頂葉和枕葉是相鄰的，邊界是任意的。在它們的內側，由頂枕溝分開。在它們的側麵，沒有真正的裂縫或溝來劃分它們，但是它們可以被一條想象的延伸的Sylvian裂縫線任意地分開。

由於這樣一個親密的鄰居，這兩個葉的血管係統是共享和相互關聯的。因此，動靜脈畸形(AVMs)同時累及這些葉。因此，在討論動靜脈畸形切除時，我將把這兩個葉作為一個整體。

大腦三大動脈及其分支均支配頂葉和枕葉，包括大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)和大腦後動脈(PCA)。

MCA的遠端和皮質分支(包括上主幹和下主幹)通過以下途徑供應頂枕側麵:

1. 中央動脈
2. 頂前動脈
3. 後頂動脈
4. 角動脈
5. Temporo-occipital動脈

ACA遠端分支(A5)通過上壁動脈和下壁動脈供應內側壁麵，包括楔形和楔前葉。

頂枕葉內側和基底部的主要血液供應是通過PCA及其分支:

1. 後顳動脈
2. 距狀動脈
3. Parieto-occipital動脈

這些分支起源於PCA的P3段，形成於中腦後緣附近，在四叉神經池內。另一方麵，鈣質動脈(PCA的P4段)通過鈣質裂，供應下楔和舌(視覺皮層)。

脾動脈在脾後緣與頂枕動脈近端分離，並與胼胝體周圍動脈吻合，形成“邊緣袢”。

側麵靜脈引流主要上升至上矢狀竇。最主要的排水係統是特拉德靜脈。有許多解剖學上的變化，包括雙或三特拉德靜脈。在上矢狀竇遠端4- 5cm段，除了枕骨外側靜脈外，通常沒有大的引流靜脈。

仔細評估主要的矢狀旁引流靜脈是後半球間入路可行性的一個實際細節。靜脈引流主要是在這些葉的下外側表麵的Sylvian和枕靜脈;這些靜脈通常下降到Labbé的靜脈。

側頂枕型動靜脈畸形是典型的錐形凸型動靜脈畸形。這些病變有時可能缺乏皮層表現，僅表現為表麵的動脈化靜脈。當位於中央後回或內側枕極的視覺皮層時，這種AVM亞型被認為是明顯的。

供血動脈由遠端皮層MCA分支形成。然而，ACA和PCA饋電器也可能參與到AVM的深度。靜脈引流多為淺表，上升至上矢狀竇，也可下行至Sylvian靜脈或Labbé靜脈。

我傾向於讓病人臥位;頭部旋轉取決於病變的前後位置。動靜脈畸形的皮質呈現是手術視野的最高點。我用u型切口，包住動靜脈畸形和周圍正常的腦邊緣。我切開硬腦膜，把病灶圍起來;硬腦膜瓣的底部緊鄰靜脈竇。

解剖從動靜脈畸形邊緣開始，打開厚厚的蛛網膜層和蛛網膜溝，以識別、跟隨、然後在病灶附近劃分供神經。主饋線主要來自於動靜脈畸形前下緣的中動脈遠端皮層分支。因此，該區域首先斷開連接。

大的動靜脈畸形伸入枕角或心房，與脈絡膜/室管膜動脈或MCA深分支的供血器接觸。實質解剖是通過小心翼翼地“擁抱”病灶進行的，特別是在動靜脈畸形的兩側，保護中央小葉、韋尼克區、視覺皮層及其輻射纖維束。這個區域的深層白質供體會讓外科醫生感到不安;它們咄咄逼人的追逐會導致中央小葉的下行纖維受傷。

所有流向Labbé靜脈、顳淺靜脈和上矢狀竇的靜脈引流應完整保存，直到完成病灶的環繞清掃。伸入白質的動靜脈畸形小葉不應被無意中橫切並留下。這種無心的錯誤尤其可能發生在心室周圍。殘餘病灶是術中出血和意外腦腫脹的來源，特別是如果出血充滿腦室。

位於中央溝下緣的動靜脈畸形應像Sylvian額部動靜脈畸形一樣治療，並采用相同的手術方法，包括仔細的Sylvian裂剝離和保存在通道或者旁觀者動脈。

內側頂枕動靜脈畸形位於腦半球的內側，在側凸處沒有任何延伸或表現。通常不累及胼胝體的脾部。

病變的位置相對於頂枕溝定義內側頂骨或枕部動靜脈畸形;這些動靜脈畸形有相似的手術方法和技術上的細微差別。它們的主要供血源來自PCA分支，包括頂枕動脈或鈣動脈，以及ACA遠端分支，包括旁中心動脈，以及頂上動脈和頂下動脈。複雜的nidi也從遠端MCA分支獲得饋線。

主要的引流係統是皮層，上升到上矢狀竇和/或下降到下矢狀竇，然後通向直竇，最後進入Galen靜脈。

小而淺的內側頂葉病變可通過同側半球間走廊到達;我使用對側半球間經鐮入路對於以皮質下延伸為主的病變，應避免侵襲性大葉收縮。

無論手術路線如何，外科醫生的視野都是與動靜脈畸形表麵切線，沒有任何明顯的凸性皮質通路。由於手術軌跡是斜向的，我在同側入路中使用側頭位，AVM在依賴半球，對側經鐮入路中使用未受影響的半球在依賴位置。

對於內側頂骨動靜脈畸形，患者頭部位置為中線水平(矢狀線軸平行於地板)，但對於內側枕骨動靜脈畸形，我將頭部轉向地板45度(“鼻子向下”)，以允許枕葉脫離鐮狀體，打開手術工作走廊。我安裝了一個腰椎引流器，以盡早釋放腦脊液(CSF)，促進半球間剝離。

切口為半圓形或u形，有寬血管蒂。對於枕部動靜脈畸形，開顱術應寬大，應暴露後上矢狀竇、部分眼突和同側橫竇。硬腦膜開口的基部在上矢狀竇的內側和橫竇的下方。我在半腦裂內沿著鐮解剖，到達鐮幕連接處，打開四叉神經池，排出額外的腦脊液，放鬆大腦。

旁矢狀靜脈通過將內側半球係於中線和抵消重力收縮來阻止蛛網膜剝離。靜脈可沿著其硬膜下長度在半球間間隙小心地解開，以便半球可以活動。但是，應保存至結囊清掃結束。術前應注意到這一解剖障礙，並製定計劃進行更寬和調整的開顱手術，以便在靜脈周圍獲得適當的工作角度。

AVM斷流的步驟如下:首先，我識別半球間ACA饋線，將它們隔離到病灶水平，並斷開它們。遠端ACA供血器通常位於動靜脈畸形的前緣和下緣。這些饋線大多是終端ACA分支，可以安全犧牲。接下來，我在AVM的後邊界隔離PCA饋線;這些血管可以是在通道動脈，因此需要骨骼化。

我沿著上、後邊緣繼續進行胸膜和溝膜剝離，並沿病變深部呈螺旋狀進展。

在上、後解剖後，動靜脈畸形可向內側進入半球間裂。這種手法使我能夠觸及病變的前和下前並進行工作，以斷開額外的PCA饋線。當腦室周圍剝離正在進行時，白質供體可能會出現問題。在某些情況下，切除應擴大到室管膜水平，以確保完全去除乳頭並清除所有動靜脈分流。

對於到達主三角區的較大AVM，我傾向於對側半球間經鐮入路．這種斜向作業軌跡是基於使用對側作業路線的概念，通過中線到達更難以到達的橫向目標，增加更切線的工作角度。與同側通路相比，該方法可更廣泛地進入動靜脈畸形的中線和深部饋線。

旁位頂枕動靜脈畸形是外側和內側頂枕動靜脈畸形的複合。因此，根據它們的大小和複雜性，它們可以從所有三個主要的腦血管:MCA, ACA和PCA中獲取飼料。如果累及中旁小葉或枕極，則頂枕側動靜脈畸形是明顯的。靜脈引流主要向上並流入上矢狀竇。

與中位額部動靜脈畸形相似，我在內側和外側表麵開始進行靜脈隔離。不幸的是，充盈和脆弱的旁矢狀動脈引流靜脈將內側半球拴在中線上，否定了重力依賴的收縮。這些靜脈容易過早破裂，應小心處理。

對於旁位前頂骨動靜脈畸形，我將患者的身體和頭部置於仰臥位(“鼻子向上”)，沒有明顯的旋轉;頸部彎曲。這種結構使我可以在動靜脈畸形的外側皮質方麵工作，但重力收縮不再適用於內側。由於患者的頭部基本上高於心髒的水平，適當的檢測和管理靜脈空氣栓塞的措施是合適的。

大麵積的頂骨開顱術暴露正中線和上矢狀竇，可發現旁位頂骨動靜脈畸形。同樣，對於枕部旁位動靜脈畸形，寬大的頂枕側開顱術也可用於暴露托眼、上矢狀竇和橫竇。在枕骨開顱術中，有必要在上矢狀竇內側和橫竇下方開一個寬的硬腦膜口。

重要的是，在到達上矢狀竇之前，正常的皮質引流靜脈可能與動靜脈的旁矢狀動脈化靜脈過早地交叉。在硬腦膜切開期間(在硬腦膜周圍留下一套硬腦膜)和在膀胱切除結束時犧牲相關動脈化靜脈時，保護正常靜脈是理想的。

AVM的斷開是逐步進行的。首先，我沿著半球間裂進行解剖，小心地解開引流靜脈並擴大相應的手術走廊。接下來，供血動脈，通常是遠端ACA供血動脈，在進入畸形前緣的終點被精確切斷。

然後解剖動靜脈畸形邊緣凸起處的側溝，並切斷MCA饋線。感覺運動皮層及其在通道血管沿前邊界被保護。在與枕角或三角區附近的MCA供血動脈和室管膜支脈深度分離後，行周向剝離，將動靜脈畸形從切除腔中動員出來。

將病變內側移動到半球間走廊，使我能夠在下緣和側緣將主動脈的饋線分開。在這些動作中，我傾斜和旋轉床，以達到適當的工作角度。

枕部基底部動靜脈畸形位於枕葉基底麵，是枕部動靜脈畸形中最少見的一種。供血血管由主動脈經顳後支和鈣質支發出。遠端MCA分支(包括顳枕動脈)有時也會受累。

靜脈引流通常是淺表的，通過顳基底靜脈和枕基底靜脈連接橫竇或幕竇。枕基底部動靜脈畸形經幕上-枕下徑路接近。我傾向於側位體位，患者頭部朝向地麵，使中線幾乎垂直。利用頸部屈曲，我嚐試利用枕極的重力收縮。在手術早期，在到達腦池之前，通過腰椎漏液釋放腦脊液對於枕葉的平穩抬高是必要的。

對於位於枕基底葉內側的病變，眼輪是無頂的。標準枕骨開顱術適用於暴露位於枕骨下回外側的動靜脈畸形;橫竇無蓋。

硬腦膜開口基於橫竇。接下來，我將手伸到腦幕切骨上方，打開四叉神經池，排出更多的腦脊液，以放鬆大腦。溝剝離開始於動靜脈畸形的後緣，並依次延伸至內側和外側緣。深層剝離使病灶向下方移動/下落，朝向幕部，這樣我就可以暴露並控製來自後顳動脈和鈣質動脈的前供血。

“緊”的解剖平麵，“緊抱”病灶，是減少視野缺損風險的必要手段。沿病灶上極(手術盲點內)的深部白質供體可能存在問題。

貢獻者:Rouzbeh Shams-Amiri，醫學博士和Mohsen Noori，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.5