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最後更新:2021年7月4日
關於前庭神經鞘瘤(VSs)的一般考慮、臨床表現和評估,請參考乙狀竇後入路治療聽神經瘤一章。
中顱窩(MCF)入路的主要指征包括切除小的主要位於腦室內的VS,暴露麵神經迷路段和鼓室上段進行減壓,前庭神經切開術和上半規管裂的修複。
從曆史上看,MCF方法可以提供一些最高的聽力保存率,但它也可以將麵神經置於外科醫生和腫瘤之間,可能導致術後麵部無力的更高風險。在某些情況下,這種配置導致需要進行盲解剖。
這條路線還需要顳葉的一些收縮,隨之而來的潛在風險是術後癲癇和言語障礙,同時提供了有限的橋小腦(CP)角。
MCF入路對老年人的耐受性較差,因為在這一特定人群中,硬腦膜外剝離附著性硬腦膜可能比較困難。這種方法適用於較小腫瘤的年輕患者,這些腫瘤的主要生長成分位於內耳道(IAC)內。具體來說,涉及IAC底部的腫瘤,在乙狀結腸後軌跡中,該位置的進入和顯示受到限製,是MCF路徑的很好的候選點。
總之,MCF入路為進入後窩提供了一個有限的工作窗口。這種限製由於麵神經在外科醫生視野內的存在而複雜化,並限製了外科醫生切除大腫瘤的能力。另一方麵,乙狀結腸後切除術可以更全麵地觀察CP角池中的腫瘤及其與周圍神經血管結構的關係。
MCF入路不適用於有明顯的腦室外延伸(>1 ~ 2cm)的腫瘤,因為相關的CP角和腦幹的可視性較差。基於顳骨高分辨率CT的術中導航用於IAC和鄰近顳骨結構的定位。
利用肌電圖和腦幹聽覺誘發反應(BAERs)對麵神經進行神經生理學監測被認為是常規方法。
IAC是通過MCF的地板接近的。一個subtemporal顱骨切開術提供了將硬腦膜從MCF地板抬高的通道,IAC最初根據解剖標誌定位。
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在最終將病人置於手術台上之前,我放置一個腰椎引流管。在顳葉硬膜外回縮期間,早期腦脊液引流是避免顳葉損傷的必要措施。通常,40 - 60cc腦脊液逐漸引流(每等量10 cc),直到腦脊液瓣放鬆並安全活動,充分暴露岩脊。
我準備好病人腹部的下象限以獲取脂肪移植物用於在腫瘤切除結束時填補硬腦膜缺損。
病人平臥於手術室手術台上。在患者的對側肩下放置滾肩,頭部旋轉,直到矢狀線與地麵平行或與地麵成最小角度。如果病人的頸部柔軟,他或她可以忍受高達70度的旋轉。如果患者頸部僵硬,可增加肩部滾動的大小,以補償頸部旋轉的限製。對於頸部相對不活動的肥胖患者,側臥位是合適的,以避免靜脈回流的充分中斷和非生理性頸部姿勢可能導致術後頸部疼痛。
連接單針和相反兩個針(旋轉搖臂)之間的中點的線必須始終穿過患者頭部的赤道,以防止手術中顱骨夾固定失敗。
我用了一個線性切口類似於用於subtemporal方法.
充分的肌肉剝離會暴露顴弓的後根。切麵不能太低,以免損壞下頜骨關節或外耳道。
如有必要,可使用更多的刺孔,以在骨瓣抬高過程中保持硬腦膜的完整性。或者,整組骨切割可以使用金剛石鑽頭完成。保護硬腦膜的完整性至關重要為了避免在沿著中窩底進行硬膜外剝離的後期損傷腦葉。
接下來,使用開顱刀的踏板完成開顱手術。將骨瓣抬高,使其下緣平行並盡可能接近中窩底。顴弓確定了中窩底的水平,可作為參照;地板由前向後略微向上傾斜。
GSPN的起源可以在後麵的裂孔處找到;然後將硬腦膜沿著神經的方向向前剝離,以防止神經脫位。硬膜外暴露的第二個注意事項是,外科醫生必須找到岩脊的“真正邊緣”。上岩竇沿岩脊的上側麵形成岩槽。這個槽的上邊緣經常被誤認為是岩脊,導致硬腦膜高度不足。硬腦膜沿脊的適當抬高可以使牽開器的刀片輕鬆地靠在岩脊上,以最佳的方式收回硬腦膜而不滑脫。
當骨切除橫向進行時,使用0.5 mm到1.0 mm的菱形毛刺,通過變薄的骨可以看到麵神經迷路段和垂直脊(Bill’s bar)。用傾斜的微刮匙將IAC上剩餘的蛋殼骨取出。
受影響的前庭神經可在基底處切除,為腫瘤處理創造一定的空間。在此部分之前,要刺激麵神經以確保其保存。當從麵神經和耳蝸神經更徹底地解剖腫瘤時,前庭神經被近端切開,腫瘤被切除。BAERs的任何變化都應提醒外科醫生調整他或她的操作,因為可能對耳蝸神經有過多的牽拉或對迷路動脈有過多的牽拉。
避免雙極凝固,並使用衝洗液保持術野可見。這些手法可以提高聽力保存的效果。
在這個部位不可能進行硬腦膜閉合,需要其他方法。具有球狀結構的脂肪組織是防止腦脊液泄漏的最佳屏障之一。脂肪組織條被放置在硬腦膜開口上以封閉缺損。在放置脂肪移植物之前,所有的空氣細胞必須小心翼翼地打蠟。或者,一塊與顳肌筋膜結合的顳肌可用於覆蓋IAC上方的硬腦膜缺損。
用微型鋼板更換和固定骨瓣,其餘閉合按標準方式進行。
術後48小時使用腰椎引流液引流8毫升/小時的腦脊液。術後早晨的計算機斷層掃描應排除明顯的腦氣,然後才使用引流。病人被盡快動員起來。
撰稿人:Andrew R. Conger,醫學博士,MS
DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch08.3
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本章所包括的一些材料在以前的下列文章中也有描述:
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