大約30%的破裂動脈瘤和36%的未破裂動脈瘤起源於大腦中動脈(MCA)區域。它們通常位於MCA分岔處，通常在M1節段平麵上橫向突出。

MCA分岔動脈瘤約占所有巨型動脈瘤的35%。由於它們的位置、側突和穹窿與顳葉的附著，近50%破裂的MCA動脈瘤表現為腦實質內血腫，其中80%發生在顳葉。

任何在Sylvian裂附近有自發性血腫的患者，伴或不伴蛛網膜下腔出血，都應該進行血管成像以排除潛在的血管異常。完全的血管成像是必要的;大約40%的MCA動脈瘤患者有多發動脈瘤，而在其他部位動脈瘤的患者中這一比例約為20%。此外，13%的MCA動脈瘤患者可以看到鏡像動脈瘤。

雖然MCA動脈瘤最常出現在MCA分叉處，但也可能在近端M1段或遠端M3或M4段發現動脈瘤。每個部位都需要考慮不同的手術和管理問題;然而，MCA動脈瘤的解剖和形態特征使其適合於顯微手術夾結紮作為大多數患者的首選治療方法。

根據國際未破裂顱內動脈瘤研究(ISUIA)的數據，MCA動脈瘤在小的時候破裂率相對較低，小於7毫米的動脈瘤5年破裂率為0 - 1.5%，小於7 - 12毫米的動脈瘤5年破裂率為2.6%。對於大於12mm的動脈瘤，5年內出血的風險躍升至14.5%，而對於巨大動脈瘤(≥25mm)， 5年內出血的風險更是高達驚人的40%。

無論動脈瘤的大小如何，如果動脈瘤的形態不規則，最近出現生長或變化，或有腔內血栓，就應該進行治療。MCA動脈瘤可以長得很大，腔內血栓引起的短暫性缺血發作是治療的緊急指征。

由於MCA動脈瘤的遠端位置及其寬頸形態，對於大多數患者來說，手術切除比血管內治療更成功，風險更低。顳葉血腫可能需要手術減壓是顯微手術的另一個適應症。血管內治療對於遠端梭狀動脈瘤可能更為有效。

顳前動脈動脈瘤幾乎都有一個寬的頸部，血管內治療會使小口徑的顳前動脈在栓塞過程中處於危險中。因此，血管內治療對這種動脈瘤亞型的作用可能很小。

需要仔細分析術前研究，包括M1的長度和形態以及動脈瘤穹窿的方向。應該注意到MCA三分岔的存在。

應該確定動脈瘤沿血管樹的確切位置，並構建引導外科醫生到頸部的M2分支的大腦地圖。我特別注意識別顳幹的位置因為這條血管隱藏在囊下，在手術盲點內。頸部或穹窿處有鈣質斑塊提示可能需要進行血運重建。

MCA從頸內動脈(ICA)出來後，沿著它的路徑分為四個節段。MCA分支與腦島、慢狀核和內囊一起分布在大腦外側半球的大部分區域。

四個MCA節段以它們以階梯式的角度運動的解剖結構命名:M1蝶骨，M2島骨，M3蓋骨，M4皮質骨。幾乎所有的MCA動脈瘤都在M1分岔或三岔處發現。

M1從頸動脈分叉處的Sylvian池開始，在Sylvian裂的近端水平移動，然後在上轉一個急轉彎，繞過limen島腦進入島腦池。此時，M1分支進入M2分支，M2分支的路線優於腦島。接下來，它們做一個橫向轉彎，穿過Sylvian裂的外皮部分，即M3分支，然後在皮質上方做最後的90度轉彎，即M4分支。

M1有幾個重要的分支:側紋狀動脈和顳前動脈(ATA)。它們通常起源於M1節的相反兩側，在上麵的莢狀紋狀體和在下麵的ATA。莢狀紋狀動脈經前穿物質進入大腦，供應未命名質、殼核、蒼白球、尾狀體頭、內囊、輻射冠和前連合的中央部分。它們的閉塞與顯著的發病率相關。

ATA沿顳葉在Sylvian裂內上升，並始終在m1中段的前麵或下麵發現。的ATA有時會覆蓋在動脈瘤上，如果沒有完成足夠的M1遠端剝離，可能會被誤認為是早期顳區M2幹．極其罕見的M1變型包括一個重複的MCA，它是起源於ICA的第二個M1，和一個副MCA，它是起源於大腦前動脈的第二個M1，看起來像皮層分支的Huebner複發動脈。

如上所述，M1的長度和弓形具有重要的外科意義。較短的M1椎體在Sylvian裂中較深，分叉遠端更有可能出現豆狀紋狀支，而較長的M1椎體在較淺的手術視野中;大部分莢狀紋狀動脈遠離分叉。M1向上(凸)或前弓常導致分叉動脈瘤嵌於顳葉，而向下(凹)或後弓則使動脈瘤向上進入額葉。

在島周溝變成m3之前，m2會形成8到12個分支。這些m2的位置根據M1的長度變化很大。通常在M1分叉後不久有一個主要的M2主幹分叉，從而形成一個三分叉外觀。如果試圖沿著裂隙進行遠端至近端分離，這種配置也可能使操作者混淆分叉的確切位置。

M3血管繼續在Sylvian overcula的額麵或顳麵，通常不交叉。雖然它們可能屬於一側，但也可能粘附在另一側的包蓋上。盡管如此，它們可以通過顯微外科手術動員起來。在Sylvian裂剝離術中，他們的非創傷性活動是一項重要的操作。M4節段位於腦半球的外側表麵，從Sylvian裂出現。

Sylvian裂的靜脈解剖是相當多變的。淺表Sylvian靜脈是MCA動脈瘤裂隙解剖中遇到的最重要的靜脈。它起源於Sylvian裂的後部，有一個或多個支流，最終流入蝶頂竇，在某些情況下，直接流入海綿竇。通常有多個淺表Sylvian靜脈，由於它們之間不包含支流，而是從鄰近的腦蓋接收支流，所以應該在它們之間進行解剖。

淺Sylvian靜脈幾乎總是在Sylvian裂的顳側。因此，我從靜脈額葉一側的Sylvian淺裂開始這樣我就可以把靜脈移到顳側。

穿過額葉和顳葉之間的小靜脈分支可能凝固並急劇分裂，以便進入更深的Sylvian裂池。然而，Sylvian淺靜脈的主幹應該保持完整，以避免靜脈梗死。如果需要，前顳極的小靜脈也可以切除。

一個逐層解剖是暴露MCA動脈瘤的理想方法。

簡單地說，將患者置於仰臥位，患者頸部輕微伸展，頭部向動脈瘤側側旋轉約30度，以使Sylvian裂垂直於地板。通常不需要對眶頂進行明顯的額下解剖和鑽孔，但需要切除蝶翼的外側。如果預期有可能需要搭橋術，在最初的剝離過程中保存顳淺動脈是很重要的。

翼點開顱術治療MCA動脈瘤比前交通動脈瘤更遠地沿著Sylvian裂延伸。這一因素尤其適用於長M1段的後突出動脈瘤。

通過測量ICA分叉沿M1到動脈瘤的距離，以及動脈瘤到顴弓的垂直距離，我對所需開顱手術的大小和Sylvian裂剝離的必要程度有了一定的認識。盡管通過垂直線性切口的較小的開顱術通常足以治療中小型未破裂動脈瘤，但近端控製的主要目標和全範圍夾角的可用性仍應得到尊重。

MCA動脈瘤比通常預期的沿著裂隙更靠後。外科新手最常犯的錯誤是解剖的位置過於前方或過於深入裂隙，忽略了動脈瘤的確切位置。動脈瘤通常位於裂島前緣後方1.5-2.0 cm，距顳上回和顳中回深度2.0 cm。

請參閱有關的章節Sylvian裂裂技術討論裂隙剝離的初始步驟。對於MCA動脈瘤，裂隙的剝離開始於蝶翼後約3cm處。這些步驟總結如下。

在蛛網膜下腔出血的患者中，許多同事傾向於從頸動脈池水平的近端開始解剖，以便通過沿ICA至MCA分叉的順行解剖，排出腦脊液以放鬆發炎的大腦，並獲得近端控製。我相信通過對裂隙的戰略性剝離，可以在裂隙剝離的初始階段避免動脈瘤的發生，同時確保近端控製。

裂隙內頑固而厚凝塊的存在(特別是如果存在了幾天才整理好)可能會帶來技術上的挑戰。如果在遠端至近端夾層中沒有係統地進行M2夾層，且對M2相對於頸部的病理解剖不了解，很容易在裂隙中徘徊，無意中落在動脈瘤囊上。在遠端至近端裂分離過程中，主要的M2分支的早期分叉不應與M1分支混淆。

裂隙內的蛛網膜下腔出血導致明顯的包蓋和鬆壁粘連，需要耐心和應用顯微外科技術進行非創傷性裂隙剝離。然而，盡管采取了這些措施，偶爾的下裂進入易碎的包蓋並不罕見，但應盡量減少。用注射器和血管導管向裂隙內注射生理鹽水可有助於Sylvian貯池的擴張。

在破裂的病例中，如果大腦緊張，可以在Paine點放置腦室造口導管。這個點被定義為一個等腰三角形的頂點，它的底部沿著Sylvian裂縫長3.5厘米，它的兩個等邊各長2.5厘米。我通常不使用這種方法，而是在Kocher 's點創建一個額外的毛刺孔來安裝心室導管。

在M1暴露後，認為近端血管控製已充分，夾層沿M1的前、下側向遠端推進，到達MCA分岔處的動脈瘤頸。後向動脈瘤允許M1沿其前極暴露，前向動脈瘤允許M1沿其後極暴露。後者由於動脈瘤囊的梗阻性搏動而具有挑戰性。為了創建足夠的空間在M1上放置臨時剪輯，可能需要對M2中繼進行一些調動。盡管如此，在動脈瘤剝離之前，近端控製是必須的。

接下來，通過近端到遠端解剖暴露頸部和顳葉和額葉幹的起源。顳M2被埋在顳蓋下，遠離外科醫生的工作空間和手術盲區，根據動脈瘤的方向和投影，它的起源可能隱藏在動脈瘤穹窿下。暫時的M1閉塞有助於動脈瘤的活動，並使顳幹遠離頸部，以確保夾子刀片有足夠的通道通過。

外科醫生不應忽視MCA三分叉的可能性;刀片不應該破壞第三個M2分支。在最初的試探性夾放置和圓頂的額外活動能夠環繞頸部之前，第三個分割可能不明顯。

額葉M2更容易被解剖，應該被動員，為外科醫生的定位提供額外的線索，並將血管造影數據轉化為術中發現。解剖沿著額葉M2近端向頸部延伸到顳葉M2近端。應特別注意鑒別和保存分叉後的莢狀紋狀動脈。在沒有暫時阻斷M1的情況下對囊進行激進的強行操作容易導致過早破裂。

在整個解剖過程中，我避免使用固定牽開刀片，因為刀片經常阻礙我的工作角度，導致皮質損傷。在對固定夾進行最後精細調整時，我可能會使用固定牽開器的刀片作為“第三隻手”，同時我也會使用抽吸裝置來操作頸部和穹隆。在早期的解剖過程中，我避免對動脈瘤葉(通常是顳葉)進行任何明顯的收縮，以防止意外破裂。

隨著M1和m2的暴露，下一步的剝離包括暴露動脈瘤頸的近端和遠端。在困難和危險的夾層操作中，臨時夾閉對軟化動脈瘤囊非常有益，特別有助於隔離附著在穹隆上的分支和穿通動脈。

臨時夾最好放置在離莢狀紋狀血管遠端的位置，且不應幹擾夾的構造。大動脈瘤和巨大動脈瘤可能需要動脈瘤夾閉術來放氣和/或取栓囊。一旦M1臨時夾閉完成，動脈瘤頸部必須完全切除，無任何粘連。在中小型動脈瘤的情況下，圓頂可以從周圍的薄壁剝離，暴露整個頸部。

我傾向於在M1近端暫時性閉塞下進行解剖，間隔5分鍾，中間穿插2分鍾再灌注期。M1中的鈣化斑塊幹擾了暫時性的切割，可能在術前被發現。在這些情況下，可以考慮暫時結紮內頸動脈，如果該血管的部分不受斑塊影響。在老年患者和動脈粥樣硬化嚴重的患者中，側支支持不足，應避免或非常謹慎地使用臨時剪枝。

外科醫生必須對剝離保持警惕，保持耐心，在莢狀紋狀血管、顳前動脈和兩個m2完全遊離並徹底了解局部解剖情況之前，不要進行過早的永久夾部署。其中一個M2很容易被忽視，尤其是顳葉M2，它通常隱藏在動脈瘤後麵顳葉蓋下。

最簡單的修剪策略，使用直的或彎曲的修剪，通常是最好的。在完全剝離頸部、近端和遠端血管並完成穹窿手術後，應在暫時性近端循環“低流量”情況下進行夾閉。我在切割前使用微多普勒血流探頭來測量基線血流，用於切割後的比較。

頸部通常應該沿著M2分支的平麵和垂直於M1分支的平麵進行重建。如果圓頂已經很好地動員，它可以很容易地操縱成一個直夾。

單個閉塞夾的刀片長度應約為動脈瘤基部寬度的1.5倍。我有時會在最後的夾夾應用過程中使用固定牽開器刀片，以便使用抽吸裝置將動脈瘤操縱到夾夾刀片中，完成理想的夾夾結構。通常，其中的一個刀片最初插入頸部的隱藏部分;在使用發夾之前，頸部的這部分應該徹底準備好。

在近端控製有效之前，過早的動脈瘤破裂不應迫使操作者不加選擇地夾住動脈瘤，並可能夾住其中一條分支動脈。首先應該通過一個大口徑的抽吸裝置來定位和壓縮出血部位，使用一個小的棉樣肉餅。低血壓很少有幫助，並增加缺血的風險。如果發生無法控製的大出血，靜脈注射腺苷會引起短暫的心髒驟停(30-45秒)，並允許解剖和檢查破裂點。

接下來，M1細胞被高效而不急躁地解剖。我容忍一些逆行性出血，以避免動脈瘤閉塞導致遠端缺血。動脈瘤頸部夾層也進行有效的安置試探性或先導夾。如果發現頸部有小裂口，在頸部和夾子之間用一小塊棉布將頸部的缺損密封起來，同時保持母血管的通暢。請參閱有關的章節術中破裂的處理技術上的細微差別。

影響MCA動脈瘤形態的變化有很多，下麵討論一些變化。

對於大動脈瘤或鈣化動脈瘤患者，我們描述了各種夾子結構，以充分閉合動脈瘤頸部，同時保留M2分支和相關的穿孔血管。開孔夾可用於保存不能與動脈瘤穹窿安全分離的附著穿孔血管。

如果頸部有動脈粥樣硬化和鈣化，動脈瘤內的鈣可能會阻止夾完全塌陷頸部，可能需要枕夾(在主夾上)、疊夾或有孔夾(遠端閉合壓力更高)。如果頸近端存在鈣斑塊，其塌陷也會阻塞母血管或子血管。在這種情況下，圍繞著鈣的一個有孔的夾子閉合遠端頸部，而在第一個夾子上方的一個直夾子收縮近端頸部。討論了這種串聯結構和其他替代方案固定夾應用程序一章。

對於大的寬頸動脈瘤，可以使用兩個直的或微彎曲的夾子來閉合頸部，每個M2平行一個夾子，但必須小心確保夾子的位置完美或輕微重疊，以確保囊完全閉塞。

對於大動脈瘤和巨型動脈瘤，如果暫時的夾閉不能充分軟化動脈瘤，且不能進行遠端控製，可以用連接到吸入管的小尺寸血管導管刺穿穹隆進行吸入減壓。

與分叉動脈瘤不同，MCA動脈瘤需要特殊的位置考慮。如果M1動脈瘤與莢狀紋狀分支相聯係，通常突出於上方。穹窿可埋於前穿孔物質內;剝離需要隔離和保護周圍的莢狀紋狀血管。

一個小的直夾通常足以閉塞M1型動脈瘤，但外科醫生必須非常小心，以保留常從動脈瘤頸部出現的相關穿孔血管。即使是M1暫時性的裁剪和拉伸/變形這些細小的重要動脈也可能導致它們的剝離和閉塞。

與顳前動脈相關的下指向和前指向動脈瘤更容易暴露，但它們的基底非常寬，通常需要在M1臨時夾閉下對穹窿進行雙極動脈瘤縫合。該術式暴露頸部以完全夾除無頸部殘餘的動脈瘤。一個小的彎曲夾是可取的。

大多數遠端MCA動脈瘤(M3和M4)是黴菌性或外傷性的。它們通常是解剖性和易碎性的，需要捕獲和切除，根據其位置和側支支持的程度，是否需要血管重建。如果感染了，他們可以用抗生素進行初步治療，因為這些動脈瘤可能不需要手術就能愈合。

對於巨大動脈瘤，可能需要在動脈瘤內切除血栓，並用串聯夾閉裝置進行動脈瘤修補。詳情請參閱巨大的大腦中動脈動脈瘤章節了解更多細節。

動脈瘤夾紮結紮會導致腦實質內血腫，需要不同的策略。詳情請參閱伴血腫的MCA動脈瘤章節了解更多細節。

• 基於術前血管成像，詳細了解椎間裂的解剖結構和患者的MCA血管結構對夾結紮的成功至關重要。
• M2支源的無意損傷是顯微手術中最常見的致病原因。

貢獻者:Hirad Hedayat，醫學博士和Stacey Quintero Wolfe，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.15.1