眼動脈動脈瘤起源於頸內動脈(ICA)，更具體地說，起源於頸內動脈(ICA)的眼段。這段從遠端硬腦膜環到後交通動脈包圍ICA。

眼段動脈瘤是硬膜內動脈瘤。它們包括眼動脈瘤，以及垂體上動脈瘤及其罕見的變異，如位於ICA節段背側和腹側的動脈瘤。這個詞paraclinoid動脈瘤是一種非特異性動脈瘤，包括眼段動脈瘤，以及位於眼內腔鏡海綿節或斜突節上的過渡或遠端海綿狀動脈瘤。

眼動脈瘤向上方突出，當ICA進入蛛網膜下腔時產生。這些動脈瘤不超過所有顱內動脈瘤的5%，通常發生於雙側(鏡像)，多發於中年婦女。

這些動脈瘤通常是未破裂的，在確診時可能相當大。由於這種動脈瘤亞型很難通過顯微外科手術治療，因此有必要進行徹底的影像學評估。他們涉及到光學儀器，尺寸大，與前床突的關係，為其近端控製，充分的頸部暴露和夾子結紮提出了獨特的挑戰。

眼動脈瘤的潛在治療方法包括觀察、血管內治療、顯微手術夾結紮、頸動脈閉塞或不搭橋。雖然破裂動脈瘤需要治療，但未破裂的無症狀小動脈瘤可以通過連續成像觀察。國際未破裂顱內動脈瘤研究(ISUIA)發現小於7mm的前循環動脈瘤破裂率遠低於1%。在這種情況下，對於中老年人來說，觀察是一個非常合理的選擇。

對於動脈瘤接近7毫米的年輕患者，治療方案應根據患者的蛛網膜下腔出血史、腦動脈瘤家族史以及最終患者的偏好來製定。有症狀的視神經腫塊效應的病變，以及預期壽命顯著的大於7mm的病變，通常需要治療。

這些動脈瘤與血管有著密切的關係前床形的過程以及他們的光學設備和近端頸部可能會使整個頸部的夾子的安全應用複雜化。因此，一些術者認為顯微手術在技術上有風險，而血管內治療是適合動脈瘤的首選選擇。小頸動脈瘤是理想的螺旋和支架/球囊輔助栓塞;這些治療擴大了血管內的應用。此外，導流支架促進了複雜和巨大動脈瘤的治療，以前認為是顯微手術。

血管內文獻報道這些動脈瘤的治療發病率在0-10%之間。增加支架輔助線圈已被發現相對安全的視覺結果。完全病灶閉塞的比例取決於動脈瘤的大小和複雜性，複發率接近20%。大多數患者的視力結果均有改善或穩定。

眼動脈瘤的顯微手術的發病率通常為5- 20%，死亡率為5%。雖然與大多數血管內係列相比，並發症通常更高，但在有症狀的患者中，顯微手術提供了光學裝置減壓的潛在優勢。

顯微手術還具有持久性的優點，長期複發率通常小於5%。雖然對許多患者來說，血管內介入可能更安全，但對於那些有視神經壓迫症狀、年齡小、動脈瘤位置因顱底解剖結構(床側動脈瘤或頸動脈洞動脈瘤)而並發症最低的患者來說，顯微手術是一種選擇。

眼段動脈瘤的評估包括CT或導管血管造影。磁共振血管造影也可作為輔助評估方式，但不能作為唯一的放射學研究。確定硬膜內動脈瘤的位置很重要，因為硬膜外動脈瘤與蛛網膜下腔出血的風險無關，因此很少需要治療。

ct血管造影(CTA)在確定動脈瘤的確切位置時尤其有幫助，可以根據骨標記，如前臥突。這種成像方式可以可靠地估計動脈瘤的硬膜內範圍和需要治療。

骨成像(CT和CTA)也可以評估內側臥突與前臥突融合的存在，完成ICA周圍的骨環，使臥突切除過程複雜化。如果動脈瘤與視神經接觸，其他診斷檢查應包括術前視野檢查。

雖然眼段的解剖定義是有用的，因為它排除了硬膜外動脈瘤，但很難可靠和一致地確定是否所有動脈瘤都絕對是硬膜內或硬膜外的。因為高達8%的眼動脈可以在眼外生長，在這種情況下，眼動脈瘤可以是硬膜外的，過渡性的(跨越硬膜環遠端兩側)，或硬膜內的，這取決於它的確切位置。視神經支柱是硬腦膜近端環(CTA上海綿段的端點)的可靠標記。

對於大的、鈣化的或形態複雜的病變患者，夾結紮在技術上可能具有挑戰性或不可能，頸動脈亨特結紮伴或不伴遠端旁路可能是一種選擇。對於這些患者，球囊閉塞試驗(BTO)可以確定手術風險，盡管該試驗在估計Hunterian結紮術後缺血風險方麵不是100%可靠。

無BTO的頸動脈結紮可導致約25%的患者發生梗死。BTO與血流研究的結合已將這一並發症降低到10%以下，而新的輔助藥物如降壓挑戰已顯示出進一步的改善，但代價是假陽性結果發生率增加。因此，如果考慮頸動脈閉塞，我強烈建議進行高流量橈動脈搭橋移植，以重建大腦中動脈的血管。

最近，血管內血流轉移已成為治療這些大型複雜動脈瘤的另一種有效途徑。雖然還沒有長期的數據，但它對特定患者的療效已得到證實。這導致極少數量的眼動脈瘤患者(年輕患者或視神經出現腫塊效應的患者)接受顯微手術治療。

該區域的手術解剖是複雜的，需要在顯微外科實驗室掌握它。

顱內ICA直徑約4-6毫米，血流約300cc /min。頸動脈分類係統的證據可以追溯到17世紀，並普遍演變為順行分類係統

Van Loveren及其同事根據周圍解剖結構確定了ICA的七個順行節段。這些領域包括:頸(C1),岩石的(C2),破裂(C3),海綿(C4),clinoidal(C5),眼科(C6),溝通(C7)。

雖然C6節段的解剖結構與眼動脈瘤最為相關，但遠端海綿狀動脈瘤(C4)和側床狀動脈瘤(C5)節段也很重要，不僅與鄰近骨解剖結構相關，而且對於難以識別為硬膜內動脈瘤的過渡性和海綿狀動脈瘤也很重要。海綿樣段開始於岩舌韌帶的上緣，並延伸到近端硬腦膜環靠近前凸突。

海綿段的分支包括腦膜垂體幹、下外側幹和囊狀動脈。側突段是一個短段，沒有分支，深於前側突，與硬腦膜近端和遠端環交界。眼段開始於遠端硬腦膜環，結束於後交通動脈的起點。它有兩個分支，眼動脈和垂體上動脈，後者可以是一組小的穿支，而不是單一的血管。

骨和硬腦膜的解剖使眼動脈瘤的手術暴露複雜化。海綿竇間質瘤在出於裂神經段後走上前路，它在頸動脈溝/溝中運行，並幾乎完全改變方向，最初向上，然後在離開海綿竇後向後，經過前床突下，進入硬膜內間隙。

前臥突覆蓋ICA的最遠端硬膜外段，經常覆蓋眼動脈瘤的基部。此突是蝶骨小翼的後內側延伸，平均約8x4毫米。它有一個上內側根，覆蓋視神經管並與蝶平麵相連，還有一個下根，形成視神經支柱並與蝶鞍結節相連。

棘突切除術需要切斷所有三個附著的棘突。斜位切除術的技術細節在硬膜內的而且硬膜外的Clinoidectomy章。

盡管大多數患者在前凸突的後端沒有骨附著，但少數患者在後凸突到中凸突之間有一塊骨連接。後者是大約四分之一的患者的骨突出，在極少數情況下完全環繞ICA;在這種情況下，硬膜外骨折可能導致嚴重的ICA損傷。術前CTA可以為避免這一並發症提供信息。

前突周圍的硬腦膜也很複雜。海綿硬腦膜由兩層組成，厚的固有硬腦膜和較薄的內硬腦膜。內硬腦膜覆蓋外側海綿神經元件，形成眼動神經鞘，並繼續向前覆蓋前床突的下表麵。它也環繞ICA，形成硬腦膜近端環，它通常是無效的，不附著在動脈外膜上。

固有硬腦膜繼續位於突起頂部，與蝶平麵硬腦膜和ICA結合，形成遠端硬腦膜環。遠端硬腦膜環從前外側向後內側向下傾斜。這個環通常不是環狀的，但它強烈地附著在頸動脈外膜上;從動脈上剝離環是危險的，通常是不可能的。

雖然硬腦膜遠端環的外側和上部分直接從硬腦膜床側和海綿狀硬腦膜延伸到頸動脈外膜，但在後內側硬腦膜在附著到頸動脈壁之前向下彎曲，形成一個稱為頸動脈洞穴．洞穴的尺寸各不相同，但一項解剖學研究發現，95%的標本中都有洞穴，深度約2.5毫米，長度約1厘米。硬腦膜的囊袋可以容納海綿動脈瘤，它可能有一個硬腦膜外頸，但有一個硬腦膜內圓頂。

眼段動脈瘤有多種分類係統。大多數的分類包括眼周動脈、垂體上動脈、床側動脈瘤和海綿狀動脈瘤。Lawton將硬膜內ICA動脈瘤簡單地分為腹側或背側型:

• 眼動脈動脈瘤這些動脈瘤通常發生在眼動脈的遠端，並指向上或超中側，盡管它們也很少指向外側。這些動脈瘤抬高視神經並使其壓迫鐮狀韌帶，常造成視野缺損(內下視量視)。
• 垂體上動脈瘤(sha)這些動脈瘤沿血液流入鞍上區域的路徑向下內側突出。根據垂體上動脈的位置，這種動脈瘤可以指向上方，被稱為上沙斯黨，與之相反parasellar沙斯黨．大動脈瘤可使視交叉抬高，引起雙顳側偏視，類似於眼科的雙顳側偏視垂體macroadenoma．
• 變體動脈瘤硬膜內眼段動脈瘤是指與動脈分支無關的動脈瘤背或腹側ICA動脈瘤．背側變異性動脈瘤被認為是繼發於血流動力學剪應力，通常是水泡假性動脈瘤，非常脆弱。腹側動脈瘤包括垂體上動脈的近側和遠側。的頸動脈洞穴動脈瘤通常用於描述頸動脈腹側近端動脈瘤，它向下延伸至遠端硬腦膜環的下內側部分(頸動脈洞)的硬腦膜隱窩。這個詞腹側頸動脈動脈瘤通常用於描述遠端垂體上動脈的動脈瘤，但與後交通動脈無關。
• Clinoidal動脈瘤:這些硬腦膜外動脈瘤有前外側變異，有可能導致視器官受壓和視力喪失，也有內側變異，有可能侵蝕到蝶鞍，有可能引起中風或嚴重鼻出血的危險。

對於所有的斜旁動脈瘤，患者的頸部都應該進行無菌處理，如果有必要進行近端控製，則應標記以便進行剝離。對於較小的未破裂動脈瘤，通常不需要進行頸夾層手術，但對於破裂或較大的動脈瘤，通常是謹慎的。

近端控製可以通過暫時切斷ICA或同時切斷頸外動脈(ECA)和頸總動脈(CCA)來實現。夾緊ECA和CCA可避免ICA的潛在損傷。盡管近端頸內動脈閉塞，但如果術中發生破裂，後交通動脈和眼動脈的背出血會很劇烈。

一個逐層解剖足以使幾乎所有眼動脈動脈瘤充分暴露。眼眶切開術通常不會提供任何明顯的優勢。的經眉切口的眶上開顱術對於不複雜的動脈瘤來說是非常合理的治療方法。

在這些位於中間位置的動脈瘤的手術中，患者的頭部位置需要較少的頸部旋轉(15-20度)，以使外科醫生能在臥位切除術後查看視神經下方。稍微減少頭部伸展可以減少前床突下的陡峭觀察軌跡。

一個硬膜內的clinoidectomy考慮到潛在的脆弱動脈瘤容易過早破裂，是可選的。我對破裂的動脈瘤進行硬膜內和硬膜外的動脈瘤切除。

在硬腦膜打開前和開顱術完成後，內側蝶骨翼在腎外切除至側床突水平。在標準的硬腦膜切開後，將Sylvian裂的前肢切開，以進入ICA、前臥突和視神經。

以標準方式從遠端到近端打開蛛網膜層，識別遠端ICA和後交通動脈，如有必要，獲得遠端控製。然後繼續近端顯微解剖，直到ICA上的動脈瘤頸部被識別出來。應注意避免侵略性額葉回縮，因為動脈瘤可能粘附在眼窩額葉皮層上;操作可能導致過早破裂。前臥突經常隱藏眼動脈起源，很可能覆蓋前動脈瘤頸和更近端的ICA。增加曝光率是通過硬膜內的前clinoidectomy．

在側突切除術後，剝離包括釋放視神經鞘的硬腦膜小葉和遠端硬腦膜環。視神經部分阻斷了大多數眼動脈動脈瘤的起源。為了讓外科醫生看到相應的ICA節段，視神經必須向內側活動，ICA向外側活動。

然後，通過切割鐮狀韌帶，將視神經鬆開並輕輕移動。一個精細的直角鈍頭解剖器確定了韌帶下視神經上方的空間，一個直角菱形刀安全地切下這個小葉，完全打開視神經的頂部。

遠端硬腦膜環將ICA從內側固定在視神經鞘的視神經支柱和硬腦膜上。鑽穿支柱會釋放硬腦膜，形成一個軟組織平麵來切割硬腦膜遠端環周圍的硬腦膜。

最初的硬腦膜切割可以在ICA的外側進行，並向超正中方向延伸至視神經和ICA之間的腋窩。如果剪刀的尖端沿著ICA的內側阻礙了進一步的進展，則可能是光學支柱鑽孔不足。此時，近端ICA暴露足以安全評估動脈瘤頸部並應用永久夾。大多數動脈瘤在夾結紮前不需要進一步解剖。

如有必要，可通過繼續鑽骨和切開遠端硬腦膜環來進一步活動ICA。一旦內側硬腦膜環被釋放，剩下的環可以從外側初始切口向內下方向切開。完全的周向解剖通常既不可能也沒有必要。然而，近周周剝離術是顯露上垂體或眼動脈近端動脈瘤的重要術式。

在硬膜外斜位切除術後，小眼動脈瘤在技術上很容易切除。較大的動脈瘤存在技術上的挑戰，特別是如果它們的頸部延伸到頸動脈洞穴。

眼動脈的起端從頸近端開始解剖，術者必須小心地向外側輕輕收回ICA，而不是向內側收回視神經。通過軟化動脈瘤囊，臨時夾閉頸ICA極大地幫助夾層操作。然而，大多數小的未破裂動脈瘤不需要近端控製即可夾結紮。

上凸眼動脈瘤與前正中凸眼動脈瘤結紮的技術複雜性有明顯的差異。盡管前者相對簡單，後者隱藏在視神經下，通常需要串聯剪輯技術:ICA周圍的有孔的剪輯通常可以用來閉合殘體。

眼動脈動脈瘤通常可以很好地觀察到，而垂體上動脈瘤則在遠離外科醫生的中間位置突出，ICA擋住了頸部的任何實質視野。這些動脈瘤通常需要有角度的開窗夾，ICA在開窗內，夾刃指向遠端硬腦膜環。由於垂體上動脈通常非常近，所以夾刃的尖端必須延伸到或超過遠端硬腦膜環，以完全閉合頸部。如果環沒有被周向切開，夾片將保持部分張開，動脈瘤囊將繼續充滿。

在夾夾應用過程中，通常不可能看到整個動脈瘤頸部，夾夾的展開伴隨著一個刀片的可視化，而通常隻有在夾夾應用後才檢查另一個刀片。根據解剖結構，一個或幾個角度或直角的開窗夾可能是必要的。檢查應無穿孔損傷。

變異動脈瘤通常可以用類似的技術來處理。背側眼段動脈瘤采用與眼動脈動脈瘤相似的夾閉結紮法，腹側動脈瘤的治療方法與sha相似。

大動脈瘤和巨大動脈瘤需要使用完全的血流阻滯(動脈瘤捕獲)或抽吸減壓技術對其進行減壓、操作和夾置，同時防止光學儀器的不適當回縮。目的不僅是防止術中破裂，而且要獲得充分的頸部顯示和可靠的頸部閉合。

對於大到巨大的動脈瘤，采用逆行抽吸減壓技術對動脈瘤進行減壓可以挽救生命。使用該技術，在頸椎ICA的血管內球囊膨脹後，在手術視野內對ICA遠端進行臨時夾閉塞。在頸部使用球囊導管逆行吸血提供了戲劇性的收縮和專利ICA的夾子重建。

簡單的側邊夾閉會在大的或複雜的動脈瘤上留下頸部的殘餘。在這些情況下，第一個夾應向內側旋轉以閉合內側頸部，而第二個夾可以抓住外側頸部。此外，串聯夾閉對於壁厚的大動脈瘤是非常有效的。

帶有動脈粥樣硬化頸的部分血栓栓塞動脈瘤會迫使夾刃進入母腔內管。為了避免腔內管狹窄/損傷，我切開腔囊並進行血栓切除術，以確保永久夾的安全放置。超聲吸引器有助於及時取出囊內內容物。顯然，臨時ICA捕獲是必要的。

微多普勒超聲和熒光血管造影都能快速評估動脈瘤殘餘充盈和動脈狹窄。對於簡單的動脈瘤，這種成像方式是足夠的。對於複雜動脈瘤或在視頻血管造影中發現可疑的動脈瘤，術中導管血管造影是確定的。最後檢查應確保動脈瘤完全閉塞，視神經減壓，無穿支損傷。

複雜眼動脈瘤夾閉結紮術後視力損害的風險不小。夾子不能壓迫或旋轉視神經，視神經尤其不能耐受扭轉。遲發性視力惡化表明需要再次檢查，以確保夾子沒有移位，造成壓迫。

其封堵和術後護理與其他前循環動脈瘤一般沒有區別。如果在前臥位切除術中進入蝶竇，其細致的填充物對防止腦脊液瘺是很重要的。任何小的缺損都可以用一小塊顳肌輕易地消除。

• 徹底了解前顱底解剖結構是安全暴露脊柱旁血管病變的基礎。
• 即使是對受損視神經的輕微操作也可能導致失明。在不產生新的視力缺陷的情況下處理巨大的動脈瘤是很困難的。在某些情況下，應該大力考慮使用分流支架。

貢獻者:Chris S. Taylor，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.9