉神經痛，因為有角膜麻木的風險。在這組患者中，球囊壓迫根切斷術是首選的經皮方式。
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