動脈瘤手術發生在基底貯池周圍，因此需要調動大腦，以形成合適的蛛網膜下腔軌跡，以便剝離相關的血管區域和動脈瘤。雖然固定牽開刀片有助於解放外科醫生的雙手，使他或她可以進行更深的解剖，但這種形式的牽開以潛在的腦損傷為代價，應該非常有選擇地和明智地使用。

固定後收過程中的實質損傷有兩種病理生理機製。首先，牽開刀對大腦的作用力可能會造成直接損傷，導致血腫和/或壞死。第二，牽開葉片邊緣的壓力梯度可能會堵塞局部血管，導致缺血損傷，這種損傷在手術中可能不會表現出來，但會對患者產生長期的神經後果。

我積極嚐試避免固定的拉鉤刀片，因為這種形式的拉鉤不會持續感知大腦的阻力或順應性。另一方麵，通過抽吸裝置的動態收縮不斷更新外科醫生關於大腦對動員的阻力。我避免使用“撤回”這個詞，而更喜歡使用“動態動員”這個詞。動態指的是根據大腦的反饋和顯微外科手術的積極需求，使用儀器而不是靜態刀片，不斷變化的輕柔收縮。這些概念將在接下來的章節中進一步討論。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)後的數小時或數天內，大腦通常水腫、緊致、易碎，使顯微外科手術操作困難且不原始。從曆史上看，腦活動困難和相關手術並發症是支持在初次出血後7-10天進行晚期手術的主要因素。

最近更多的報道稱，晚期手術的結果不明確;這導致了早期幹預，以防止動脈瘤再出血，這是初次出血後存活的患者死亡的主要原因。這一理念也促進了在血管痙攣期間存在固定動脈瘤的高容量和高血壓治療的使用。

在收回過程之前和過程中應采取適當的措施。應避免使用低血壓和過度通氣同時腦收縮。這些模式降低了腦灌注壓，降低了牽開器壓力梯度的閾值，這是引起嚴重缺血所必需的。此外，某些揮發性麻醉劑會減少腦血流量，從而直接影響回縮的時間和力度。

甘露醇是有益的，減少腦水腫，同時保持灌注。與手術時給藥相比，甘露醇通過長時間、小劑量、重複給藥可能更有效。低溫也有助於預防實質缺血，因為它降低了神經組織的代謝率。

重要的是，固定後收不應通過細致的蛛網膜解剖、小心放置手持吸盤、符合人體工程學的重力後收、以及適當選擇手術走廊和顱底入路來取代戰略性的大腦動員。所有這些措施都應該在考慮固定回縮之前使用。手術經驗使外科醫生能通過較少的暴露量獲得更多的效果。

合理的頭部定位對於利用重力進行蛛網膜剝離以最有效地調動大腦至關重要。在翼點和半球間開顱術中，頸部伸展和側頭定位分別是該方法的例子。相應的裂隙被分裂，所有蛛網膜下帶被溶解，以防止在瓣移位時實質表麵受到張力。

最初的解剖策略很重要，因為它定位了相關的神經血管解剖。外科醫生必須防止牽開刀片或抽吸裝置直接阻塞動脈。在術中熒光血管造影時，牽開刀片對分支動脈的直接遠端牽開也會導致對其通暢性的混淆。

出血的類型直接影響大腦對動員載體的反應。如果存在腦實質內凝塊，動脈瘤穹窿很可能粘附在凝塊上。過度緊張的大腦活動可能會使動脈瘤穹窿脫離，導致術中動脈瘤破裂。局部凝塊減壓和適當的近端控製可以預防和處理這樣的破裂。

動脈瘤穹窿可能附著在周圍的結構上;這些結構包括大腦中動脈瘤的顳葉Sylvian表麵，下指前交通動脈瘤的視交叉，外側指後交通動脈瘤的內側顳葉，以及小腦後下動脈瘤的岩硬腦膜。在近端控製得到可靠的保證和對血管解剖情況的了解之前，在剝離早期必須避免回縮載體撕脫穹窿。

雖然我一般反對固定牽開，並盡可能減少使用，但在某些情況下，暫時使用固定牽開葉片是謹慎的，甚至可能是必要的:

1. 能夠短暫持有(但不是縮回)大腦離開手術區，特別是當右撇子外科醫生正在接近左側深部動脈瘤時反之亦然，
2. 暫時收回大腦的一小部分作為“第三隻手”，同時在最後的永久夾應用中使用抽吸裝置來操作動脈瘤
3. 在Sylvian裂和更深的空間內完成吻合。

在這些情況下，吸入器軸的方向可能與收縮矢量不一致。使用抽吸頭精確操作手術目標可能會禁止使用抽吸裝置作為動態牽開器。

我認為牽引器刀片的功能是一個“持有者”或“保護者”，而不是一個牽引器。牽引器刀片不應該用來“對抗”緊繃的大腦，創造手術空間。這樣的操作會導致自發性皮質靜脈出血和術後掃描上明顯的回縮損傷。

牽開臂的位置應該從手術野的水平以下向上。將手臂置於手術野上方，使手術空間擁擠，並使手臂無意中移位。應使用Tefla條作為牽開器葉片和腦表麵之間的填充物，以防止葉片鋒利的邊緣造成腦膜損傷。

如果絕對需要長時間的回縮，短暫的無回縮期是必要的。收縮的間歇釋放促進了再灌注，減少了缺血的風險。隻有準確的工作區域應該通過葉片暴露;不建議使用多個牽開器。

顯微外科切除必須通過適當的手術入路和病人體位的規劃來減少外源性腦損傷和腦侵。成功的手術計劃的一些關鍵因素是使用重力收縮、強化骨移除、大腦放鬆、寬蛛網膜剝離，最重要的是，在操作手術目標時策略地使用動態收縮和處理正常大腦。

手術場內的微型儀器，更具體地說，抽吸裝置可以用作“動態牽引器”，短暫地轉移腦組織的小區域。吸入裝置的軸和尖端可用於以兩種方式縮回。首先，吸頭在顯微解剖發生的地方施加張力。第二，抽吸軸調動了大腦較近的部分，可能阻礙手術觀察。通過改變氣流量來調節吸入強度，使細小的血管不被拉入吸入裝置的孔內。必要時，雙極鉗和微剪也可用於收回。

大多數情況下，不是一個設備充當動態牽開器，而是兩個設備之間的相互作用。有一個學習曲線涉及到動態縮回的日常使用。此外，對病理的曝光也有一定的限製;術者必須在對病理有詳細解剖了解的情況下繞過這一限製。

在過去的幾年裏，我逐漸放棄使用牽開器刀片，因為我發現刀片經常幹擾我的手術操作。葉片施加一個非常不靈活的收縮矢量。這個恒定的收縮矢量不能與在精確的解剖部位進行手術暴露的巨大需求相互作用。事實上，寬刃有時會對狹窄的手術廊造成壓力，從而破壞剝離。

最後，為了避免使用牽開刀片，需要進行適當的開顱手術，並清除骨基障礙。這些障礙包括蝶翼、床突、岩尖和髁突。

• 掌握動態縮回技術涉及一個學習曲線。這項技術有可能防止意外的神經血管損傷。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.6