據估計，北美癲癇患病率為每1000人5至10例。據估計，大約三分之一的癲癇患者不能通過抗癲癇藥物達到充分的癲癇控製，或者無法忍受這樣做所需的副作用。大量證據表明，與年齡匹配的對照組相比，未能充分控製癲癇發作會損害認知能力，降低整體生活質量，並增加死亡率。

醫療幹預是治療癲癇的第一步。盡管使用了各種抗癲癇藥物進行治療，但醫學治療仍不能使多達三分之一的患者免於癲癇發作。在對藥物治療無反應的患者中，手術評估是合適的。大約5%至10%的癲癇患者有無法控製的癲癇發作。這意味著美國有10萬名癲癇患者是潛在的手術候選人，每年還會增加5000至1萬名患者;然而，隻有一小部分人實際上得到了徹底的評估，並最終接受了癲癇手術。

對於藥物難治性癲癇患者，每增加一次AED嚐試，對每一種連續抗癲癇藥物(AED)產生反應的概率就會降低。第一次嚐試AED的成功率為70%，如果第一次嚐試不成功，第二次AED的成功率下降到40%。此外，對三次或三次以上藥物嚐試有反應的患者比例充其量是微不足道的。這類患者的癲癇控製是極不可能的，他們往往遭受aed的不良反應。

在過去的幾十年裏，由於新的成像方式和腦電圖(EEG)技術的進步，以及更具體地說，侵入性顱內監測，對顳外癲癇手術的興趣已經增長。

此外，有許多研究進一步描述了手術可補救的綜合征，其長期結果已得到驗證。本章概述了用於診斷和評估顳外癲癇，更具體地說是額葉癲癇(FLE)的方法，我的手術方法，以及手術後的結果。

全麵的術前評估通常包括詳細的病史和體格檢查。應包括癲癇發作符號學、病史、家族史和嚐試抗癲癇藥物的詳細情況。有一位目睹過癲癇發作的家庭成員或朋友在場通常是有用的，因為患者可能難以回憶起事件。完整的神經係統檢查，結合病史，可能有助於確定和近似癲癇發作的病灶。

額葉癲癇的一般特征包括突出的運動表現，快速的繼發性泛化，局灶性陣攣性運動活動(有或沒有進行性)，突出的不對稱強直體位，複雜或奇異的運動自動性，爆發發作和突然停止，無直立性混淆，頻繁/短暫的集體性癲癇發作以及各種類型的癲癇持續狀態。

臨床上公認的額葉癲癇有幾種類型，包括補充運動區癲癇、扣帶癲癇、額極前癲癇、眼窩前額癲癇、背外側癲癇、眶上癲癇和運動皮層癲癇。

雖然上述分類是有用的，但不同來源的癲癇發作由於傳播迅速，臨床表現往往不經典且重疊，如果沒有EEG或影像學相關性，幾乎不可能可靠地定位癲癇發作。此外，類似的臨床癲癇發作模式可能是由於癲癇迅速從大腦的其他區域擴散到額葉。

盡管將某些發作符號學特征限製在特定的額葉區域存在挑戰，但確實存在一些可能有助於定位的總體趨勢。全身性強直陣攣性驚厥通常與涉及背外側額葉的癲癇發作有關。如果癲癇發作是非對稱/強直性，則可能涉及補充運動區或內側額葉區。缺失成分的癲癇涉及扣帶回和內側額葉。運動性和陣攣性癲癇發作通常起源於頸周區。在所有類型的額葉癲癇發作中都可能發生突然的運動停止發作。

額葉癲癇發作可表現為腦電圖上複雜多變的癲癇樣異常。間歇期腦電圖也可用於確定癲癇發作的解剖來源，但其在額葉癲癇中的作用比顳葉癲癇更有限。

約70%的額葉癲癇發作患者有發作間期放電，但大多數為全身性、多灶性或局部不全。此外，大部分額葉皮層是無法被常規腦電圖記錄的。一些皮質區域，包括眶區、近側半球間區和扣帶區，是顱外電極無法測量的。

許多額葉癲癇患者發作高峰和發作可表現為區域性和多葉分布。這可能是由於額葉和顳葉內的功能網絡和通路通過鉤狀束和扣帶連接。因此，單側額葉癲癇灶患者可能表現為雙額或全身性尖波活動。盡管腦電圖治療額葉癲癇存在這些不足，但當結合現代成像技術和視頻腦電圖時，對藥物難治性癲癇患者的初步評估往往非常有幫助。

決定手術候選資格的一個關鍵因素是患者入院接受癲癇監測單元進行連續的頭皮腦電圖和視頻監測。癲癇發作的臨床表現與發作間期和發作期放電的相關性有助於定位致癇病灶。

刺激性措施，如減少藥物治療、剝奪睡眠和過度換氣，可用於幫助誘發癲癇樣活動。如果頭皮腦電圖不能側化致癇灶，可能需要進行侵入性腦電圖監測(一項顱內研究)以改善定位。

磁共振成像(MRI)已被公認為最佳的診斷方式，用於識別可對癲癇手術(損傷性癲癇)進行修正的病變。

在接受癲癇手術的患者中，大約30%的患者有結構性的致癇性病變，可以通過腦電圖記錄進行定位。相對較新的MRI技術，如快速流體衰減反轉恢複(FLAIR)成像和高分辨率體積脈衝序列與空間重建，允許識別小/細微病變，可手術，如腫瘤，動靜脈/海綿狀畸形，某些感染，膠質細胞增生，彌漫性萎縮過程，遷移異常，錯構瘤，和皮質發育不良．細微病灶皮質發育不良可以被常規MRI技術輕易忽略。

有局限性結構病變的額葉癲癇患者，80%-90%的患者在切除後預後良好。mowich等人發現，71%的損傷性FLE患者受益於良好的手術結果，而41%的非損傷性FLE患者受益於良好的手術結果。這一事實提出了一個重大挑戰，因為大約40%-50%的FLE患者患有非損傷性癲癇。

正電子發射斷層掃描(PET)利用與代謝活性分子相關的放射性同位素，根據其代謝活性來分析身體各個區域的功能。

在研究FLE時，PET尋求定位額葉間期低代謝的區域。PET期間的腦電圖記錄是重要的，以確保一個半球的低代謝不是繼發性發作集中在對側導致高代謝。

間歇期PET在檢測含氟脫氧葡萄糖(FDG)攝取減少的膠質瘤組織方麵比MRI更敏感。然而，膠質瘤組織並不經常定位於致癇灶。不到一半的PET低代謝患者與異常腦電圖灶一致。PET低代謝在癲癇中往往分布廣泛，定位不佳。總的來說，與MRI相比，PET成像並沒有顯示出在FLE患者中提供額外的臨床有用信息。

由於代謝需求的增加，在發生癲癇活動的大腦區域，流向大腦的腦血流量增加。單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)使用锝-99m六甲基丙烯胺肟或锝-99m二酸酯測量局部腦灌注。

這些化合物在注射後幾秒鍾內就被神經元吸收，並在細胞內停留數小時。因此，在癲癇發作後立即注射放射性示蹤劑可能有助於確定癲癇發作的發病區域。如果用間歇期研究來比較癲癇發作期間腦灌注的相對變化，SPECT的敏感性會增加。此外，發作期和發作期SPECT血流量的差異可以與高分辨率MRI相關聯，以確定癲癇病灶。SPECT通常用於MRI和/或EEG不定位的情況。

在許多額葉癲癇患者中，頭皮EEG、MRI、PET和SPECT可能無法識別致癇灶或在定位上提供相互矛盾的數據。在這種情況下，如果對局灶性致癇帶的定位有明確的假設，應采用更具侵入性的方法，如使用外膜/硬膜下或實質內條帶和電極進行長期腦電圖監測(顱內研究)。請參閱有關章節顱內監控．

通過非侵入性檢查，癲癇發作的病灶通常可以相對偏側化到一個半球。有創監測的使用必須謹慎使用，因為它有大約1%的嚴重並發症的風險，如腦膜炎，骨瓣壞死，硬膜下血腫，實質內血腫和疝。

硬膜下條帶可以通過毛刺孔放置;這種方法比硬膜下網格法侵入性小，後者需要開顱。在植入網格之前，條帶可以提供病灶側化的機會。網格放置在大部分皮層表麵和半球間空間內，允許對額葉皮層進行廣泛和全麵的評估，並有機會進行皮層映射。

功能磁共振成像(fMRI)是通過測量由血氧水平變化引起的MRI信號的改變來檢查神經元活動的。功能MRI主要用於功能化皮層的定位，如運動區和語言區。

此外，它還可以與腦電圖分析相結合，識別刺激區和發作區。作為一種較新的成像方式，隻有少數研究將功能磁共振成像與手術結果聯係起來——全部都在顳葉癲癇手術領域。進一步的研究需要闡明功能磁共振成像在額葉手術中的作用。

如果患者患有難治性癲癇，則考慮進行全麵的癲癇手術評估，盡管:1)正確的癲癇類型和癲癇綜合征診斷，2)盡管依從性使用至少兩種適當的aed，但仍未能實現癲癇控製，3)沒有重大的醫學合並症，不能進行癲癇手術。

癲癇發作控製必須有很大可能改善患者的生活質量。某些癲癇發作障礙預示著更好的結果。這些疾病與以下因素相關:1)MRI顯示邊界清晰的結構病變，2)腦電圖精確定位，3)額葉癲癇的符號學特征，4)臨床表現、腦電圖和MRI結果之間不不一致，5)手術可觸及病灶而不累及大腦皮層，6)無其他致癇灶(硬腦膜病理)。

圍手術期事件和麻醉藥物導致血清抗驚厥藥物水平下降，使患者麵臨術後癲癇發作的風險。因此建議在圍手術期使用超治療水平的抗驚厥藥物，因為癲癇發作會使患者手術後的恢複複雜化。

我不使用術中皮質電描記術來指導新皮質或海馬切除的範圍。如果癲癇灶的範圍有問題，顱內監測更有效地指導外科醫生。

額葉的解剖對大多數神經外科醫生來說是相對簡單和熟悉的。

在此，對標準額葉切除術技術的細微差別進行了描述。

額葉切除術分兩步進行。首先，進行額葉外側皮質切開術，然後圍繞胼胝體和前扣帶回進行內側大葉橫切術。後眶皮層被保留以避免行為障礙。如果需要，術中圖像引導也可以使用。

在整個解剖過程中，我始終牢記上述標誌。斜向白質剝離麵向蝶翼延伸。如果可能的話，可以避免前額角的前緣。額葉內側的腦膜凝固並被切斷。在到達扣帶之前，繼續進行腦膜下切除，以將大腦前動脈分支損傷的風險降至最低。

病人在重症監護室觀察了一夜。術後立即發生的癲癇發作不影響長期癲癇發作的自由發作率，在這方麵患者/家屬應放心。可能沒有必要積極治療單一的短暫全身性癲癇。如果出現多次癲癇發作，則適當調整aed的劑量。

aed在手術後持續1-2年，即使在此期間沒有癲癇發作。

• 冠狀線和蝶翼是額葉切除術中有用的標誌。
• 腦膜下剝離避免了胼胝體周圍動脈和胼胝體邊緣動脈的損傷。

貢獻者:Stephen Mendenhall，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v7.ch03.1