硬膜外血腫|神經外科寰圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

圖1:Harvey Cushing圖示硬膜外血腫伴顱骨骨折(約1906年)。

硬膜外血腫(EDH)是所有神經係統疾病中最廣為人知和最明確可治療的疾病之一。在幾乎所有病例中，EDH都是由鈍性創傷導致的顱骨骨折引起的。這種病因的流行歸因於人類進化中兩個巧合的現象。首先，翼骨，即額骨、顳骨、蝶骨和頂骨的交彙處，是整個頭骨中最脆弱的區域，也是最容易因創傷性損傷而骨折的區域。

第二，腦膜中動脈經棘孔進入顱骨並向上延伸至翼突區。因此，當翼骨骨折時，動脈及其分支有直接損傷的風險。

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圖2:顱骨鈍性損傷後形成大麵積硬膜外血腫。在大多數情況下，顱骨骨折會撕裂中腦膜動脈並產生解剖性血腫。不斷擴大的血腫會迫使硬腦膜遠離顱骨並開始對大腦和顳葉造成腫塊效應。網膜幕後疝導致危及生命的腦幹壓迫和缺血。

演講

典型的EDH發生在頭部外側遭受創傷性鈍性打擊引起短暫的昏迷後。在恢複意識後，患者通常會繼續先前的活動，而不考慮情況的嚴重性。返回到上一個活動，稱為清醒的時間間隔，其持續時間變化不定，已被證明發生在大約三分之一的EDH患者身上。

擴大的血腫導致精神狀態下降;進行性的下頜骨突出導致瞳孔膨大和對側偏癱。最終，腦幹功能障礙就會發生。

因此，對容易治療的EDH診斷失敗會導致非常不幸的結果。在評估任何翼狀部位遭受鈍性創傷的病人時，醫生必須有很高的懷疑程度。所有衛生保健提供者都應確保及時治療這一危及生命的疾病。來自患者和任何觀察者的準確病史對於正確的評估是至關重要的。

診斷

硬膜外血腫通常發生在頭部撞擊(鈍器損傷甚至是機動車事故的結果)的病人身上，他們可能已經失去意識，也可能沒有失去意識。計算機斷層掃描(CT)是診斷工作的一部分。掃描順序應無造影劑，以使硬膜外腔內的任何血液都能很容易地看到，而不會因造影劑引起的噪聲而造成病理信號的丟失。EDH患者的血液在掃描上呈亮白色，呈凸透鏡狀。由於硬腦膜附著在這些位置，顱縫線限製了血腫的範圍。

可見腫塊效應，引起中線移位和心室塌陷。EDHs在80-90%的患者中與可見的顱骨骨折有關。事實上，損傷後不久的CT掃描可能隻顯示腦膜中動脈上方的顱骨骨折，硬膜外腔內血液有限或無血。在這種情況下，必須通過仔細觀察完全排除EDH。根據骨折的程度和損傷機製，進行CT掃描以排除初始成像中看不到的不斷發展的血腫。

翼點處典型的EDH在顳窩內積聚血腫，在影像學上很容易看到。相反，由上矢狀竇損傷在頂點處擴張引起的靜脈EDH可能很難在軸向CT上顯示。頭蓋骨頂點骨折需要采集冠狀麵圖像，因為任何常見的指標，如腫塊效應或心室畸形，都不容易在軸向CT上顯示出來。如果懷疑有後窩EDH，則必須對該區域進行薄切CT檢查。

圖3:硬膜外血腫可發生在多個部位。上排:典型右顳部硬膜外血腫在兩小時內迅速擴大。下一排:經典的右額靜脈EDH(左圖)，右後窩靜脈EDH(中圖)，和一個頂點靜脈EDH(右圖)。急性出血是一個不祥之兆，高密度較低(旋流體征)。

在25-40%的患者中，EDHs與其他創傷性病變同時發生。相關病變包括腦挫傷、同時存在硬膜下血腫和對側EDHs。

手術適應症

手術或藥物治療EDH的適應症如下:

手術治療
- EDH >30 cm3與患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)無關
立即手術治療
- 急性EDH伴昏迷和角膜不齊
醫療(非手術)管理(有爭議)
- 無局灶缺損的GCS >8患者EDH <30 cm3，厚度<15 mm，中線移位<5 mm

非手術治療包括連續CT掃描和密切的神經觀察，必須謹慎考慮。非手術入路時需要長時間住院觀察和頻繁掃描，這促使我考慮對大多數急性EDH有任何腫塊效應的患者進行手術幹預。此外，EDH的任何增大都是手術疏散的合理跡象。

目前在影像學或臨床檢查上沒有明確的發現，可以有力地確定急性EDH是否會繼續擴大或保持穩定。如果對患者是否應該進行手術或接受藥物治療有任何疑問，最好采用確定的手術方法。

術前注意事項

如果患者神經係統穩定，沒有發生即將發生的疝出綜合征，常規凝血參數的評估是合理的。大麵積星狀頭皮撕裂傷伴有顱底粉碎性骨折需要整形外科醫生治療。

治療雙側EDHs可能具有挑戰性。切除較大且有症狀的側常導致術中或術後對側腫大。因此，較大的雙側血腫應同時清除。如果小病灶處理保守，則需要連續成像和長時間觀察。

硬膜外血腫的手術清除術

一旦決定進行外科治療，患者應迅速準備大的開顱皮瓣。多創傷患者應特別注意氣道和液體狀態。

在計劃切口時，重要的是要從CT圖像中推斷血腫的尺寸和邊界，同時使用耳朵作為地標。切口必須做得足夠大，這樣所有的血腫和一些正常的硬腦膜就會暴露出來。該方案將確保去除凝固的血液;由於骨骼暴露有限，在開顱術邊緣下工作可能會有問題。

切口和頭部開口還必須便於充分探索額葉和顳葉、腦膜中動脈及其分支直到棘孔水平，而不發生明顯的腦後縮。切口在顴骨附近或上方，可避免損傷麵神經。

圖4:患者取仰臥位，頭部靠在甜甜圈凝膠墊上。做一個大的馬蹄形(創傷瓣)切口，以便暴露血腫邊緣以外的硬腦膜。如圖所示，切口向上和向後延伸;掃描顯示耳廓螺旋後血腫的範圍決定了切口的後邊界。如果患者發生了頸椎骨折，使用頸托來保持頸部固定，同時用一個大的凝膠墊將肩膀抬高。

圖5:勾勒出用於EDH疏散的刺孔和骨瓣。在有幕後疝的情況下，我迅速完成了靠近耳朵的切口下部，在顳骨鱗狀部分上開了一個大鑽孔，這樣血腫就可以進入並立即部分引流。然後我繼續切開剩下的部分。

暴露顱骨後，下一步是對顱內空間進行快速減壓。這是通過鑽一個鑽孔來完成顳骨顱骨切除術。在繼續進行其餘的開顱手術之前，應嚐試通過最初的鑽孔盡可能多地清除血腫。

必須對額葉和顳葉上方的硬膜外腔和相關的腦膜中動脈及其分支到棘孔水平進行充分的探查。

圖6:肌皮瓣被激活。在顱骨骨折後方和顳上線下方做一個大的鑽孔，以便對顱內空間進行快速減壓。紅色虛線表示骨瓣的邊界。顱骨破裂可能導致包含多個部分的骨瓣抬高。沒有必要暴露蝶翼的側麵。鑽頭的踏板可用於完成整個截骨。不需要鑽翼點。

圖7:一旦骨瓣被抬高，使用大咬骨鉗進行顳/顳下顱骨切除術。血腫大麵積暴露後，人工動員血塊，用灌洗和抽吸的方法抽走血塊。血腫可能在掃描時已經擴大，需要仔細檢查周圍正常的硬膜外腔。所有活躍出血的血管，包括腦膜中動脈分支，應使用雙極電灼凝固。

圖8:血塊被移除。發現腦膜中動脈出血，並沿骨折區域和中窩底附近凝固(嵌圖)。如果找不到明顯的出血源，我就沿著腦膜中動脈的路徑向下到達棘孔，在動脈進入顱內的位置將其凝固。我還仔細檢查了外側中窩硬膜外間隙以清除顳葉下的血腫。

如果所有的出血源都得到了充分的處理，但有一小部分血腫超出了骨瓣區域，則可以使用抽吸和溫和的腦收縮來完全清除血腫。為了防止術後血腫複發，必須進行徹底的止血。

在清除EDH後，如果大腦放鬆，我不考慮打開硬腦膜。但是，如果受傷很嚴重，大腦緊經硬腦膜觸診後，我在硬腦膜上開了一個小縫，檢查硬腦膜下是否有潛在的壓迫性血腫。對側EDHs、硬膜下血腫和腦挫傷可在同側血腫減壓後立即擴大並導致腦緊張。在這種情況下，術中超聲檢查可以幫助定位血腫。術後立即進行CT掃描也可以發現大腦缺乏放鬆的潛在原因，並需要進一步的治療。