眼眶可受到多種病變的影響。眼眶內腫塊的鑒別診斷包括甲狀腺相關的眼眶病、炎症性病變、血管疾病和眼眶腫瘤。甲狀腺功能異常眼眶病是眼眶的炎症，與眼外肌的增大有關。

眼眶腫瘤根據其病因可分為淋巴增殖性病變(非霍奇金淋巴瘤是最常見的成人惡性眼眶腫瘤)，視神經和腦膜病變，淚腺腫瘤，以及從眼眶附近的結構和延伸到眼眶的繼發性眼眶腫瘤轉移．對於神經外科醫生來說，蝶眶腦膜瘤和轉移是最常見的影響眼眶的腫瘤。其他病變包括視神經腦膜瘤和膠質瘤，海綿狀血管瘤，神經鞘瘤/神經纖維瘤，腺樣囊性癌。

眼眶病變患者最常見的症狀是突出和複視。疼痛的突起提示有潛在的炎症過程。視力下降表明眼窩尖和視神經受到損害。

應獲得完整的病史和完整的體格檢查。檢查應包括眼外肌運動、瞳孔大小和對光反應、視力、視野、眼位和眼底的評估。我們的眼整形科同事在這些患者的多學科護理中發揮了重要作用。

眼眶磁共振成像(MR)與脂肪抑製序列釓造影劑和非釓造影劑有助於清楚地描述腫瘤的範圍及其與視神經的關係。視神經腦膜瘤和膠質瘤可導致神經周向增大。

眼眶和鼻竇的計算機斷層掃描(CT)評估腫瘤與周圍骨解剖的關係。

眼眶腫瘤根據其相對於肌錐的位置可分為囊外腫瘤、囊內腫瘤和囊內腫瘤。肌錐由眼外直肌及其肌間隔膜定義，肌間隔膜將眼內和眼外分隔開。眼球是基底，視神經管是肌錐體的頂點。腫瘤在眶內腔室的位置決定了手術入路。

關於眼眶腫瘤的診斷和評估的更多細節，請參考這篇文章文章．

如果有必要進行硬腦膜外剝離，我傾向於使用腰椎引流術對硬腦膜進行減壓，促進其活動。

對於侵入海綿竇的病變，我不讚成使用神經生理學監測顱神經III、IV和VI。合成電位沒有增加任何顯著值，監測結果不可靠。

如果我希望切除75%以上的眶上壁或眶外側壁，我會在術前準備一個定製的植入假體。這種植入物用於在手術結束時重建眶壁。

了解眼眶的外科解剖結構對於正確選擇手術入路和避免潛在並發症是很重要的。

眶是一個四邊形的空間，後方通過視神經管和眶上裂與前、中顱窩相通，下方與顳下窩和翼齶窩相通。

七根骨頭形成骨軌。眶頂由額骨和蝶小翼組成。眶頂將眶內容物與額竇和前顱窩分開。顴骨和齶骨形成眶底，將眶和上頜竇分開。內側壁是一根被稱為板papyracea這是一個潛在的內窺鏡進入眼眶的通道。

內側壁也由上頜、淚竇、篩竇和蝶小翼組成，它將眶內容物與篩竇和蝶竇分開。內側壁包含篩前和篩後動脈的孔。

眼眶外側壁也是由顴骨前突和蝶骨大翼形成的。眶尖向內側，包含視神經管以及眶上、眶下裂。

視神經管長5 ~ 20mm，寬4.5 mm，平均高度5mm。視支是連接前臥突和蝶骨體的骨脊。鐮狀韌帶是硬腦膜的厚褶皺，覆蓋在視神經進入眼孔和眼眶的入口處。

眶上裂是一個三角形的開口，它允許眶和中顱窩之間的交流。海綿竇與其後緣有關，眶尖內容物與眶上裂的前緣有關。眶下裂是一個又窄又長的縫隙。該裂的後內側部分與翼齶窩相通，前外側部分與顳下窩相通。

覆蓋海綿竇和中顱窩的硬腦膜繼續通過眶上裂和視神經管與眶周和Zinn環形肌腱融合。Zinn環形肌腱環繞視神經管和眶上裂內側，是直肌的起源地。

視神經分為四個節段:眼內節段、眶內節段、眼內節段和顱內節段。視神經在到達交叉前，在頸內動脈內側的蛛網膜下腔內和硬膜內平均移動15毫米。

包覆的顱內蛛網膜層繼續沿視神經延伸，最後與球腦融合。眼動脈是頸內動脈的第一個分支，位於海綿竇的遠端。在視神經管中，眼動脈位於視神經的外側和下方。眼動脈穿過視神經孔和環形肌腱後，在85%的眶上方穿過視神經。

視網膜中央動脈起源於眼球後8 - 15mm的眼動脈，為視網膜提供主要的血液供應。眼動脈繼續位於上斜肌和內直肌之間，在那裏產生篩前動脈和篩後動脈。了解眼動脈和視神經的這些解剖關係對於避免損傷這兩個結構是很重要的。

眼上靜脈和眼下靜脈是眼眶的主要靜脈引流係統。眼上靜脈起源於眼眶上腔室。它向外側移動到上斜肌，穿過視神經到達眼眶外側。眼下靜脈起源於眼底的前部。它通過眶下裂與翼靜脈叢相通。眼上靜脈和眼下靜脈通常在眶上裂處彙合形成一條主幹，然後流入海綿竇。

額神經穿過提肌和上直肌。可以通過眶周看到。滑車神經在同一平麵上，從外側到內側穿過視神經支配上斜肌。

眼眶是一個三維結構，可分為三個潛在空間:胞內、胞外和胞內。眼眶可通過多種途徑進入，但主要通過經顱、顱外和內窺鏡通道。手術入路的選擇是由多種因素決定的，包括腫瘤的類型、腫瘤的預期黏附和質地、大小、位置以及向鄰近腔室的延伸。

眶後內側三分之一的病變可通過半月褶皺或肉贅切口探查，伴或不伴內側直肌切除、直接皮膚切口、外側眶切開術和內側結膜切口。另一種選擇是眶顴骨開顱術，可以提供一個相對全景的眶內容物。

顱眼眶病變等在斑塊蝶翼腦膜瘤侵犯眼眶的討論側蝶翼腦膜瘤一章。

我用修改過的orbitozygomatic顱骨切開術(OZ)用於位於眶尖附近的腫瘤或涉及包括眼眶在內的多個隔室的腫瘤。

進行硬膜外剝離以適當地剝離眼眶。視神經通常是通過硬膜外的clinoidectomy這樣在處理腫瘤時，神經就不會在其孔處受到擠壓。眶上壁和眶外側壁切除的程度取決於該區域腫瘤的寬度。腰椎腦脊液(CSF)引流可安全動員大腦，並將硬腦膜損傷的風險降至最低。

我切開腫瘤上方的眶周筋膜同時避免損傷上直肌和提肌。極少數情況下，如果腫瘤穿過視神經管進入顱內，也會切除額葉硬腦膜。鬆開鐮狀韌帶，進一步在視神經管處減壓。

術中超聲可準確定位眶內腫瘤;數字觸診是足夠的。用棉簽鈍性剝離眼眶脂肪是合理的。不需要自保持牽開葉片。腫瘤切除遵循腫瘤顯微外科的一般原則。

對於視神經內側或背側的腫瘤，可能需要打開Zinn環。開口應限製在提肌和上直肌的內側止點，以避免動眼神經的分支。如果可能的話，應該保留滑車神經。

根據我的經驗，除非切除超過75%的眶頂，否則切除後不需要重建眶頂。為了避免術後眼內腫，我使用術前準備的定製植入物部分重建了屋頂。

眼窩周圍瘀斑和腫脹對冷敷幾天內有反應。可能會發生嚴重瘀斑，應注意避免結膜損傷。術後應進行計算機斷層掃描，以排除明顯的氣腦和顱內出血，然後再將患者轉移到普通病房。眼眶MR圖像評估切除的充分性。術後患者可能會感到眼球搏動數天，但最終會消退。

的眼眶上的顱骨切開術適用於視神經上方界限清楚的眼內和眼外腫塊。該方法對Willis圓前段的血管和腫瘤病變以及鞍旁區的腫瘤病變分別是合理的。

眶緣在額側/眶上開顱術中得到完整的活動。沿著眼眶頂部切除額外的骨頭以暴露病灶。腫瘤暴露、切除和頂骨重建的方法與上述眶顴或眶額顳開顱術部分。

Kronlein在1889年首次描述了一種橫向接近軌道的方法。1976年，Maroon和Kennerdell修改了切口，並推薦使用手術顯微鏡。切口形狀像一根曲棍球棍繞著側眉向上彎曲。為避免額神經損傷，切口不宜延伸至外側眥後方35 ~ 40mm。對於上、外側或下顱內腫瘤，無需對切口進行額外的修改。

從額顴骨中點開始，沿著皮膚切口切開顳肌筋膜。在額顴骨的骨膜上做一個彎曲的切口。眶周從眶外側壁剝離，並用延展性緞帶保護。顳肌向後收縮，露出眶外側壁。

沒有墊板的B1鑽頭從額顴骨縫合線上方的第一塊骨頭開始切割，並沿著額顴骨斷開眶外側緣。在第一道切口下方1.5 cm處再開一道切口，完成外側眶切開術。該鑽頭用於移除蝶骨的其他部分，以獲得進一步的根尖顯露。

眼窩周露在外直肌上方或下方的腫瘤上，並切開。側直肌的活動可以更好地控製腫瘤包膜。不直接解剖肌肉，以避免留下疤痕和限製眼球運動。其餘的切除與上麵提到的其他眼眶腫瘤相似。

患者術後常出現複視，複視通常在幾周內消退。

對於位於眼眶內側和下半部分的眼眶腫瘤，建議采用擴展的鼻內入路。進入眼眶的主要途徑是通過紙草層。經上頜外入路是另一種選擇。

• 改進後的OZ提供了最靈活和最全景的軌道內內容。

貢獻者:Wael Hassaneen Mostafa，醫學博士，博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch09.3