術前評估為外科醫生與患者及其家屬建立良好的關係提供了一個重要的機會，並向他們提供有關手術及其相關風險和好處的信息。作為術前評估的一部分，我將所有正在接受選擇性手術的患者推薦給我們的術前評估小組，以便接受麻醉。這個小組由內科醫生和家庭醫學專家組成。

全麵的術前評估包括:

1. 與病人和家屬建立融洽的關係，描述手術和康複的過程，
2. 回顧過去的醫療、手術、個人、家庭和社會曆史，列出目前的藥物和過敏情況，
3. 全麵的身體檢查和檢查相關的實驗室數據，以安排任何必要的進一步調查或會診;
4. 整理以上數據，以便根據患者的術前情況，對其手術相關發病率進行適當的風險分層
5. 招募適當的資源和計劃，以最大限度地提高手術安全性和快速恢複。

在評估結束時，記錄患者的知情同意。神經外科醫生還應考慮麻醉方麵的問題，為麻醉和手術團隊之間的良好溝通做好準備。

患者的術前健康狀況對麻醉效果、術中體位、術中事件、術後疼痛和恢複有重要影響。已有的健康狀況可能會引起關注，需要在術前、術中和術後期間特別注意。

所有患者都被給予ASA(美國麻醉醫師協會)的身體狀況分類，以對他們先前存在的健康狀況進行分層。ASA的生理狀態從1(正常健康患者)到6(腦死亡患者)是術後預後的重要預測指標。

一份詳盡的病史應用於評估可能改變術前、術中和術後管理的相關信息。

既往手術和既往麻醉並發症或顧慮(氣道管理、靜脈插管、術後疼痛等)是既往病史的重要組成部分。任何過敏(乳膠、抗生素、止痛藥等)、類固醇使用(考慮腎上腺抑製和高血糖)、抗驚厥治療(對非去極化肌肉鬆弛劑的耐藥性增加)和抗凝/抗血小板治療都應記錄在案。

吸煙、酗酒和吸毒等個人曆史可能影響麻醉和術後管理，包括恢複。相關的家族史(麻醉並發症，凝血障礙)和社會/宗教信仰(如耶和華見證人信仰)也應該被注意到。

最重要的是病人的總體身體狀況。麻醉醫師對患者氣道的評估是術前評估的重要組成部分。

頸椎不穩或頸椎病變可使神經外科患者的氣道管理複雜化。一個在術前體檢中偶然發現脊髓病需要進行脊柱影像學檢查，因為非生理性的術中身體/頸部體位(即俯臥位)會導致頸部伸展和嚴重的脊髓損傷。

認識到潛在的氣道並發症，可以適當準備輔助設備和資源，以幫助和管理患者的氣道。術前應評估並糾正容積狀態，以防止誘導後低血壓。術前下腦神經功能障礙可能導致惡病質和傷口愈合不良，因此術前或術後立即放置胃造口管可能是強製性的，以促進恢複。

對於已經存在的貧血，應給予血液製品，如果動脈瘤、動靜脈畸形、血管腫瘤和脊柱畸形矯正手術中預期有大量失血，則應隨時提供血液製品。

全麵的術前評估包括對神經功能的全麵評估。意識的水平可能會改變對麻醉的需要。術前意識水平低下可能導致麻醉蘇醒延遲，增加誤吸的風險。在這種情況下，病人可能需要插管過夜。

此外，意識水平低下會加劇原有的肺不張，需要術後輔助機械通氣。這些準備工作應提前為運輸和與重症監護室團隊。

有報道稱，已有運動障礙的患者在服用琥珀酰膽堿後出現危及生命的高鉀血症。

顱神經IX和X功能障礙使患者有很高的誤吸風險。這些神經的手術要求在恢複進食前進行術後吞咽評估。

在既往患有阻塞性或限製性肺疾病的患者中，圍手術期呼吸並發症顯著增加。疑似肺部疾病的患者術前應進行肺功能檢查和動脈血氣采樣，以評估和優化呼吸功能。

基於血氣采樣的Paco2升高或Po2低可預測術後呼吸並發症，應在手術前進行補償。如果患者有嚴重的呼吸係統疾病或損傷，則需要術後機械通氣。在家使用持續氣道正壓裝置的患者在整個住院期間都應使用相同的裝置。必須對接受經脾竇手術的病人作出特殊安排。

與肺部疾病類似，在進行任何神經外科手術前，應優化已有的心血管疾病。具體來說，在已知心血管疾病(即缺血性心髒病、心力衰竭、糖尿病、腎功能不全或腦血管疾病)的患者中，圍術期心率控製采用β -阻斷是合適的．以前沒有接受受體阻滯劑治療的患者可能會增加中風和死亡率。

在急性外科緊急情況下，評估應限於紅細胞壓積、電解質、腎功能和心電圖。對於計劃的選擇性手術，應記錄完整的心髒病史，包括既往心髒手術、缺血性心髒病、充血性心力衰竭和腦血管疾病的詳細情況。建議在急性心肌梗死(MI)(檢查<7天)或近期心肌梗死(檢查7天至1個月)後至少等待4 - 6周進行擇期手術。

在充血性心力衰竭患者，心排血量大大減少。甘露醇在這類患者中應慎用，因為由此導致的血管內容量增加可加劇心髒和腎功能衰竭。

慢性高血壓患者的典型表現是腦血管阻力增加，導致腦血流(CBF)自動調節極限升高。重要的是要意識到向高壓的轉變，因為這些患者對急性低血壓的耐受性較差。

某些神經外科條件與心血管異常相關，包括動脈瘤與主動脈縮窄和高血壓的關係。

需要對患者的藥物清單進行徹底的審查，因為有些藥物可能需要調整，特別是那些需要清除腎髒的藥物。可能有必要監測某些藥物的血液水平，或根據患者術前和術後腎髒狀況調整劑量。

為了防止腎功能衰竭，可能需要通過動脈內或中心靜脈壓力導管仔細監測容積狀態。血管內容量減少、造影劑、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、血管緊張素轉化酶(ACE)抑製劑和氨基糖苷類抗生素都使患者有急性腎衰竭的風險，應盡量減少。無尿症患者應避免甘露醇。

既往因腎衰竭導致酸中毒且需要術後通氣的患者需要經常監測酸中毒情況。自發通氣不足可導致高碳酸血症和呼吸性酸中毒，這將加重已存在的酸中毒，並使血清鉀增加到危險的高水平，可能導致循環抑製。

術前應了解患者的出血傾向和凝血狀況。異常應予以糾正，術中應隨時獲得血液製品、凝血因子和/或血小板。

術前停藥的一般建議包括術前7-10天停用香豆定(華法林)>，術前5-7天停用氯吡格雷，術前7-10天停用阿司匹林(乙酰水楊酸)，術前5天停用非甾體抗炎藥。對於短暫性腦缺血發作、近期植入支架或房顫，任何停止抗凝治療的決定的風險和益處都應與患者的心髒病醫生仔細討論。術後恢複這些藥物的考慮也應與相關醫生進行審查。

某些內分泌疾病在圍手術期需要特別注意，可能需要進行激素測定以改善術前狀態。如果血糖沒有得到很好的控製，糖尿病患者感染、傷口愈合不良和高滲透壓的風險會增加。

二甲雙胍和磺酰脲類藥物應在術前24-48小時停止使用，因為它們的半衰期長，使患者有發生低血糖的風險。術前應使用胰島素維持嚴格的血糖正常。此外，記住高血糖會對局部或全身缺血後的預後產生不利影響。

庫欣病患者通常有低鉀代謝性堿中毒，這是糖皮質激素過量的結果。在經蝶竇腺瘤切除術前，應糾正其體積狀態和電解質。

由於腎上腺功能不全而產生類固醇依賴的患者圍手術期需要補充劑量。同樣，甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退患者在進行任何選擇性手術前都應使甲狀腺功能正常，盡管輕度至中度異常並非絕對禁忌症。

ASA麻醉前評估工作組建議根據患者的臨床特征進行有選擇性的術前檢查，以指導或優化圍手術期管理。

大多數神經外科病人應該有血紅蛋白或紅細胞壓積，血清葡萄糖和電解質，以及凝血檢查。如果預期會出現大量失血，則應該對其血液進行分型和交叉匹配，而對於較小的程序，則可能隻進行分型和篩選。為了將術後癲癇發作的風險降到最低，抗驚厥藥物應達到其治療水平的較高水平，因為圍手術期事件導致其代謝增加。

所有懷孕狀況不明的育齡婦女都應考慮進行驗孕。已知的心髒疾病或危險因素需要術前心電圖。已知的肺部疾病、心髒病或近期上呼吸道感染可能需要拍胸片。

ASA工作組還建議，如果患者的病史沒有發生實質性變化，則在手術後6個月內進行的檢查結果和病史是可以接受的，盡管在某些情況下可能需要更近期的檢查結果。

術前給藥應控製瘤周水腫。長期(周)用類固醇治療水腫或顱內壓升高(ICP)可能導致下丘腦-垂體軸的抑製，需要補充類固醇。

術中使用利尿劑可降低顱內壓，最常見的是甘露醇。必須密切監測血容量狀況，以防止低血壓和維持充足的腦血流量。明智的早期通過腰椎引流術引流腦脊液，特別是在大後窩腫塊的情況下，可以防止嚴重的小腦突出和硬腦膜打開後症狀性急性腦幹脫位。

異丙酚(得普利麻)已被證明能降低顱內壓，並比異氟醚和七氟呋喃提供更好的大腦放鬆。因此，接受顱內手術的神經外科患者可能受益於使用異丙酚而不是吸入麻醉藥。如果病人的大腦在手術過程中緊張，我會要求我們的麻醉師使用異丙酚，並且有很好的實踐經驗。這種策略尤其適用於後顱窩手術。

肢端肥大症患者由於其獨特的多種代謝紊亂，包括糖尿病、高血壓和心髒腫大，表現出特殊的困難。這些患者可能很難插管，他們的韌帶肥大會使橈動脈插管複雜化。對於庫欣病患者的關注已經在上麵討論過。

應告知患者與顱內手術相關的一般並發症的風險，包括術中出血和術後出血、癲癇發作、中風、昏迷、死亡、腦積水、腦膜炎、與手術區域相關的神經功能缺損(癱瘓，以及語言、感覺和小腦損傷)。患者應明確了解這些風險，並有能力提供同意。

術前評估和麻醉為清醒的開顱術和皮質映射的細節在標題的專門章節中進行了回顧語言映射或神經膠質瘤的感覺運動定位．

接受頸動脈內膜切除術的患者通常有其他合並症，包括冠狀動脈疾病、動脈高血壓、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病或腎功能不全。手術前應仔細評估這些其他合並症。

北美症狀性頸動脈內膜切除術試驗(NASCET)表明心肌梗死或不穩定型心絞痛和高血壓病史是並發症的獨立危險因素。NASCET結果還表明，積極的術前血壓控製與改善預後相關，因此提倡在手術前對高血壓進行治療。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SAH)患者的預後與其當前的Hunt和Hess分級密切相關。分級越高，不僅與血管痙攣、顱內壓升高和大腦自動調節障礙的風險增加有關，還與心律失常、心肌功能障礙、低血容量和高鈉血症的發生率升高有關。

當患者出現蛛網膜下腔出血(SAH)時，應評估所有這些風險。有許多可選的分級量表，包括世界神經外科醫生聯合會分級和費舍爾分級。有關這些評分製度的詳情，請參閱有關參考表和它的血管部分。

任何出現SAH的患者也應該評估相關的醫療條件，包括高血壓和吸煙史、主動脈縮窄、多囊腎病和纖維肌發育不良。患者還應監測由於心房利鈉肽釋放增加而導致的腦鹽消耗所致的低鈉血症。應使用高滲或等滲鹽水來糾正低鈉血症。

40% ~ 60%的SAH患者，特別是重度SAH患者，可出現心電圖改變，包括st段改變或t波反轉。這些ST異常可能是由於腎上腺素能或應激性心肌梗死。然而，在詳細的心髒檢查中往往沒有發現心髒缺血的證據。心室功能不全也可能在高度SAH患者中更為普遍。

隻有當患者血流動力學不穩定，心室射血分數低於30%，或臨床出現心力衰竭時，破裂動脈瘤的顯微手術或血管內介入治療才應推遲。

SAH患者的最後一個擔憂是肺誤吸。由於意識喪失通常與出血的先兆有關，誤吸的風險增加了氣體交換障礙的風險。SAH引起的神經源性肺水腫加重了這一問題。

由於動靜脈畸形具有高度的血管性，在顯微手術中術中大量失血是一個顯著的風險，因此應該對患者進行分型和交叉匹配，並提供充足的血管通路。患者的Spetzler-Martin分級可以預測與動靜脈畸形切除相關的手術風險。

由於腦血管自動調節功能的喪失和“灌注壓正常突破”現象，我將患者術中收縮壓維持在術前基線值以下~20-30%。這個範圍在術後2-3天內嚴格保持，以最大限度地減少術後血腫和水腫的顯著風險。超治療水平的抗驚厥藥物是有關的，以防止圍手術期癲癇發作和相關的血壓峰值。

後窩手術通常要求將患者置於側臥位，以允許進入橋小腦角、斜坡、岩脊和枕骨大孔。這些手術的定位會對術前應檢查的心肺係統產生過多的需求。術前評估還應考慮腦幹壓迫的症狀和體征。

對顱神經(CNs)的操作，特別是CNs V、IX和X，以及幕狀和岩狀硬腦膜的操作，可能導致暫時性的心髒停搏或心律失常。適當的預防措施治療這些心髒不規律是有必要的。

電生理監測可用於任何神經外科手術，但最常用於顱神經周圍的後窩和腦幹手術。體感誘發電位(ssep)、運動誘發電位(MEPs)和肌電圖(EMG)可用於腦神經和脊髓功能的監測和定位。腦幹聽覺誘發電位(BAERs)監測腦幹和CN VIII的功能。需要進行麻醉調整，包括在監測運動功能時避免使用麻痹藥物。

頭部損傷患者大多接受急診手術，因此由於時間限製，術前評估受到限製。維持充足的氣道、呼吸和循環是至關重要的。

目的是避免低氧血症、高碳酸血症、低/高血壓、高血糖、顱內壓增高、癲癇發作和血管痙攣引起的進一步神經損傷。頸椎損傷使氣管插管複雜化。氣道建立後，應盡量減少高/低碳酸血症，優化腦灌注壓並保持在60 mmHg以上。血液製品應盡快進行分型和交叉匹配。

癲癇治療可以在局部麻醉下進行，在清醒的開顱術中使用微量靜脈鎮靜。這使得外科醫生可以與患者溝通，並使用皮質電顯像術更準確地繪製切除的位置和範圍。

血液中抗驚厥藥物的含量應謹慎調整。苯妥英(苯妥英)導致對非去極化神經肌肉阻滯劑更有耐藥性，而非去極化神經肌肉阻滯劑對麻醉誘導和維持很重要。

如果患者之前接受過其他外科醫生的手術，與主治醫生的電話交談是很重要的，以闡明在最初的手術中遇到的困難。對手術記錄的回顧可能不會透露任何信息，有時還會令人困惑。同樣，如果一個病人接受了同一名外科醫生的手術，所有的手術記錄都應該被詳細審閱。

大多數患者是在磁共振成像或CT掃描後轉診的。3個月以上的影像學檢查應重複，因為在此期間病變進展可能影響手術計劃。

我在手術前立即與麻醉組一起檢查手術計劃和所需的生理參數(血壓和容積參數)。我也描述了失血的風險或腦電圖爆發抑製的必要性。神經生理監測需求也會被討論，因為這些需求會影響麻醉方式。

如果要進行清醒的開顱手術，我通常會在手術前一天與我們的麻醉團隊一起回顧病例的細節，並在手術前留出額外的時間，讓團隊描述映射到患者的細微差別，並討論所關注的問題。

在疑似營養狀況不佳的特定患者中，血清前白蛋白水平檢測可評估其營養狀況。重要的是，與營養學家的谘詢是必要的，以優化患者的術前狀態。

• 盡管許多術前評估的一般原則適用於神經外科患者，但這些患者的病理條件不同，所進行的手術需要在圍手術期進行針對性的評估和監測。
• 成功的術中管理依賴於徹底的術前評估和對患者生理、病變病理生理和手術過程中對患者的需求的了解。

供稿人:Jonathan M. Parish, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.01