大腦中動脈(MCA)支流供應額葉外側，而大腦前動脈(ACA)分支供應額葉內側和基麵。這兩個動脈係統不成比例地供應額動靜脈畸形(AVMs)基於病灶的位置及其鄰近這些血管樹。術前應了解MCA和ACA區域對前部avm的貢獻。

MCA的主幹可能以三種不同的方式分支:1)分叉為上、下幹，2)三叉分叉為上、中、下幹，或3)為多幹。M2和M3段經過島葉後，它們終止於皮層分支，包括:

1. 眶額動脈支配額下回、額中回(前部)和眶部
2. 前額葉動脈支配眶部、三角部、蓋部和額中回的大部分區域
3. 中央前動脈衝洗蓋部、額中回(後部)和大部分中央前回
4. 中央動脈進食中央前回和中央後回(下)

額外側麵的上半部分，包括額上半部分和中央前回上半部分，常由ACA的分支供給。

每個ACA沿大腦半球間裂和胼胝體周圍的通道有8個額葉分支。從遠端至前交通動脈，這些分支包括:眶額前動脈、額極動脈、胼胝體緣動脈、額前內動脈、額中內動脈、額後內動脈、中央旁動脈、胼胝體緣周動脈。

額葉外側和內側的血管樹流入上矢狀竇。額葉基麵經眶前額靜脈和額極靜脈流入上矢狀竇前部。因此，對於額葉動靜脈畸形，外科醫生應該預料到有多個矢狀旁引流靜脈。

外側額部病變為基於額部突起的錐形動靜脈畸形，向側腦室延伸。它們能到達心室取決於病灶的大小。該亞型是額葉動靜脈畸形最常見的亞型。

患者置於仰臥位，頭部旋轉，使AVM壁軸線與外科醫生的觀察角度平行。換句話說，動靜脈畸形的外側或皮層成為手術野上的最高點。

開顱和硬腦膜開度要寬大;小硬腦膜供血動脈可能為AVM供血，應謹慎凝固並橫切。引流靜脈可密貼硬腦膜，並入硬腦膜層或嵌入內顱骨。在這些情況下，開顱手術應小心抬高，硬腦膜開口應容納靜脈通路。

蛛網膜剝離從溝平麵開始，沿血管呈周向分布;動脈導管和引流靜脈清晰可見。來自中腦動脈上幹的供血血管在離開西爾維安裂前往動靜脈畸形下緣後，在淺病灶周圍被發現;沒有必要解剖西爾維安裂縫。

上麵的正常腦組織不能被侵犯，以創造更多的工作空間。當解剖向大而深的動靜脈畸形的頂點延伸時，中樞性大腦中動脈側莢狀紋狀體分支可能是不可控出血的不安性來源。

這些令人畏懼的白質喂食器缺乏有效壁，會縮回到深層白質中，甚至可能不適合雙極凝固和/或在病灶水平對其部分進行夾紮。應跟蹤或追蹤出血的喂食器。離病灶較近的部分(2-3mm)通常更“正常”，更易接受凝血。解剖白質時應堅持循血流;出血部位的填塞必然導致腦出血和腦腫脹的擴大。

如果AVM接近腦室，手術治療需要暴露腦室，並清除室管膜表麵殘留的AVM。這對於未成熟的兒童動靜脈畸形患者尤為重要。進入腦室時，應用小片棉絮覆蓋腦室開口，阻止血液灌滿腦室，防止腦積水。

打開半球間裂後內側額葉動靜脈畸形顯露。這些病變位於額上回內側和/或扣帶回。它們主要由ACA遠端分支供應，其引流係統上升連接上矢狀竇。

解剖切向工作角朝向內側額葉動靜脈畸形表麵。切除在技術上是有挑戰性的，而且解剖麵有時會使外科醫生迷失方向。

患者取仰臥位，頭部旋轉90度或側臥位，使頭部中軸線與地麵平行。這種體位使動靜脈畸形位於頭部的依賴側，並利用重力使受影響半球遠離中線。

額部開顱術應顯露上矢狀竇的寬度。侵略性解剖半球間裂(請參閱本章兩半球間的顱骨切開術)延伸至胼胝體水平，是擴大半球間通道所必需的。大量的半球間蛛網膜剝離，超出AVM的邊界，允許重力影響半球。

最重要的解剖學障礙是動靜脈畸形矢狀旁引流靜脈，它將腦半球固定在中線上，限製了半球間手術通道。這些靜脈容易破裂，不應在硬腦膜開口處犧牲，必須保存到手術結束。它們可以從其包圍的矢狀旁硬膜下蛛網膜中輕輕釋放;這個動作可以部分解開靜脈和半球與中線的束縛。

開顱手術應該足夠大，以提供足夠的空間讓外科醫生沿著梗阻引流靜脈的前後方向改變觀察角度。一旦AVM的切向視圖得到確定，蛛網膜和溝腔解剖可在圓周上識別供血動脈，並將它們與對應動脈區分開在通道動脈。可以找到ACA遠端分支，並將AVM的主要饋電分支追至病灶水平並橫切。

經過足夠的圓周解剖，病變變得可移動，我可以研究動靜脈畸形的下外側及其相應的饋線。下一步，AVM被動員到半球間空間，並沿著其內側先端進行額外的斷開。自在通道血管很容易被誤認為是靜脈畸形的供血動脈，在任何血管被犧牲之前都要仔細檢查。

額旁側動靜脈畸形是額側側動靜脈畸形和額內側動靜脈畸形的綜合。因此，對側AVM而言，饋線來自中腦動脈上幹，對其內側和下表麵而言，饋線來自ACA遠端分支。

引流靜脈可上行至上矢狀竇，下行至下矢狀竇，或彙入外側淺靜脈，這取決於病灶的大小和複雜性。

我更喜歡患者側臥位或仰臥位，頭部中線垂直(“鼻上”)或矢狀竇平行於地板表麵。適當的額部開顱手術應揭示上矢狀竇的相應節段，以便通過上鐮內的縫合線輕輕移動上矢狀竇(參見本章)兩半球間的顱骨切開術獲取更多技術細節)。

我以曲線的方式切開硬腦膜，同時保護複雜的矢狀旁引流靜脈，並沿著半球間裂開始分離，小心地解開引流靜脈，擴大半球間空間。其次，供血動脈，通常是前額葉和胼胝體邊緣供血動脈，在它們進入畸形的終端點被精確地斷開。

然後解剖凸上外側邊緣溝，切斷中動脈遠端饋線。運動皮層沿後緣受到保護。由於動靜脈畸形與側腦室附近的紋狀囊供血動脈和室管膜的深度分離，因此圓周解剖的進展使動靜脈畸形向上運動。

基底額葉動靜脈位於葉的基底表麵，內側受直肌回和嗅器官的約束，外側受眶回的約束。與旁側avm相似，基底額側avm擁有來自MCA和ACA區域的饋源。

這些喂食器來自於1)眶間額和額極A2分支，供應AVM前內側邊界;2)A1段供應後邊界;3)中樞機的眶額和前額分支，灌溉後外側邊界。

從邏輯上講，靜脈引流通常會進入上矢狀竇，偶爾會進入羅森塔爾基靜脈的後方。

患者取仰臥位，頭部對側旋轉30度;頭部伸展應使顴隆起成為手術區域的最高點。利用重力將基底額葉從前顱底移開對於減少不必要的額葉回縮和提供合理的斜向AVM壁的手術軌跡至關重要。

AVM的複雜性將決定是否需要一個逐層解剖或修改orbitozygomatic顱骨切開術(眼眶上的截骨術)。的擴展逐層解剖通常有利於一個足夠的額下平麵靈活的觀察角度和工作空間。將眶頂壓平，切除側蝶翼。如果病變延伸至額角，則需要改良眶顴開顱術以提供必要的急性下至上手術軌跡。

硬膜內步驟開始於額下和前(蝶竇)Sylvian裂蛛網膜剝離以引流腦脊液和活動額葉。溝和腦膜剝離術可識別AVM內側和外側邊界的引流和進食血管。接下來，在圓周上切斷饋線和剝離白質，使病灶下方移動，並提供一個斜軌跡，以處理AVM後部的斷開。

如果較大的動靜脈畸形達到額角室管膜，盡管使用眶顴截骨術，但前下額葉切除術可能需要進入額角室管膜。采用手持式抽吸裝置進行動態收縮，為圓周解剖提供了靈活的、優越的工作角度。後深部白質饋饋器可能會有問題，在這個區域，相對於病灶更寬鬆的後切除平麵是謹慎的。

Sylvian額葉動靜脈畸形位於額下回的Sylvian表麵，橫跨顳葉。這種亞型可能涉及也可能不涉及布洛卡語區在優勢半球。如果這些功能皮質被浸潤，切除是有風險的，但對於致密的病灶仍有可能。

該AVM亞型的主要動脈供血來自MCA。這些供血動脈來自於M3和M4段，特別是沿著畸形的上外側緣。引流模式包括淺和/或深Sylvian靜脈。

患者采用仰臥位，與中腦動脈瘤患者相同的體位。翼點開顱術和經外側軌道是合適的。

Sylvian裂夾層應從遠端到近端廣泛進行，並深入到島葉水平;西爾維亞淺靜脈位於顳蓋上。動脈化的靜脈很強壯，在裂隙破裂時不容易破裂。

如果患者患有Sylvian額葉動靜脈畸形，由於MCA分支和其他動靜脈的肥大，裂隙是一個明顯更擁擠的區域。細致的Sylvian裂隙分裂應該骨骼的中樞性動脈主幹和相鄰的分支。通過蛛網膜下腔剝離受累血管並隔離病灶，明確識別和區分終末動脈、中行動脈和旁行動脈是至關重要的。

終端饋線很小心解剖，追蹤，鑒定在前裂內最後在病灶附近斷開。腦溝和腦實質的分離活動了動靜脈畸形的上側麵。

在優勢半球，應盡可能在靠近病灶處進行圓周解剖，以減少對有效皮層的損傷風險。經過足夠的環切後，我將病灶移至西爾維亞裂，完成在島葉前區脫離的最後步驟。

貢獻者:Rouzbeh Shams-Amiri, MD和Mohsen Noori, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.3