第三腦室腫瘤因其暴露和切除的技術挑戰而吸引了神經外科醫生。沃爾特·丹迪在這個房間裏改進並推廣了外科手術。

有關腦室腫瘤診斷和評估的一般討論，請參閱腦室外科原理其中，表1提供了與每種腫瘤類型一致的放射學特征的摘要。

第三腦室常見的腫瘤包括膠體囊腫，適應證室管膜瘤、膠質瘤和鬆果體區腫瘤。海綿樣畸形和頂蓋腫瘤也可繼發累及第三腦室，在鑒別診斷時應加以考慮。有關這些腫瘤的更詳細描述，請參見腦室腫瘤一章。

有關腦室腫瘤手術指征的一般討論，請參閱腦室外科原理一章。

手術入路的複雜性和需要一定程度的正常腦外溢，需要對手術通路上的腫瘤和神經血管結構進行徹底的術前x線檢查。獲取高分辨率磁共振成像(MRI)數據是術中神經導航所必需的。

影響第三腦室底的腫瘤需要術前內分泌學和神經眼科評估來建立基線。這些數據將有助於識別新的術後缺損，並在隨訪評估中指導重複成像。

許多因素影響手術走廊的選擇。每一種方法的風險和收益都必須仔細權衡。外科醫生應該熟悉所有進入第三腔的手術路線，無論他或她受過什麼訓練。決定手術策略的應該是入路對個別腫瘤的安全性，而不是外科醫生的偏好。

我認為在處理腦室內腫瘤和選擇安全的手術通路之前，應該仔細分析以下考慮因素(按重要性順序列出):

1. 正常/功能的大腦有最小的偏移和收縮，
2. 擴大工作角度，實現有效的腫瘤總切除，
3. 重要結構的早期暴露和腫瘤的血液供應，以及
4. 操作路線的技術難度。

方法的技術複雜性是最不重要的考慮因素。深部病變為術者設計新的手術入路以避免腦外溢提供了最多的機會。例如，對側半腦間入路為遠離中線的腦室內腫瘤提供了更靈活的角度，而同側大腦收縮較少。

熟悉腦深部核和中線腦室係統的解剖結構對成功進入和處理第三腦室腫瘤至關重要。

第三腦室是側腦室到第四腦室的通道。第三腦室的區域解剖學可分為前、後、側、尾(底)和顱(頂)邊界。

第三腦室的外側邊界包括丘腦和下丘腦。75%的人群中存在中間塊或第三腦室相鄰側壁之間的相互連接。頂部上緣為Monro孔，並延伸至鬆突上隱窩。

第三腦室的底部從Sylvius導槽延伸到視交叉。構成這一邊界的結構包括後穿孔物質、乳腺體、灰腺塊莖和漏鬥。

u型靜脈角位於Monro孔後緣，由丘腦紋靜脈與前間隔靜脈吻合形成腦內靜脈組成。這個標誌在術中很重要，可以很容易地通過計算機斷層掃描、磁共振或導管血管造影顯示出來。

在大約30%的人群中，靜脈角位於Monro孔後緣外3 - 7mm處。這個解剖細節對於擴展經椎間孔入路非常重要。換句話說，位於後方的靜脈角可以擴大孔，並方便通過脈絡膜前裂進入。

大腦內靜脈中線沿鬆果體的上外側延伸。這些靜脈在胼胝體脾下部聯合形成蓋倫靜脈。

導航第三腦室的複雜性需要對上述標誌的全麵了解，才能成功提取任何病變。第三腦室的原發腫瘤有三個不同的起源區域。這些地區包括:

1. 室周的鞍上群和鞍上群通常包括適應證垂體腺瘤和視神經膠質瘤。這些病變伸入腦室。
2. 心室壁:丘腦和下丘腦膠質瘤向腦室突出。
3. 腦室:脈絡叢乳頭瘤腦膜瘤填充了腦室空間。

有關詳情，請參閱心室係統解剖一章。

神經外科醫生有許多進入第三腔的手術入路。詳細了解每種方法的適應症、優點和缺點是必要的。

這是我治療前和中三心室病變的首選方法。經胼胝體入路暴露同側側腦室。接下來，通過橫斷間隔靜脈並斷開與丘腦紋靜脈的連接，擴大Monro孔。

該術式可通過最小的前經腦脊竇夾層擴大孔，而無需對丘腦或丘腦紋靜脈進行明顯的操作。這種方法不適用於非常後部的病變，包括影響鬆果體區域的病變。請參閱本手冊的相應章節前第三心室腫瘤部分。

對於第三腦室前段內的小病變，特別是從大腦導水管到Monro孔前緣的平麵前方的小病變，這種入路是合理的。如果腫瘤穿過終板並有鞍上成分，則尤其有利。

大多數適合這種入路的腫瘤都可以通過經鼻內鏡經蝶竇終椎板入路有效切除，除非腫瘤的腦室實質部分比鞍上部分更為突出。

這種方法的優點是能夠清晰地顯示終板、視神經、視交叉、雙側頸內動脈、前交通動脈複叢、雙側A2節段、後交通動脈、穿支和垂體柄。

然而，對於沒有擴大終板的腫瘤，由於通過未擴大終板的安全工作空間和角度是不靈活的和限製性的，它的到達是有限的。總的腫瘤切除是有問題的。這種入路的前半球間變異可以提供更大的手術空間，盡管仍然不充分。請參閱專門章節額下椎板終側入路．

穹窿間入路是經胼胝體路徑的一種變體，涉及在穹窿間中縫內工作，到達第三腦室。我不使用這種方法，除非中縫在透明隔腔的存在下擴張。解剖正常融合的穹窿體彼此分離的相關風險是顯著的，不合理的。請參閱專門章節transcallosal interforniceal方法．

這種入路對於切除伴第三心室延伸的鞍旁病變非常有用和有利。這些腫瘤通常是顱咽管瘤垂體腺瘤或拉斯克氏裂囊腫。該路徑沿腫瘤長軸將剝離軌跡放置，破壞性最小。

該方法的主要缺點是難以對密度高且與第三腦室壁、光學裝置或穿孔血管粘連的腫瘤進行充分的顯微解剖。這些限製已經被最近使用的角度內窺鏡和內窺鏡顯微外科器械所克服。

請參閱專門章節顱咽管瘤切除。

後半球間經胼胝體介入/靜脈旁變型適用於後第三腦室、四邊形板和鬆果體區內的病變。

它提供了一種獨特而合適的手術暴露區域，大腦內後靜脈前，直竇腹側，蓋倫靜脈和鬆果體區。由於深靜脈覆蓋在腫瘤的後極上，該區域不能經小腦上背側入路進入。

額葉後區矢狀旁靜脈更為重要;他們的犧牲可使病人易發生靜脈梗死。該方法的其他缺點包括胼胝體後段損傷。盡管保存了脾髒，聽力缺陷、失憶症、緘默症和閱讀障礙的風險仍然存在。

胼胝體切開術後，我在(介入性)或(靜脈旁)內腦靜脈之間工作。這些靜脈在第三腦室的後頂內分叉，常常被腫瘤進一步移開。有關詳情，請參閱有關後第三腦室腫瘤．

小腦上入路對於觸及影響頂蓋果核表麵的非常後的小的第三腦室病變(如海綿樣畸形)有一定的實用價值，即使病變主要不在鬆果體區。深靜脈(Galen等)的解剖應有利於在其下方形成合理安全的手術通道。枕部可以輕輕操作而無明顯影響。

這種方法的缺點很明顯包括鉤骨、蓋倫靜脈和四叉板的脆弱性。

請參閱專門章節supracerebellar transventricular方法．

患者選擇仍然是腦室內手術確定結果的一個重要方麵。一旦決定進行手術幹預，術前我會計劃何時停止，何時繼續積極切除。我在手術中完善了我的策略。我最害怕的並發症發生了，因為我相信我可以切除更多附著在腦室壁上的腫瘤，而不控製我的“外科醫生的熱情”停止。心室壁和它們的靜脈以及穹窿似乎沒有得到應有的重視。穹窿損傷，無論多麼輕微或單側，都會導致患者生活質量的顯著損害。

第三腦室的手術需要在小手術廊內使用顯微外科技術對相關解剖和技術設施有詳細的熟悉。動態回縮和口開關的使用在安全操作的有效執行中尤為重要。在沒有牽開器的情況下，雙側靈活性對於利用動態回縮和在直視下繼續安全剝離是必要的。

動態收縮在心室手術中更為重要，因為在心室壁上使用固定牽開刀片是被禁止的。借助內窺鏡輔助的顯微手術，手術可通過受限的走廊進行延伸，而不是延伸回縮的載體。

最後，糟糕的結果教會了我重要的、持久的教訓，但它們不會對我克服更困難的手術挑戰的持續熱情產生負麵影響。

關於心室腫瘤患者閉合和術後護理建議的詳細討論，請參見腦室外科原理一章。

• 第三腦室的手術需要在小手術廊內使用顯微外科技術對相關解剖和技術設施有詳細的熟悉。動態回縮和口開關的使用在安全操作的有效執行中尤為重要。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.5.1