腦下垂體瘤是神經外科先驅最先探索的腫瘤之一。他們的外科史定義了我們這個職業的曆史。

有兩種主要的經蝶入路暴露垂體腫瘤:內窺鏡和顯微鏡輔助入路。考慮到內窺鏡技術的範圍，經顱入路很少是必要的。在我400多例腦垂體腫瘤手術中，我隻使用過兩次經顱路徑。

內窺鏡檢查與顯微鏡輔助檢查相比有很多優點。內窺鏡方法提供了顯著增強的手術空間的直接可視化和更大的工作角度，從而最大限度地減少了對周圍結構的無意傷害的風險。具體地說,macroadenoma內鏡指導下的切除更有效，因為廣泛的可視化的重要性，增加了操作者對更積極的操作和切除的信心。Microadenoma如果采用顯微鏡或內窺鏡輔助，手術可能有類似的結果。

由於所有神經外科醫生都熟悉顯微鏡輔助方法，因此便於外科醫生使用。該技術實現了一個鼻窺鏡，並提供固定和狹窄的工作角度對蝶鞍。然而，鼻鏡保護鼻粘膜。

顯微鏡輔助的缺點是在鼻腔室和鞍內切除腔的三維環境的可視化是有限的。環形刮刀用於探索和“感覺”鞍內間隙的外側部分，以指導腫瘤切除(有角度的內窺鏡擴大了觀察角度)。這種“感覺”需要外科醫生有豐富的經驗和技巧才能成功地進行徹底的切除。

經顱入路的主要指征包括遠遠超出鞍區邊界的顱內侵犯。這種方法也可能對未知成分的腫瘤有益。經顱入路的主要限製是需要大腦操作和難以進入腫瘤鞍內部分。

腦垂體腺瘤患者的表現是多種多樣的，在很大程度上取決於組成腫瘤的細胞的性質。其表現通常由內分泌功能亢進或功能低下綜合征、腫塊效應症狀如頭痛或雙顳部偏盲和/或與垂體卒中相關的臨床綜合征引起。無功能腺瘤患者通常表現為視交叉腫塊效應症狀。

基於垂體腺瘤和多發性內分泌瘤(MEN)-1綜合征之間的關係，術前評估應包括家族史的獲取和潛在的血清鈣水平測試。如果患者有很強的家族史，這一步的評估有助於識別其他男性腫瘤。

催乳素瘤占垂體腺瘤的30%，因此是垂體前葉腫瘤的最常見原因。這種腫瘤在女性中的獨特表現包括月經異常，如繼發性閉經、少經、月經延遲、原發性閉經或與閉經相關的不孕。乳房溢液的存在是不太可靠的，報告在~30%至80%的所有患者。

其他症狀包括性欲下降、性交困難、頭痛，以及可能包括敵意、抑鬱和焦慮的心理表現。病理分析提示，催乳素瘤均起源於微催乳素瘤，但並不是所有微催乳素瘤隨著時間的推移必然轉變為大催乳素瘤。

血清催乳素評價是診斷催乳素瘤的一個關鍵特征。非哺乳期和非孕婦的正常血清催乳素水平低於20ng/ml。水平高於20，但沒有明顯升高(>200ng/ml)，在臨床評估時需要警惕，因為高泌乳素血症經常出現macroadenomas(“梗效應”)，不主動分泌催乳素。

腫瘤對莖部的腫塊效應誘導抑製多巴胺輸入抑製催乳素分泌。明確診斷催乳素瘤，也有必要排除其他合並症，如甲狀腺功能減退和全身性疾病。使用多巴胺能拮抗劑，如氯丙嗪，氟呱啶醇和甲氧氯普胺也應排除診斷催乳素瘤。

外科醫生還必須警惕血清催乳素水平高於1000ng /ml，因為這通常與侵襲性催乳素瘤有關。真正的催乳素瘤的正確診斷是重要的，因為它需要使用溴隱亭、甲磺酸培高利特、利脲、卡麥角林或喹奈酮等經過驗證的醫學管理來消退腫瘤。這是唯一一種需要藥物治療作為主要治療方式的垂體腫瘤。

在計劃手術或醫療幹預時，正確識別腫瘤類型是必要的，特別是如果懷疑腫瘤是侵襲性的。更廣泛的討論，手術管理的催乳素瘤包括在章節垂體microadenoma．

生長激素(GH)分泌腺瘤患者通常表現為腺瘤腫塊效應綜合征和GH過量的全身體征。生長激素過剩更常見的表現是肢端肥大症，在這種情況下，生長激素過剩出現在骺端閉合後，而不是在骺端閉合前表現為巨人症。

肢端肥大症包括廣泛性結締組織、心血管和呼吸異常，以及新發的葡萄糖耐受不良。這種疾病最突出的身體特征是粗糙的麵部特征，包括突出的嘴唇、鼻唇皺褶、舌頭和前額頭皮皺紋。難以忽視的特征是前凸，牙齒之間的間距增加，以及前額凸起。不太明顯的症狀包括內髒腫大。本病通常在不痛病程後確診，從發病到診斷的平均時間為8.7年。

產生GH的腺瘤的內分泌標準包括基礎GH水平>5ng/ml和缺乏GH抑製(>2ng/ml)並進行口服糖耐量試驗。也有升高血清IGF-1水平繼發於過量的血清GH。重要的是，33%的患者表現出與前麵描述的梗效應相關的血清催乳素水平升高。然而，在一些患者中，催乳素水平升高是多激素生長激素腺瘤的結果。

藥物治療是治療與GH水平升高相關的肢端肥大症症狀的一種選擇。使用的三組藥物包括生長抑素類似物，多巴胺激動劑和生長激素受體阻滯劑。最終治療包括手術切除腫瘤。

腺瘤分泌過量的促腎上腺皮質激素(ACTH)，從而產生繼發性高皮質醇血症，導致臨床綜合征稱為庫欣病。這種診斷必須與庫欣綜合征區分，後者是醫源性或病理性糖皮質激素過量的廣義術語。異位acth產生腫瘤，如小細胞肺癌、支氣管類癌、前腸類癌、甲狀腺髓樣癌、胰腺胰島細胞瘤、嗜鉻細胞瘤和特異性卵巢腫瘤，也可導致庫欣綜合征。

庫欣綜合征也見於促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)高分泌腫瘤患者，如小細胞肺癌、腎母細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、前列腺癌、結腸癌和支氣管類癌。與低水平糖皮質激素過量相關的非腫瘤性疾病也被考慮為這種差異，包括肥胖、酒精中毒、醫源性糖皮質激素攝入、抑鬱和長期暴露於應激刺激。

庫欣病在臨床上與庫欣綜合征難以區分。患者的特征是顯著的向心脂肪沉積(主要在麵部、鎖骨上和背頸脂肪墊)和相關的體重增加。麵部和背頸脂肪墊的特征脂肪分布通常被稱為月亮的臉而且水牛駝峰,分別。也有脂肪優先沉積在腹部，稱為樹幹的肥胖．

這種情況下過量的皮質醇也會影響皮膚的完整性，導致表皮和真皮層的萎縮。膠原蛋白合成受損，腹部脂肪分布增加紫色條紋．高皮質醇血症也損害皮膚毛細血管的完整性，使患者容易容易擦傷．多毛症很常見。庫欣綜合征的生理後果包括糖耐量受損、高血壓和骨質疏鬆症。骨骼表現包括骨盆、足部或肋骨的壓縮性骨折和病理性骨折。

皮質營養腺瘤的診斷必須包括高皮質醇血症的驗證，區分繼發於ACTH依賴和非ACTH依賴的高皮質醇血症，最後，確認垂體是ACTH的來源而不是異位來源。

通過無尿皮質醇水平、地塞米鬆抑製試驗和血清ACTH水平升高的記錄來驗證庫欣病並發高皮質醇症。低劑量地塞米鬆試驗不應有任何皮質醇抑製，但高劑量地塞米鬆試驗應有。這些測試將驗證庫欣病的正確診斷。

如果初步檢查不確定，可進一步進行雙側岩下竇取樣，以確認來源於垂體的促腎上腺皮質激素水平過高。中心-外周ACTH梯度比應超過2;小於1.7的結果與ACTH異位來源一致。手術治療是皮質營養性腺瘤的標準治療方法。切除方法的討論垂體Microadenoma一章。

垂體腺瘤分泌過量的促甲狀腺激素(TSH)是罕見的，占所有垂體腺瘤的不到1%，是功能亢進的垂體腺瘤中最罕見的。該綜合征的臨床表現為甲狀腺功能亢進和繼發於過量TSH刺激的彌漫性甲狀腺腫大，促成甲狀腺腫大的形成。這些腫瘤很少被記錄為分泌GH，除了甲狀腺症狀外，還表現為肢端肥大症特征。

TSH分泌腺瘤的診斷需要血清TSH和甲狀腺激素分析。診斷為陽性時，TSH應升高，甲狀腺激素水平也應升高。

這些患者的治療包括多種方式。手術切除、放射治療和醫療管理可作為其多學科護理的一部分。治療標準是手術切除;另外，也提倡使用生長抑素類似物。這些腫瘤的罕見發病率使得診斷困難。在某些情況下進行甲狀腺切除術。這些腫瘤可表現為侵襲性macroadenomas．

評估的主要焦點圍繞著放射學和內分泌診斷檢查。這些研究可以優化手術入路、圍手術期患者管理和術中麻醉控製。

評估垂體腫塊的成像方式選擇是通過蝶鞍增強高分辨率磁共振成像(3特斯拉)。高分辨率MRI對於術前規劃、確定大於3mm的腺瘤的尺寸(大腺瘤定義為> 10mm)以及確定正常垂體、蛛網膜下池和鞍旁內容物的邊界很重要。薄切CT的獲取為蝶鞍骨形態和蝶竇氣動提供了有價值的信息。

腺瘤相關內分泌疾病的患病率和麻醉管理的意義需要一個完整的術前內分泌評估。例如，庫欣病與冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭、心肌病、高血壓、糖尿病和原發性甲狀腺疾病等共病有關。

為了優化患者的術前狀態，重要的是考慮轉介到內分泌科或心髒病科醫生進行進一步的評估和管理。為了明確診斷疑似內分泌病和功能亢進腺瘤，患者可能需要特定的實驗室檢查(圖2)。內分泌評估還可以提供垂體功能低下的記錄，便於術前和術後激素比較。

一些報道描述了術前垂體功能減退的逆轉，這歸因於手術減壓。因此，在某些情況下，垂體功能減退可能與垂體門靜脈血流中斷有關，而在沒有腺壞死的情況下，這種情況可能有逆轉的機會。關於內分泌診斷檢查的更詳細的描述在上麵提到診斷特定腺瘤亞型切片。

患有甲狀腺功能減退症並在術前接受替代的患者也應接受皮質醇替代，以防止嚴重的腎上腺危機。仔細注意這個細節可以將危及生命的危機的風險降至最低。

表1。綜述了內分泌評價的試驗方法。縮寫:ACTH，促腎上腺皮質激素;GH，生長激素;GHRH，生長激素釋放激素;促甲狀腺激素TSH

垂體腺瘤患者的手術指征取決於腫瘤類型、大小及其功能狀態。手術適應症包括症狀性垂體卒中、交叉腫塊效應、庫欣病、肢端肥大症、繼發性甲狀腺功能亢進、藥物治療失敗或不耐受。

垂體卒中是指先前存在的垂體腺瘤的出血性梗死，如果存在視覺障礙，則需要緊急手術幹預。也可能有有限的囊外蛛網膜下腔出血延伸。中風患者可表現為急性視力改變、眼肌麻痹、急性頭痛、腦膜和/或腎上腺危象。糖皮質激素替代可以預防急性腎上腺功能不全。迅速認識到這種綜合症是至關重要的。視野完好的患者，即使有眼肌麻痹的症狀，也可以保守治療。

識別macroadenoma交叉腫塊效應和雙顳部偏視是手術減壓的明確指征。催乳素瘤是這一規則的一個例外，因為使用多巴胺能激動劑的醫療管理可以有效地縮小腺瘤並緩解症狀性腫塊效應。對藥物治療不耐受或無反應意味著需要手術切除。

必須避免對類似其他手術腫瘤的催乳素瘤進行不必要的手術幹預。

此外，囊性催乳素瘤可能對藥物治療沒有反應，他們需要囊腫減壓。由於藥物治療導致的腫瘤消退可能導致腦脊液漏，導致顱底糜爛的腫瘤患者可以接受手術治療。

經蝶竇手術的禁忌症並不常見，但包括活動性鼻竇感染和異常頸動脈解剖，阻礙了經蝶竇通路。對於庫欣病、肢端肥大症或繼發性甲狀腺功能亢進症等內分泌疾病患者，麻醉管理也可能是手術幹預的禁忌症，或最有可能使手術幹預複雜化。術前醫療管理往往可以使這些患者的手術風險正常化。

我傾向於保守治療無症狀無功能腫瘤患者，對他們的腫瘤進行係列成像和視野檢查。

腦下垂體轉移瘤作為全身性疾病的首次表現是極其罕見的。其獨特的表現包括尿崩症(DI)。

內分泌病變及其後果使麻醉管理複雜化。術前垂體功能低下要求患者接受類固醇替代治療，並在圍手術期指示“應激劑量”。在非病理性腎上腺功能患者，氫化可的鬆劑量是一個合理的治療選擇。

如果發現繼發性甲狀腺功能減退，應術前糾正，以優化患者的應激耐受能力。庫欣病患者術前需要進行全麵的醫學評估，以優化其心肺狀態。肢端肥大症患者需要特殊的氣管插管準備。

仔細研究患者的術前影像學，有助於準確地將垂體腫瘤與鞍部或鞍旁血管異常區分開來。術前未發現的異常動脈解剖可使患者易發生術中動脈損傷。對於複發性或侵襲性腫瘤，顯著改變蝶鞍的正常解剖結構，這種情況尤其重要。

術中使用CT導航來指導沿鞍底骨移除的程度是有益的。次全腫瘤切除最常見的原因是骨暴露不足。

硬腦膜中線靜脈叢出血可在硬腦膜切開時通過燒灼處理。然而，手術野側緣出血更可能來自海綿竇，需要用凝血酶浸泡明膠海綿填塞和溫和填塞。如果出血起源於靜脈竇，即使很小，也要考慮空氣栓塞。抬高患者頭部通常有助於減少海綿竇靜脈出血，但過度抬高頭部會導致空氣栓塞的風險急劇增加。

在一個患有macroadenoma時，固有的功能性腺組織常壓迫鞍後上側。正常腺體組織和腫瘤腺體組織之間的區別可能很困難。牢固的腫瘤組織表麵呈紅橙色，並伴有血管格子。質地和完整性的差異是另一個顯著特征;腫瘤組織易碎，通常可通過抽吸或刮除術切除。

經蝶竇手術的出血性並發症占該手術相關的發病率的一個值得注意的比例。常見出血部位包括硬膜外腔、蛛網膜下腔、腦實質和鞍區，並發繼發顱內延伸。較大的腫瘤也可見鞍外延伸至丘腦。出血的優勢與鞍上內固定或切除術結束時切除腔內持續出血有關。術後出血令人失望的最常見原因是腫瘤次全切除。這尤其可能發生在先前服用阿司匹林的老年患者身上。

操作人員應避免盲目器械傷及Willis支圈。這種手術總是會導致蛛網膜下腔出血和血管痙攣。這種損傷的主要標誌是術後早期視力下降。根治性切除腫瘤和充分止血是至關重要的。即使沒有蛛網膜下腔出血，巨大腫瘤切除後發生血管痙攣的風險也是顯著的，不應被忽視。充分的懷疑是必要的。

海綿內頸動脈損傷是一種罕見但嚴重的並發症。在這種並發症下，在側鞍和海綿狀腔內固定時遇到大量出血，導致頸動脈壁損傷或其動脈分支撕脫。三叉動脈頑固性、頸動脈吻合異常、頸內動脈瘤可導致動脈損傷/大出血，術前應予以確認。

如果在蝶竇手術中發生動脈大出血，立即用棉絮填塞止血是必要的。然而，強力填塞可能會擴大固定頸動脈壁的缺損。海綿內動脈損傷的繼發性並發症包括血管痙攣、假性動脈瘤、頸動脈海綿竇瘺和頸動脈閉塞。因此，術中填塞止血後，應放棄手術，並行動脈造影排除這些繼發並發症。

術後視力喪失是一種罕見的並發症，但卻是毀滅性的。這種並發症的病因可能是手術創傷、交叉脫垂或缺血、鞍上血腫的腫塊效應或為實現術中止血而進行的侵略性填塞。術後視力下降的主要危險因素包括腫瘤較大或複發、啞鈴狀腫瘤形態、術前視力損害、外科醫生經驗不足。

腫瘤的啞鈴狀解剖結構是由橫膈膜施加在腫瘤上的收縮引起的。這種結構使得經蝶竇入路完全切除鞍上段變得困難。操作者可能會被誘惑使用諸如盲吸或刮宮等技術。這些操作應該嚴格避免。應認識到經蝶竇手術的局限性，以確保其安全有效的應用。

其他技術因素也會增加視覺損害的風險。自鎖式窺鏡一旦進入蝶竇，侵入性打開可引起視神經管斷裂和視神經損傷。

閉合的細節取決於膜片中缺陷的存在或大小。有多種材料被用來包裝蝶鞍，包括自體脂肪組織、氧化纖維素或明膠海綿。我用小塊的脂肪組織包裹在手術膠裏。這種複合材料使我能夠更有效地處理脂肪球，並將它們直接或沉積在缺陷部位附近。在沒有明顯泄漏的情況下，我用脂肪輕輕包裹鞍部，用一小片假體重建鞍部地板。

修複過程中的錯誤與填料的遷移、鞍內空間的過度填充以及某些填料(如明膠海綿)的腔內膨脹有關。

在初次入路和閉合手術中，預防延遲性鼻畸形是重要的考慮因素。暴露時應最大限度地保存鼻軟骨。蝶鞍重建後，取出窺鏡，為避免嚴重的鼻中隔畸形或鼻道阻塞，手動將鼻中隔軟骨複位至中線，毗鄰骨鼻棘。

高達8%的接受手術的患者經曆了與手術器械或術後感染繼發的粘液軟骨膜損傷有關的軟骨中隔穿孔。這種並發症可導致結痂、疼痛、口哨聲和瘢痕性鼻道阻塞。為了重建粘膜-鼻中隔界麵，手術結束時應填塞鼻腔。

對於這些患者，建議采取標準的術後預防措施，包括避免擤鼻涕和不必要的下壓。氫化可的鬆在術後使用，並以適應患者內分泌功能狀態的速率逐漸減少。

術後腦脊液(CSF)鼻漏是經蝶竇手術後更常見的並發症，患病率約為3%。可以預測術後腦脊液漏的主要因素有四個:

1. 腫瘤大小(>10 mm)，
2. 既往切除或放射治療，
3. 術前腦脊液漏
4. 術中腦脊液漏。

如前所述，如果外科醫生無意中盲目地解剖粘附的腫瘤或將硬腦膜開得太上，鞍上池的前隱窩往往是腦脊液漏的來源。複發性腫瘤因腦脊液漏而臭名昭著。

無論原始的手術技術和膈膜的保存，隱匿性腦脊液漏都可能發生。我采用了在完成閉合前誘導多次瓦爾薩爾瓦動作的做法。手術封閉的完整性是預防腦脊液鼻漏的重要因素。

如果術後有明顯的腦脊液漏，我會安裝3-4天的腰椎引流管。如果無效，我會進行探查性手術重新包紮蝶鞍可能還有蝶竇。通訊性腦積水是持續性鼻漏的罕見原因，可以通過放置分流器來治療。

鼻竇炎也是經蝶竇手術的潛在並發症，繼發於炎症和副鼻竇引流通路阻塞。這種並發症通常是輕微的和自限性的。可以考慮開一個療程的抗生素和減充血劑治療，以緩解堵塞和促進鼻竇引流。

尿崩症(DI)是經蝶竇手術後比較常見的並發症之一。DI的病因與神經垂體或垂體柄的膨脹或損傷有關。仔細監測液體輸入/輸出、尿滲透壓和血清鈉在術後立即是至關重要的，因為血清鈉可能迅速上升到危險水平(>145mEq/L)。

術中輸液引起的術後早期常規利尿必須與DI區分開。這可以通過水剝奪測試來實現;術後早期與靜脈輸液相關的利尿不會影響血漿滲透壓或鈉。水剝奪試驗包括停止飲水6至8小時並檢查尿滲透壓，在DI的設置下，由於患者缺乏濃縮尿液的能力，尿滲透壓不能超過200mOsm/kg。這將對應於血漿滲透壓的正常反應，如它可以接近320至330 mOsm/kg。

DI的治療取決於患者的功能狀態。一個清醒的、自然口渴機製完整的病人可以通過被指示隻在口渴時喝水來維持血漿滲透壓。重度DI患者或昏迷患者可使用去氨加壓素(DDAVP)。大約60%的患者術後出現短暫性DI，少於3%的患者出現永久性DI。大多數經曆過簡單的蝶竇手術的患者可以在術後使用單劑量的去氨加壓素。

術後垂體功能低下通常是由於非病理性腺垂體組織破壞所致。這種垂體功能減退症在嚴重程度和持續時間上有所不同，有可能是完全和永久性的損害。應該建議計劃懷孕的女性注意這一風險。

成功切除促腎上腺皮質激素分泌microadenoma在術後第2天和第3天的實驗室分析中可以明顯看出。提示完全切除的標準實驗室證據包括血清ACTH水平檢測不到，晨間皮質醇<5mcg/dl。重要的是，如果術後血清皮質醇水平急劇下降，但仍在正常生理範圍內，通常表明切除不完全。

對於這些患者，如果庫欣病的診斷在生物化學上是毫無疑問的，那麼再探查性經蝶竇手術是合理的。進一步治療的其他選擇包括藥物治療和放射治療，以及雙側腎上腺切除術。

患有庫欣病的患者術後應在重症監護病房進行監測，以便能夠迅速診斷和治療急性低皮質醇症綜合征。這種診斷是一個令人滿意的發現，因為它幾乎總是意味著生化治療。

肢端肥大症的緩解定義為術後血清IGF-1水平在正常範圍內，口服糖耐量試驗(OGTT)中GH <1ng/ml。從曆史上看，基礎GH <5ng/ml可能表明手術治愈;然而，這一措施受到了質疑。通過OGTT GH和IGF-1滿足這些緩解標準，基礎GH水平幾乎普遍<5nh/ml;然而，這不是一種互惠關係。因此，緩解檢查應包括OGTT GH和IGF-1測量。

• 減少術後出血風險的步驟包括:1)避免海綿竇進入，2)腫瘤大體全切除，3)確保切除腔內充分止血。
• 腦膜炎可能是術後腦脊液鼻漏的初始症狀。
• 鞍修複過程中的誤差與修複材料的遷移、鞍內空間的過度填充以及某些修複材料的腔內擴張有關。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

有關顱底手術中使用內窺鏡的其他說明，請點擊下圖參閱傑克勒圖集:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.1.1